Оцінка, діагностичний підхід і лікування коми - несвідомі стану (кома)

Шкала градації коми, прийнята в Глазго

На підставі шкали градації коми, прийнятої в Глазго, можна отримати інформацію щодо прогнозу коми. Залежно від суми балів, виведеної при першому огляді, а також швидкості її зміни можна отримати важливу і відносно точну прогностичну інформацію. Абсолютна об`єктивна сума балів на підставі шкали градації коми може бути визначена за допомогою оцінки здатності хворого відкривати очі, а також рухових і мовних реакцій (табл). Інтерпретація суми балів у світлі таких важливих фіскальних симптомів, як відмінність у величині діаметра зіниць, що перевищує 1 мм, і наявність важкої травми голови дозволяють отримати ще більш точний прогноз.

Шкала градації коми, прийнята в Глазго

* Наносять по обидва боки: спочатку на кінчики пальців, потім на область надглазничной вирізки.
** При необхідності хворого пробуджують за допомогою больових подразників.
(З невеликими змінами по Genarelli Т. A. A new perspective on a coma scale. Emerg. Med.)

При будь-якому рівні коми вогнищева травма мозку має більш важкий прогноз, ніж передозування депресантів, алкоголь або барбітурати. Тривалість періоду перебування в комі і швидкість втрати свідомості також впливають на прогноз. Випадання двох або трьох балів вказує на необхідність невідкладних діагностичних та лікувальних заходів.

Першочергові діагностичні заходи

Причинами коми, які слід насамперед виключити, в порядку убування значущості є: гіпоксія, що загрожують життю пацієнта порушення ритму серця, гіпоглікемія, менінгіт і крововилив в мозок. Основні заходи, які здійснюються при серцево-легеневої реанімації, дозволяють лікарю рано діагностувати і почати корекцію перших двох причин коми. При підозрі на гіпоглікемію роблять забір крові для аналізу і відразу ж після встановлення системи для внутрішньовенного введення починають інфузію глюкози. Переважно за рахунок легкості діагностики і лікування за допомогою інфузії налоксону в якості наступної причини коми розглядають отруєння наркотиками. Описано окремі випадки ненаркотичних коми, що відповідає на внутрішньовенну інфузію налоксону. Якщо існує можливість передозування антихолінергічні, антигістамінних препаратів і тріціклнческіх антидепресантів, одночасно вводять фізостигмін. До тих пір, поки не отримано інших доказів отруєння одним з цих препаратів, діагноз ставлять в залежності від реакції на введення фізостигміну (табл.).

Терапевтичні засоби, реакція на які може вказувати на діагноз у хворого, що знаходиться без свідомості

При підозрі на аддісоніческій криза внутрішньовенно вводять 100 мг гідрокортизону, який після введення 50% розчину глюкози і 5% розчину глюкози у фізіологічному розчині може зменшити глибину коми. Подібний відповідь спонукає до пошуків таких супутніх симптомів, як артеріальна гіпотензія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпоглікемія та низький рівень кортизолу в плазмі крові, що підтверджують діагноз кризу. Якщо існує можливість мікседематозной коми, внутрішньовенно вводять 50 мл 50% розчину глюкози, потім проводять інфузію 5% розчину глюкози в фізіологічному розчині, ін`єкцію 100 мг гідрокортизону і крапельне введення 200-500 мкг L-тироксину. Після цього можуть спостерігатися раптова рухова активність і зменшення ступеня розлади свідомості.

У хворого з головним болем, лихоманкою і ригідністю м`язів потилиці, особливо при наявності симптомів Керніга і Брудзинського, підозрюють менінгіт або крововилив в мозок, пака не будуть отримані докази на користь інших причин коми. Обов`язковою є термінове виконання комп`ютерного томографічного сканування і спинномозкової пункції. При наявності в анамнезі хворого без свідомості з ригидной шиєю і лихоманкою, крім головного болю, запаморочення, атаксії і порушень рівноваги, показана термінова консультація нейрохірурга.

Коли виникненню коми сприяє травма голови і шиї, це зазвичай очевидно, однак слід дотримуватися обережності, щоб не пропустити ще й інші причини втрати свідомості. Кома у людей, які приймають надмірні дози препаратів, а потім керуючих механічними транспортними засобами, може розвиватися з кількох причин.

Вогнищеві та загальні неврологічні симптоми

На наступному етапі діагностики, якщо причина коми як і раніше не встановлена, забезпечують підтримку основних життєво важливих функцій організму і намагаються визначити наявність вогнищевих неврологічних симптомів. Імовірність появи вогнищевих симптомів при метаболічної енцефалопатії менше-за цього стану зрачковие реакції нерідко залишаються відносно інтактними. З іншого боку, до появи вогнищевих або асиметричних симптомів зазвичай призводять ураження ЦНС. Чекаючи результати лабораторних досліджень, лікар повинен сконцентрувати діагностичні зусилля на відповідних напрямках.

Відсутність осередкової неврологічної симптоматики, нормальні результати комп`ютерної томографії та дослідження спинномозкової рідини свідчать про метаболічну комі, зумовленої отруєнням, передозуванням препаратів, гіпоглікемією, аддісоніческій криз, електролітними порушеннями, гипертензионной енцефалопатією, гіпоксією, уремією, печінковою недостатністю або мікседемою, діабетичної кетоацидемической або гіперосмолярною комою. При наявності змін в спинномозковій рідині і відсутності вогнищевих симптомів допомогу в диференціальної діагностики причин коми повинні надати результати дослідження спинномозкової рідини-в цих випадках найбільш вірогідні менінгіт, енцефаліт і крововилив. Хронічні субдуральні гематомиочень часто не призводять до появи вогнищевих неврологічних симптомів і змін в спинномозковій рідині.
Вогнищеві неврологічні симптоми зазвичай означають наявність травми, інсульту, абсцесу мозку або пухлини ЦНС. Допомога в діагностиці цих станів нерідко надає комп`ютерна томографія.

Діагностика або лікування коми

Підвищення внутрішньочерепного тиску з симптомами загрозливого або розвивається вклинения мозку вимагає негайного лікування, яке проводять навіть ціною переривання діагностичних заходів. Крайній ступінь гіпертермії або гіпотермії також вимагає негайної коригуючої терапії. Нарешті, значне зниження рівня свідомості є важким прогностичним ознакою і диктує необхідність здійснення невідкладних лікувальних заходів до підтвердження діагнозу.