Детальніше про подагрі - подагра

подагра - Гетерогенне за походженням захворювання, що характеризується відкладенням в різних тканинах кристалів уратів у формі моноурата натрію або сечової кислоти.

Епідеміологія

Подагра розвивається переважно у чоловіків найбільш часто протягом п`ятого десятиліття життя. Чоловіки хворіють на подагру приблизно в 20 разів частіше за жінок, після 50 років це співвідношення дещо зменшується. Захворювання поширене в усіх країнах, на всіх континентах. За даними епідеміологічного дослідження, проведеного в 80-х роках в СРСР (включаючи населення чотирьох міст Росії), частота подагри серед жителів у віці 15 років і старше склала 0,1%, що вище, ніж в Японії (0,05%), але нижче, ніж в більшості країн Європи та США (0,5-3,5%). В окремих етнічних групах жителів Полінезії, Філіппін і Нової Зеландії частота подагри досягає 10%. Вивчення динаміки захворюваності в США показало наростання частоти подагри з 1967 по 1992 р в 7 разів. Тенденція до зростання захворюваності відзначено і в інших розвинених країнах.

Відео: Відновлення суглобів. Позбавлення від подагри, артриту, артрозу, алкоголізму та іншого

Етіологія

Подагра виникає внаслідок різних за походженням порушень метаболізму сечової кислоти (синтезу і / або виведення), що призводять до стійкого підвищення її рівня в крові - гіперурикемії. Виділяють первинну і вторинну подагру. вторинної подагра визнається тоді, коли вона є лише одним з синдромів іншого захворювання, при якому з тих чи інших причин (вродженим або набутим) виникають порушення метаболізму сечової кислоти. В разі первинної подагри будь-яких інших захворювань, які могли б викликати її, не виявляється.
Джерелом сечової кислоти є пуринові основи (аденін і гуанін) - складові частини нуклеїнових кислот (як ендогенних, так і в значно меншій частині надходять з їжею), а також пуринові нуклеотиди, з яких утворені АТФ і подібні з`єднання. Метаболізм пуринових підстав регулюється кількома ферментами. До теперішнього часу доведено наявність лише двох ферментативних дефектів, які супроводжуються різким посиленням синтезу сечової кислоти і розвитком подагри вже в дитячому або підлітковому віці: дефіцит гіпоксан тінгуанін фосфорібоніл трансферази (частковий або повний) і підвищена активність 5-фосфорібоніл-1-синтетази. Ці ферменти контролюються генами, пов`язаними з Х-хромосомою, тому хворіють тільки особи чоловічої пола.Частічний дефіцит даного ферменту характеризується розвитком подагри на другий або третій декаді життя. Підвищений внутрішньоклітинний руйнування АТФ (з утворенням у великій кількості одного з пуринових підстав - аденіну), що спостерігається при деяких вроджених (глікогенози, вроджена непереносимість фруктози) і хронічних захворюваннях і станах (гіпоксемія, значне фізичне навантаження, зловживання алкоголем), також може призводити до гіперурикемії .
Серед хворих на первинну подагру ті, у яких підвищений синтез уратів, складають лише невелику частину (не більше 10%). Специфічні ферментативні дефекти виявляються у цих хворих тільки в одиничних випадках. У переважної більшості хворих на первинну подагру (не менше ніж у 90%) причиною захворювання є порушення виведення сечової кислоти нирками. У нормі приблизно 1/2 сечової кислоти виводиться нирками, близько 1/2 з калом і менше 1% з потом. Більш низький рівень сечової кислоти в крові в нормі у жінок (і більш рідкісне виникнення гіперурикемії і подагри) до розвитку менопаузи пояснюється більшою екскрецією уратів з сечею, ніж у чоловіків, мабуть, внаслідок ефекту естрогенів. Виведення уратів нирками включає чотири фази. Майже вся сечова кислота, що міститься в плазмі, фільтрується в клубочках, але близько 95% цієї кількості потім реабсорбується в проксимальних, канальцях. Слідом за цим здійснюється секреція уратів (таким шляхом виводиться близько 50% від реабсорбіровать кількості), яка змінюється повторної, постсекреторной реабсорбцией (знову всмоктується близько 40-44% сечової кислоти). У підсумку з сечею виводиться лише 8-12% від спочатку профільтрувалась сечової кислоти. Відомо, що у окремих хворих на подагру можуть спостерігатися як ізольовані дефекти різних фаз виведення сечової кислоти (зниження секреції, підвищення реабсорбції), так і комбіновані порушення.
Добре відомо, що подагра нерідко передається у спадок: випадки подагри у родичів зустрічаються, за різними даними, у 6-81% хворих, а гіперурикемія виявляється у 25-27% родичів хворих на первинну подагру. Конкретні ж біохімічні порушення в метаболізмі уратів вдається в даний час встановити тільки в одиничних випадках.
Стійка багаторічна гіперурикемія, безсумнівно, є обов`язковим і головною умовою розвитку подагри. Але у тих, хто захворює первинної подагру, гіперурикемія досягає піка вже до 25 років, в той час як середній вік початку подагри становить лише 47 років. За даними епідеміологічних досліджень, щорічна частота розвитку подагри у осіб з гіперурикемією становить в середньому 2,7-12% і залежить від рівня гіперурикемії. Для розвитку первинної подагри, як правило, необхідно поєднання гіперурикемії з такими придбані в дорослому житті факторами, як вживання в їжу великої кількості продуктів, що містять багато пуринів, з надмірною масою тіла і з іншими факторами, що підсилюють вже наявні порушення метаболізму сечової кислоти. Поширена думка про існування прямого зв`язку між вищим рівнем сечової кислоти в крові і рівнем інтелекту людини, про особливу схильності до розвитку подагри чоловіків, які досягли великих, ніж інші, успіхів у житті, які мають якості лідера, більшою активністю у всіх сферах діяльності.
Причини розвитку вторинної подагри різноманітні. Вони так само, як і при первинній подагрі, поділяються на обумовлені підвищеним утворенням уратів, викликані уповільненим виведенням уратів нирками або комбінацією цих порушень.
Нижче наведені основні причини розвитку вторинної гіперурикемії і подагри (зірочкою відзначені захворювання, при яких переважно відзначається гіперурикемія, а подагра не розвивається або рідкісна).

Причини підвищеного утворення сечової кислоти:

1. Справжня поліцитемія, вторинна поліцитемія у хворих з вродженими «синіми» пороками серця і з хронічними захворюваннями легенів.
2. Гострі і хронічні лейкози, мієломна хвороба, лімфоми, карцинома нирок та інші злоякісні пухлини *.
3. Гиперпаратиреоз *.
4. Псоріаз (гіперурикемія пов`язана з площею ураження шкіри) *.
5. Гемоглобінопатія (серповидно-клітинна анемія, таласемія та ін.), Вроджена гемолітична анемія, перніціозна анемія та інші мегалобластні анемії *.
6. Деякі вроджені дефекти коагуляції (хвороба Віллебранта) *.
7. Хвороба Гоше *.
8. Інфекційний мононуклеоз (гіперурикемія звичайна в перші 10 днів хвороби) *.
9. Глікогеноз I, III, V та VII типу *.
10. Гипоксемия.
11. Значне перевантаження скелетних м`язів.
12. Надмірне вживання в їжу продуктів, багатих пуринами. Зловживання алкогольними напоями.

Відео: Концепція здоров`я, подагра і антистресова програма

Причини уповільнення виведення сечової кислоти нирками

1. Хронічна ниркова недостатність *.
2. Захворювання нирок, які не супроводжуються нирковою недостатністю, які характеризуються переважно інтерстіціальнимн (канальцевийрозладами) змінами (полікістоз нирок, анальгетическая нефропатія, гідронефроз) - кетоацідоз- ацидоз, обумовлений надлишком молочної кислоти.
3. Прийом діуретичних засобів.
4. Зневоднення.

Відео: Лікування суглобів - артрит, артроз, ревматизм, подагра

Інші (не цілком з`ясовані) причини

1. Свинцева інтоксикація (в тому числі використання сурогатів алкогольних напоїв, контакт з барвниками, використання керамічного посуду).
2. Гіпопаратиреоз *.
3. Саркоїдоз *.
4. Гіпотиреоз *.
5. Прийом саліцилатів в невеликих дозах, циклоспорину, піразинаміду, етамбутолу *.
6. Артеріальна гіпертензія.

Відео: Сік селери: користь, шкода, калорійність і протипоказання

патогенез

Патогенез відкладень кристалів уратів. У разі перевищення рівня сечової кислоти в крові і тканинної рідини, що становить 0,42 ммоль / л (при температурі 37 ° С), виникає небезпека кристалізації уратів. Залишається неясним, чому у більшості осіб з вищою урикемію ні подагричний артрит, ні тофуси до часу не виникають. При зниженні температури кристалізація сечової кислоти полегшується, чим пояснюють переважне відкладення кристалів уратів в аваскулярних тканинах (суглобовому хрящі і хрящі вушних раковин), у відносно погано кровозабезпечується структурах (сухожиллях, зв`язках) або в порівняно гірше кровозабезпечується ( «акральна») анатомічних областях (в зокрема, в стопах). «Видатне» місце плюснефалангових суглобів великих пальців стоп серед всіх зчленувань, можливо, зумовлено тим, що саме в них раніше і частіше за все виникають дегенеративно-дистрофічні зміни хряща, що призводить до відкладення уратів.
Патогенез гострого артриту. Центральну роль відіграють нейтрофіли. Вони фагоцитируют кристали, які, включаючись в лізосоми, викликають як би вибух клітини зсередини з вивільненням протеолітичних ферментів лізосом, секрецією радикалів кисню, простагландинів, лейкотрієнів та інших медіаторів запалення. Але в нормі нейтрофіли в порожнині суглоба відсутні. Тому ініціюють запалення фагоцитирующие кристали клітини синовіальної мембрани, активація яких супроводжується секрецією різних цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-альфа та ІЛ-8. Ці цитокіни викликають приплив нейтрофілів в порожнину суглобів і системні запальні явища (лихоманка, лейкоцитоз). Кристали уратів є сильними активаторами комплементу, вони також активують фактор Хагемана і каскад кининов.
Самого факту появи кристалів уратів в порожнині суглоба, мабуть, недостатньо для виникнення артриту, так як і в період між нападами подагри в синовіальній рідині нерідко виявляють кристали уратів. При дослідженні синовіальної рідини невоспаленних першого плюснефалангового суглоба на розтині внутрішньоклітинний відкладення уратних кристалів відзначено в 18% випадків.
Самопроходящій характер запалення в суглобі при подагрі визначається здатністю фагоцитів перетравлювати кристали і виділенням ряду антизапальних факторів.
Залишається неясним, чому артрит при подагрі переважно розвивається вночі. Оскільки швидкість дифузії уратів з синовіальної рідини в плазму в 2 рази менше швидкості дифузії води, передбачається, що вночі, в спокої, коли зменшується гідратація тканин, може відбуватися перенасичення суглобової рідини сечовий кислотою.
Патогенез ураження сечовивідних шляхів і нирок. Мочекам`яна хвороба. Сечокислий літіаз при подагрі спостерігається значно частіше, ніж при відсутності подагри. Сечокам`яна хвороба в популяції реєструється приблизно у 1 з 852 чоловік в рік, тоді як при гіперурикемії - у 1 з 295, а при подагрі - у 1 з 114. Вона нерідко передує суглобових проявів подагри, за даними деяких авторів, приблизно у 40% хворих . Важливе патогенетичне значення має гіперурикемія, але ще більшу роль відіграє гіперурикозурія. До іншим сприяючих чинників відносять порушення розчинності сечової кислоти внаслідок вираженої кислої реакції сечі, а також дефіцит продукції амонію. При лужних значеннях рН сечі сечова кислота повністю дисоціює, при нейтральних значеннях рН (5-6) дисоціює наполовину, а при кислих значеннях рН (менше 5) - майже не дисоціює. У хворих з подагрическим сечокам`яну хворобу, як правило, відзначається кисла реакція сечі (спочатку непостійна, зазвичай відзначають вранці натщесерце), зниження екскреції амонію. Ці фактори особливо значущі при зниженні об`єму сечі, що виникає внаслідок позанирковим втрати рідини або при зниженому її споживанні. До утворення кристалів сечової кислоти в сечі ведуть будь-які ситуації, що супроводжуються персистенцією кислому сечі, в тому числі діарея і пропасниця. Каменеутворення також сприяє стаз сечі (вроджені аномалії сечовивідних шляхів, гіпертрофія передміхурової залози та ін.) І її інфікування.
Патогенез ураження нирок. Прийнято виділяти два типи ураження нирок при подагрі, що мають кілька різний патогенез. Оскільки вони нерідко виявляються у одного хворого, цей поділ умовно. До першого типу відносять уратную нефропатию, для якої характерно відкладення кристалів урати мононатрію в інтерстиціальної тканини нирок. Вважають, що основне значення в її походження має хронічна гіперурикемія. Цей тип ураження нирок не вносить найбільший внесок у зниження функції. Відкладення мікротофусов в інтерстиції привертає до артеріальної гіпертензії. Інший тип ураження нирок характеризується утворенням і відкладенням кристалів сечової кислоти в збірних трубочках, чашечках, мисках або сечоводі. Згодом, а іноді гостро (наприклад, в разі виникнення особливо високою урикемии після променевої терапії хворого на лейкоз) порушується пасаж сечі.