Запаморочення - оцінка неврологічних симптомів - діагностика нервових хвороб

Відео: Болі в області серця: причини, симптоми. Чому болить серце?

Відео: Що робити при гіпоглікемії. Симптоми. причини

Запаморочення - симптом, з приводу якого найбільш часто вдаються до консультації невропатолога. Сімейний лікар може уникнути цієї консультації, якщо проведе з хворим трохи більше часу. Причини запаморочення представлені в табл. 2.1. Читачеві буде корисно частіше звертатися до даної таблиці при подальшому обговоренні.
анамнез. Спочатку слід визначити, чи є скарги на запаморочення відображенням істинного запаморочення або просто предобморочного стану, атаксії або порушення зору. При істинному запамороченні хворий зазвичай відчуває, що обертається він сам (суб`єктивне запаморочення) або ж обертаються довкола (об`єктивне запаморочення).
Таблиця 2.1.
причини запаморочення
Група А. Запаморочення при відсутності вогнищевих неврологічних симптомів
Доброякісне позиційне запаморочення
гострий лабіринтит
вестибулярний нейронів
мігрень
гіпертензія
Посталкогольний інтоксикація Психомоторна епілепсія Постконтузіонний синдром
Група Б. Запаморочення в присутності тільки симптомів ураження слухового нерва
хвороба Меньєра
Хронічний середній отит в поєднанні з петрозіта і мастоидитом
Невринома слухового нерва
холестеатома
Лікарська інтоксикація (наприклад, гентаміцином)
Група В. Запаморочення з вогнищевими ознаками ураження ЦНС
Розсіяний склероз
Вертебрально-базилярна недостатність або тромбоз Аневризма хребетної артерії Невринома слухового нерва
Інші об`ємні процеси в області задньої черепної ямки платібазія
Нейроваскулярного сифіліс Шийний спондильоз сірінгобульбія
Запаморочення може описуватися також як відчуття відхилення тіла в сторону (латеропульсія) або як галюцинація падіння в просторі. При істинному запамороченні це відчуття зберігається і в положенні лежачи, тоді як переднепритомний стан в цьому випадку майже завжди проходить. У ситуації, коли хворий не може чітко визначити своє відчуття, вирішення питання про те, справжнє чи це запаморочення, слід відкласти до результатів неврологічного обстеження і проведення калорических проб. Калоріческіе проби з дивовижною точністю дозволяють відтворити цей симптом.
Під час предобморочного стану хворої дійсно відчуває, що він близький до непритомності. Іноді він описує це як відчуття запаморочення або дереалізації. Однак незалежно від того, що розповідає хворий, він зазвичай буде заперечувати відчуття руху в будь-якому напрямку, крім як вниз. Диференціальний діагноз предобморочного стану такою ж, як і у непритомності (див. Розділи «Предобморочное стан» і «Обморок»),

Подальший аналіз анамнестичних даних проводиться з урахуванням наступних клінічних характеристик.

Відео: Розсіяний склероз: перші ознаки і симптоми

1. Початкові прояви нападу
2. тяжкість перебігу
3. тривалість
4. вік
5. Умови, що впливають на посилення або зменшення запаморочення
6. супутні симптоми
7. Початкові прояви нападу. Раптовий розвиток нападу запаморочення спостерігається при хворобі Меньєра, вестибулярний нейронні, вертебрально-базилярної недостатності і мігрені. При інтоксикації лікарськими препаратами і невриномах слухового нерва напад запаморочення розвивається поступово. Доброякісне позиційне запаморочення може виникнути раптово в результаті зміни положення голови.
8. Тяжкість перебігу. Запаморочення при хворобі Меньєра і вестибулярному нейронні відрізняється важким перебігом. Доброякісне позиційне запаморочення і запаморочення при розсіяному склерозі, невриномах слухового нерва і судинної недостатності зазвичай протікає легко. При хворобі Меньєра у хворих нерідко спостерігаються падіння.
9. Тривалість. Напади доброякісного позиційного запаморочення тривають від кількох секунд до кількох хвилин. При хворобі Меньєра запаморочення може тривати від кількох годин до кількох днів. При вестибулярному нейронні і розсіяному склерозі напади можуть тривати кілька днів. Запаморочення при невриномах слухового нерва безперервне і може спостерігатися місяцями.
10. Вік. Запаморочення у осіб молодого віку здебільшого є наслідком вестибулярного нейроніта або розсіяного склерозу. Доброякісне позиційне запаморочення частіше зустрічається у осіб середнього віку. Хвороба Меньєра і вертебрально-базилярна недостатність зазвичай спостерігаються у хворих старше 50 років.
11. Умови, що впливають на посилення та зменшення запаморочення. Доброякісне позиційне запаморочення посилюється при русі голови, як правило, в якомусь одному напрямку. При хворобі Меньєра і вестибулярному нейронні запаморочення посилюється під час будь-якого руху і лише частково зменшується в положенні лежачи і в стані абсолютного спокою.
12. Супутні симптоми. Виявлення симптомів, які супроводжують запаморочення, - найбільш важлива частина процесу збору анамнезу. Так, головний біль наводить на думку про пухлини або мігрені. Шум у вухах і зниження слуху більш характерні для хвороби Меньєра або невриноми слухового нерва. Висаджена нудота, блювота і рясне потовиділення, що супроводжують напад, прямо вказують на хворобу Меньєра, гострий лабіринтит або вестибулярний нейронів. Симптоми ураження черепних нервів або провідних шляхів можуть бути ознакою розсіяного склерозу, гліоми стовбура мозку і вертебральнобазілярной недостатності. Відчуття закладеності зовнішнього слухового проходу -й у симптом хвороби Меньєра. Виділення з вуха - ознака мастоідіта або холестеатоми.

неврологічне обстеження. У більшості хворих, що страждають запамороченням, неврологічне обстеження, особливо в межпріступномперіоді, що не виявляє патологічних змін. Дійсно, це вірно по відношенню до хворих групи А в табл. 2.1. Однак, якщо цих хворих спостерігати під час нападу, зазвичай виявляється ністагм при погляді в сторону. Якщо при неврологічному обстеженні не виявлено ніяких змін, лікар може полегшено зітхнути, так як запаморочення в цьому випадку навряд чи обумовлено невриноми слухового нерва або іншої серйозної причиною. Однак до подібного висновку можна прийти лише після ретельного дослідження слуху хворого (включаючи проби Вебера і Рінне), перевірки рогівкового рефлексу, дослідження вертикального і горизонтального ністагму, проведення указательной проби Барані, проби Ромберга та виключення атактична ходи.
Якщо при неврологічному обстеженні виявляється тільки зниження слуху, лікар має право запідозрити хворобу Меньєра та інші патологічні стани (див. Табл. 2.1, група Б). Симптоми ураження інших черепних нервів або провідних шляхів наводять на думку про розсіяному склерозі, судинному захворюванні або інших патологічних станах (див. Табл. 2.1, група В).
діагностичні дослідження. Читачеві слід знову звернутися до табл. 2.1. Більшості хворих в групі А необхідно виконати тільки аудіограму та калорическую пробу. Для проведення калоріческой проби слід просто відхилити голову хворого на 30 ° вгору від горизонтальної лінії і налити струмінь холодної води в зовнішній слуховий прохід. Потім визначити час настання і тривалості ністагма- результати проби порівняти з такими для іншого вуха. Якщо ністагм відсутній, ймовірно, має місце ураження лабіринту або деструкція переддверної частини слухового (переддверно-улітковий) нерва. Подібні зміни можуть спостерігатися при невриномі слухового нерва, важкої тривалої хвороби Меньєра або при лікарської інтоксикації (наприклад, гентаміцином). Якщо ністагм з`являється різко і спостерігається довго (понад 2 хв), це схоже на хворобу Меньєра або гострий лабіринтит. Коли вищеописані грубі проби викликають сумнів, доцільно провести електроністагмографію.
Хворим з групи А також корисно виконати пробу Холпайка. Для цього, тримаючи голову хворого руками, потрібно повернути її вправо, а потім різко нахилити хворого вниз, щоб голова торкнулася краю ліжка або столу, за яким проводиться дослідження- обстежити, чи є горизонтальний ністагм при погляді вправо. Після цього також різко повернути хворого (і його голову) у вертикальне положення. Знову ретельно перевірити наявність горизонтального ністагму при погляді вправо. Ці ж рухи, але голову хворого повертають вліво, повторюють для визначення ністагму при погляді вліво. Якщо ністагм незмінно виявляється в якомусь одному з положень, це підтверджує діагноз доброякісного позиційного запаморочення Барані. Якщо ж ністагм спостерігається у всіх положеннях, це вказує на ураження ЦНС.
Хворих з групи Б слід направляти до отоларинголога або невропатолога. На додаток до аудіограмі і калоріческой пробам ці фахівці можуть призначити рентгенограму черепа і спеціальні знімки слухового проходу та соскоподібного відростка, а також КТ. Коли є явні підозри на невриному слухового нерва, єдиним методом встановлення діагнозу може бути миелография задньої черепної ямки. Дослідження спинномозкової рідини може виявити підвищення вмісту білка і тим самим сигналізувати про невриномі слухового нерва. Люмбальную пункцію не слід робити хворим, у яких є застійні диски зорових нервів.
Хворі з групи В мають спрямовуватися на обстеження до невропатолога. Ймовірно, їм будуть призначені КТ, рентгенографія шийного відділу хребта (для виявлення шийного спондильозу), артеріографія (якщо є підозра на вертебрально-базилярній недостатність) і люмбальна пункція (якщо клінічна картина захворювання схожа з такою при розсіяному склерозі або сифілісі).
Читачеві слід звернутися до Додатку Г, щоб дізнатися, які ще проби застосовуються для діагностики запаморочення.
Таким чином, хворі з істинним запамороченням повинні обстежитися так само, як і хворі з непритомністю. У хворих з істинним запамороченням при відсутності інших неврологічних симптомів навряд чи є серйозне захворювання, і в більшості випадків їх ведення можна довірити сімейного лікаря. Хворі із запамороченням, шумом у вухах або зниженням слуху, у яких не виявлено патологічні зміни при неврологічному обстеженні, повинні спрямовуватися на обстеження до отоларинголога. Нарешті, хворі з запамороченням і симптомами ураження інших відділів нервової системи, виявленими при неврологічному обстеженні, повинні бути спрямовані до невропатолога або нейрохірурга.

Відео: Запаморочення. частина 3