Лікування подагри - подагра

Зі створенням високоефективних лікарських засобів інші методи терапії подагри відійшли на «другий план». Дійсно, навіть дуже сувора, малопуриновой дієта здатна зменшити урикемію не більше ніж на 0,06 ммоль / л, а добову урикозурией - не більше ніж на 200-400 мг, що явно недостатньо у більшості хворих. Однак, у деяких хворих на подагру (при відносно невисокій гіперурикемії і нечасто рецидивирующем артриті) обмеження в дієті, зниження підвищеної маси тіла, відмова від вживання пива і міцних алкогольних напоївв можуть принести відчутний лікувальний ефект і повинні бути випробувані перед призначенням лікарських засобів.
дієтичні рекомендації полягають в обмеженні продуктів, що містять велику колічестово пуринів (м`ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави і чаю і ін.). Розрізняють дієту № 6 з нормальною і № 6 е - зі зниженою енергетичною цінністю для осіб, які страждають на подагру в поєднанні з ожирінням. Кількість білків скорочується до 1 г / кг, жирів - до 1 г / кг і менше, потреба в калоріях задовольняється в основному за рахунок вуглеводів. Важливе значення (незалежно від того, застосовуються антиподагрических кошти чи ні) має також контроль за підтриманням нормальної маси тіла і артеріальним тиском (в лікуванні артеріальної гіпертензії не повинні по можливості використовуватися «петльові» сечогінні засоби), вмістом глюкози і ліпідів крові, а також припинення вживання алкогольних напоїв. Корисно деяке збільшення обсягу рідини, що випивається (до 2-3 л в день, рідина приймати у вигляді журавлинного морсу, соків, лужних мінеральних вод), регулярне відвідування лазні або сауни (сприяє позанирковим виведенню сечової кислоти).
Серйозне значення має надаватися утворення пацієнта, метою якого є розуміння ним ролі різних факторів, позитивно і негативно впливають на його захворювання.
Тактика лікування залежить від конкретної ситуації. Перед вибором терапії кожен хворий на подагру повинен бути відповідним чином обстежений. Повинні бути проаналізовані величина і стійкість гіперурикемії і добової урикозурії, функція нирок і стан сечовивідних шляхів, визначена стадія захворювання і супутні хвороби.

1. Не можна починати лікування цими препаратами в період гострого нападу, лікування проводиться тільки в межпріступномперіоді.
2. Слід приймати препарати тривалий час (роками). Можна робити невеликі паузи (по 2-4 тижні) в період нормалізації рівня сечової кислоти в крові.
3. Необхідно враховувати тип порушення пуринового обміну (метаболічний, нирковий, змішаний). Якщо тип не встановлено, слід застосовувати урікоінгібітори, але не урикозурические кошти.
4. Слід підтримувати добовий діурез близько 2 л (споживання 2.5 л рідини на добу), призначати засоби, що підвищують рН сечі (Натрію гідрокарбонат, Урал, магурлит, солуран).
5. Доцільно в перші дні лікування проводити профілактику суглобових кризів колхицином (1 мг на добу) або індометаЦіном (75 мг на добу).

Купірування гострого подагричного артриту

загальні заходи
При гострому нападі подагри хворому необхідно надати повний спокій, особливо хворої кінцівки. Слід надати високе становище хворій нозі, підкласти під неї подушечку в разі вираженої запальної реакції до хворого суглоба докласти міхур з льодом, снігом, а після стихання болю - зігріваючий компрес. Рекомендується також багато пити (2-2.5 л рідини в день - лужні розчини, розведений лимонний сік, киселі, компоти, молоко).

Для медикаментозного купірування нападу подагри застосовується колхіцин або НПЗЗ.
Вважається, що колхіцин здатний усунути симптоми гострого подагричного артриту приблизно у 80% хворих в межах 48 годин після початку терапії. У разі застосування препарату в перші кілька годин після початку артриту ефективність збільшується до 90%. Перш ніж в перший раз застосувати колхицин, необхідно мати інформацію про супутні захворювання, про функції нирок, а також розташовувати настоянкою опію, вісмутом або лоперамідом (імодіум). Колхицин призначають зазвичай всередину, в початковій дозі 0,5 мг (відповідно до рекомендацій інших авторів - 1 мг). Потім кожну годину призначають додатково по 0,5 мг препарату (або по 1 мг кожні 2 год) до повного усунення артриту або до появи проносу (блювоти), але не нижче 6-8 мг на добу. Доза препарату повинна бути зменшена при зниженні кліренсу креатиніну нижче 50-60 мл / хв. У більшості хворих ефект відзначається вже від 0,5 мг колхіцину і стає виразним до 12 год лікування. Більше однієї доби колхицин для лікування гострого нападу подагри, як правило, не застосовують. Можливо спільне застосування при гострому подагричний артрит колхіцину в невеликих дозах (0,5 мг 2 рази на день) і НПЗЗ.
У ряді випадків колхицин застосовують внутрішньовенно, як правило, при неможливості призначати його всередину (виникнення діареї, стан після хірургічних операцій і ін.) Абсолютними протипоказаннями до внутрішньовенного введення колхіцину вважаються одночасне наявність порушень функції нирок і печінки, зниження кліренсу креатиніну менше 10 мл / хв , позапечінкові холестаз. Небажано застосування препарату у пацієнтів, тільки що отримали колхицин всередину, при раніше відзначалися ознаки пригнічення функції кісткового мозку і під час важких супутніх інфекцій. З великою обережністю застосовують цей шлях введення препарату у хворих похилого віку (завжди в менших дозах) і в разі порушень функції нирок або печінки. Спочатку вводять 1 мг препарату (повільно, протягом 10-20 хв, розчинивши в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або в 5% декстрози). Якщо не досягається повного ефекту, додатково вводять по 1 мг колхіцину через кожні 6 ч. Разова доза колхіцину для внутрішньовенного введення не повинна бути більше 3 мг, а добова - більше 4 мг. Після внутрішньовенного введення повної добової дози колхіцину пацієнт не повинен отримувати препарат (в тому числі і всередину) протягом 7 днів.
Серед НПЗЗ перевага надається препаратам з швидким початком дії і найбільш активним в противовоспалительном щодо: индометацину, диклофенак-натрію і фенілбутазону (бутадиону), але не ацетилсаліцилової кислоти. Індометацин та диклофенак-натрій на перший прийом призначають всередину в дозі 50-100 мг (диклофенак-натрій може бути введений внутрішньом`язово в дозі 75 мг). Потім при необхідності через кожні 2-3 год прийом одного з перших двох препаратів повторюють в дозі по 25-50 мг. У першу добу доза індометацину або діклофенакнатрія може досягати 200 мг і навіть 400 мг.
Гострий напад подагри можна купірувати, вводячи в запалений суглоб ГКС (попередньо евакуював синовіальнурідину), а також призначаючи ці препарати всередину (преднізолон 20- 40 мг протягом 3-4 днів) або внутрішньом`язово. До такого методу лікування доводиться вдаватися, якщо колхіцин або НПЗЗ неефективний або погано переноситься.

Лікування часто рецидивуючого подагричного артриту

Антиподагрических кошти діляться на три групи:
1. Урікодепрессівние кошти (Зменшують синтез сечової кислоти шляхом інгібування ферменту ксантиноксидази).
2. Урикозурические кошти (Підвищують екскрецію сечової кислоти шляхом зменшення реабсорбції уратів і збільшення секреції їх в нирках).
3. Засоби змішаної дії (Поєднують урікодепрессівний і урикозуричний ефекти).
Хворим з гіпоекскреторной подагрою слід призначати урикозурические препарати, а при гіпепродукціонной подагрі - інгібітори синтезу пуринів.

Відео: Лікування подагри в домашніх умовах

Урікодепрессівние кошти

алопуринол (Мілуріт) - пригнічує фермент ксантиноксидазу, в результаті чого порушується перетворення гіпоксантину в ксантин і далі в сечову кислоту, вміст її в крові знижується, одночасно знижується урикозурия, тому немає ризику утворення уратних каменів у сечових шляхах. Препарат можна застосовувати і при наявності ниркової патології (але без вираженої ниркової недостатності).
показання до призначення алопуринолу:

1. первинна або вторинна подагра, пов`язана із захворюваннями крові або їх лікуванням;
2. лікування первинної або вторинної гіперурикемічну нефропатії з ознаками подагри або без них;
3. лікування хворих з рецидивуючими уратних каменями в нирках;
4. профілактика уратних відкладень, уролітіазу або гіперурикемічну нефропатії у хворих на лейкемію, лімфому і злоякісними новоутвореннями, які отримують хіміотерапевтіческяе засоби, що сприяють виникненню гіперурикемії;

•подагра з хронічною артропатией і великими вузлами, при якій зменшення вузлів супроводжується стихання болів і поліпшенням рухів в суглобах.
Алопуринол випускається в таблетках по 0.1 і 0.3 м
Методика лікування алопуринолом: добова доза алопуринолу залежить від тяжкості подагри і рівня сечової кислоти в крові.
Початкова доза препарату становить 100 мг на добу, потім щодня добову дозу збільшують на 100 мг і доводять до 200-300 мг при легких формах захворювання та до 400-800 мг при формах середньої тяжкості і тяжких.
Рівень сечової кислоти в крові починає знижуватися на 2-3-й день і досягає нормальних цифр на 7-10-й день. Але міру зниження урикемії знижується дозування алопуринолу, стійка і повна нормалізація урикемии зазвичай настає через 4-6 місяців, після чого призначається підтримуюча доза 100 мг на добу.
Уражень і зменшення інтенсивності нападів, розм`якшення і розсмоктування тофусів спостерігається через 6-12 місяців безперервного лікування алопуринолом. Після тривалого лікування можуть повністю зникнути і хронічні суглобові прояви. Лікування алопуринолом триває багато років, практично безперервно (при нормальному рівні сечової кислоти в крові можливі невеликі перерви на 2-3 тижні).
Помітного впливу на подагричну нефропатию препарат не чинить. При недостатності функції нирок доза алопуринолу визначається відповідно до величини кліренсу креатину: при значеннях кліренсу більше 10 мл в хвилину досить 200 мг на добу, при величині кліренсу менше 10 мл в хвилину добова доза не повинна перевищувати 100 мг. Застосування більш високих доз може привести до посилювання ХНН. Це пов`язано з тим, що алопуринол блокує пуриновий розпад до ксантину, рівень останнього в крові і в сечі зростає багаторазово, а ксантінемія і ксантинурія можуть зробити шкідливий вплив на нирки.
Недоцільно проводити комбіноване лікування подагри алопуринолом в поєднанні з урікоелімінаторамі, так як при цьому знижується дія алопуринолу. Це пояснюється тим, що при комбінованої терапії прискорюється елімінація оксипуринолу - метаболіти алопуринолу і знижується інгібування ксантиноксидази.
Переносимість алопуринолу хороша, в рідкісних випадках можливі побічні явища: алергічні реакції (свербіж, шкірні висипання, алергічний набряк Квінке, васкуліт), невеликі диспепсичні явища, підвищення температури тіла.
На початку лікування алопуринолом можлива поява суглобових кризів в зв`язку з мобілізацією уратів з тканин і кристалізацією їх через коливання урикемії. Для профілактики суглобових кризів протягом перших 10 днів лікування алопуринолом призначають колхіцин в добової дозі 1-1.5 мг (2-3 рази по 0.5 мг) і скасовують його лише після нормалізації рівня сечової кислоти в крові. При відсутності колхіцину можна застосовувати
НПЗЗ.
Під час лікування алопуринолом необхідно забезпечувати діурез в межах 2 л і слаболужну реакцію сечі, щоб уникнути утворення ксантинових каменів (при ощелачивание сечі гипоксантин і ксантин зберігаються в розчиненому стані).
Протипоказання до застосування алопуринолу: виражені порушення функції печінки, гемохроматоз, вагітність, дитячий вік (крім злоякісних захворювань з гілерурікеміей).

урикозурические кошти

Урикозурические кошти мають властивість знижувати канальцеву реабсорбцію уратів, в результаті чого підвищується виділення сечової кислоти нирками.
Показання до призначення урікоелімінаторов:

1. нирковий (гіпоекскреторний) тип подагри при відсутності вираженої подагричної нефропатії;
2. змішаний тип подагри при добової екскреції сечової кислоти менш 2,7 ммоль (менш 450 мг);
3. непереносимість алопуринолу.

При лікуванні урикозуричними засобами необхідно брати до уваги наступне. Основним способом посилення виділення уратів нирками є збільшення діурезу. При великому диурезе концентрація уратів в сечі знижується і зменшується їх схильність до кристалізації. Збільшується також хвилинний діурез, що сприяє зростанню кліренсу уратів. Крім того, для посиленого виділення уратів необхідно проводити залуження сечі (наприклад, шляхом щоденного прийому вранці 1 чайної ложки натрію гідрокарбонату).
Таким чином, для посилення виведення уратів з організму необхідно приймати достатню кількість рідини і виробляти ощелачивание сечі за допомогою натріюгідрокарбонату, лужних мінеральних вод.
саліцилати мають урикозуричною ефектом, якщо їх застосовувати в добовій дозі 5-10 м В невеликих дозах саліцилати, навпаки, знижують рівень сечової кислоти в сечі і підвищують її рівень в крові. Однак необхідність тривалого прийому і вираженість побічних дій (зокрема, гастропатии) обмежують використання цих препаратів для лікування подагри.
бенемід (Пробенецид) - похідне бензойної кислоти. Спочатку призначається в дозі 0,5 г 2 рази на день, в подальшому, в залежності від величини гіперурикемії, можна підвищити дозу, але не більше ніж до 2 г на добу. Найбільш часто застосовується добова доза 1-2 г. Добова доза 1 г підсилює екскрецію сечової кислоти з сечею в середньому на 50% і таким чином знижує урикемію. Препарат слід застосовувати тривало, протягом ряду років.
На початку лікування зростає ризик суглобових кризів, тому в цілях профілактики необхідно одночасно призначати колхіцин (2-3 рази на день по 0.5 мг). Можна застосовувати комбінований препарат колбенід, що містить 0.5 г бенемід і 0.5 мг колхіцину в одній таблетці.
Дія бенемід блокується салицилатами, тому їх не призначають одночасно. Але доцільно комбіноване застосування бенемід і фенилбутазона (бутадієну).
Бенемід добре переноситься, але в окремих випадках можливі диспепсичні явища, алергічні реакції (шкірні реакції, свербіж, лихоманка).
Тривале лікування бенемід не рекомендується при помірній і скороминущої гіперурикемії, зниженою клубочкової фільтрації (менше 30 мл в хвилину), часто повторюваних суглобових кризах.
Бенемід протипоказаний при хронічній нирковій недостатності, вагітності, гіперурикозурії (800-1000 мг на добу).

Антиподагрических кошти змішаного дії

Амомарон - Комбінований препарат, що містить 100 мг алопуринолу та 20 мг бензобромарона- поєднує дію обох антиподагрических засобів: пригнічує синтез сечової кислоти і збільшує екскрецію її з сечею. Поєднання в Алломарон двох препаратів - урікодепрессанта і урікоелімінатора дозволяє зменшити ризик побічної дії алопуринолу і виключити ризик утворення каменів в нирках.
Алломарон ефективно знижує синтез сечової кислоти, завдяки цьому екскреція її при лікуванні Алломарон залишається в межах норми (не дивлячись на використання в препараті бензобромарон). У зв`язку з цим не потрібно дотримання запобіжних заходів (рясне пиття, подщелачивание сечі), необхідних при проведенні терапії урикозуричними засобами для попередження утворення каменів.
За ефективністю 1таблетка Алломарон відповідає 300 мг алопуринолу. Звичайна доза Алломарон - 1 таблетка на добу. При вираженій урикемии дозу підвищують до 2-3 таблеток на день. Хворим з нефролітіазом протягом перших 10-14 днів лікування Алломарон слід рекомендувати рясне пиття і подщелачивание сечі.

Лікування гострої ниркової недостатності внаслідок блокади внутрипочечного відтоку сечі кристалами уратів ( «гостра подагрична нирка»). Дана ситуація відноситься до розряду критичних і вимагає негайної інтенсивної терапії. Хворий повинен бути терміново госпіталізований. Здійснюються заходи, спрямовані на стимуляцію форсованого діурезу, - внутрішньовенне введення великої кількості рідини і одночасне застосування салуретиків в великих дозах (фуросемід, лазикс внутрішньовенно до 2 г на добу). Призначається аллопуринол всередину в добовій дозі з розрахунку 8 мг / кг і засоби, ощелачивающие сечу (гідрокарбонат натрію внутрішньовенно, ацетазоламід всередину). Проведена терапія вважається ефективною, якщо протягом 1-2 діб вдається домогтися діурезу, що становить не менше 100 мл на годину (вимірюється за допомогою катетера).
При відсутності належного ефекту застосовується гемодіаліз.

фізіотерапевтичне лікування

Фізіобальнеопроцедури використовуються при лікуванні подагри зазвичай у поєднанні з дієтичної і медикаментозною терапією особливо при хронічному подагрическом поліартриті, а також при наявності залишкових запальних змін в суглобах.
Фізіотерапевтичне леченіеоказивает позитивний вплив на синовіальну оболонку суглобів, сприяє виведенню сечокислих солей в зв`язку з підвищенням функціональних можливостей нирок. Фізіопроцедури мають рассивающім і протизапальну дію, сприяють зменшенню або зникненню тофусів, зниження частоти, тривалості і вираженості подагричних нападів. Фізіотерапевтичні методи лікування хворих на подагру частіше використовуються в стадії ремісії або неповної ремісії.
У гострому періоді подагри використовуються: ультрафіолетовое опромінення суглоба в ерітемной дозі, електріческая поле УВЧ, імпульсні струми за методикою електросну, апплікаціі димексида на пораженнийсустав (димексид - діметілсульфоксід- має протизапальну і знеболюючу дією- застосовують 50% розчин димексиду в дис-тіллірованной воді-аплікації димексиду можна застосовувати в гострому періоді подагри і при загостренні хронічного поліартриту)

Фізіотерапевтичне лікування в межпріступномперіоді подагри

ультразвукове вплив на уражені суглоби сприяє подрібнення і зменшення кристалів урати натрію, підвищує фагоцитоз, надає болезаспокійливу і протизапальну дію. Курс лікування - 6-8 процедур.
Фонофорез з гідрокортизоном надає більш виражене дію, ніж ультразвук. Крім того, що надійшов за допомогою процедури гідрокортизон в зв`язку з імуносупресивної дії сприяє ослабленню запального процесу, посилення місцевого крово- і лімфообігу, прискорення виведення кристалів уратів з уражених тканин. Курс лікування - 6-8 процедур.
теплолікування (Аплікації грязі, парафіну, озокериту, поєднання грязьових аплікацій з індуктотермією) сприяє значному поліпшенню функції суглобів, зменшує біль і запальні процеси в навколосуглобових тканинах, знижує в них вміст уратів.

Відео: Симптоми і лікування подагри при загостренні в Дельта Клінік

бальнеотерапія

Бальнеотерапія хворих на подагру проводиться в межпріступномперіоді. Бальнеопроцедури сприяють поліпшенню системи мікроциркуляції, надають урикозурическое дію, покращують трофіку тканин і синовіальної оболонки, покращують кровопостачання в тканинах уражених суглобів. Це в свою чергу сприяє видаленню солей сечової кислоти з синовіальних оболонок і тканинних депо. Під впливом бальнеолікування зменшуються запальні явища в суглобах, знижується активність лізосомальних ферментів, підвищуються функціональні можливості печінки і нирок, поліпшуються показники пуринового та ліпідного обмінів. Застосовують радонові, сірководневі, йдобромние хлоридно-натрієві ванни.

хірургічне лікування

При великих тофусах і масивної інфільтрації навколосуглобових тканин, особливо при виразці тканин і наявності свищів, рекомендується видалення уратних відкладень хірургічним шляхом, так як вони не розсмоктуються при застосуванні антіподаріческіх засобів і можуть значно обмежувати функцію cустава. При наявності значних руйнувань хряща і епіфізом, інвалідизуючих хворого, виробляються відновні хірургічні операції (артропластика і ін.).

прогноз

прогноз подагри в більшості випадків сприятливий, особливо при своєчасному розпізнаванні і раціональної терапії. Найбільш прогностично несприятливими факторами вважаються: ранній розвиток захворювання (до 30 років), стійка гіперурикемія, що перевищує 0,6 ммоль / л (10 мг%), стійка гіперурикозурія, що перевищує 1100 мг / сут, наявність сечокам`яної хвороби в поєднанні з інфекцією сечовивідних шляхів, прогресуюча нефропатія, особливо в поєднанні з цукровим діабетом і артеріальною гіпертензією.