Несвідомі стану (кома)

Відео: Померла 22-річна дочка Вітні Х`юстон

Близько поняття: коматозний стан, порушення свідомості, втрата свідомості, розлад реакції на зовнішні подразники, ступор

кома являє собою стан глибокого розладу свідомості, при якому у хворого зберігаються лише деякі основні рефлекторні реакції на зовнішні подразники. Вона є загрозливим життя пацієнта ускладненням захворювань центральної нервової системи, травм і метаболічних розладів. Для оптимізації лікування цього стану необхідний правильний і швидкий системний підхід до діагностики.

невідкладні заходи

Відсутність свідомості є одним з небагатьох по-справжньому невідкладних станів в медичній практиці. Часто ушкодження, яка викликала кому, носить прогресуючий характер, і чим більше хворий залишається без лікування, тим гірше прогноз. Отже, збір анамнезу, фізикальне обстеження і початкові етапи лікування повинні проводитися одночасно. Найбільш нагальні заходи, які необхідно вжити у коматозного хворого, перераховані в табл.

Невідкладні початкові заходи у хворого, що знаходиться без свідомості
1. Дихальні шляхи: забезпечення прохідності
2. Дихання: забезпечення постійного надходження кисню
3. Серцевий ритм: стабілізація
4. Встановлення системи для в / в інфузіі- стабілізація і підтримання відповідного положення тіла хворого
5. Забір крові для лабораторних досліджень: загальний аналіз, електроліти, азот сечовини, рівень алкоголю, наркотичні засоби, Са ++, цукор і газовий склад артеріальної крові
6. Декстроза: в / в введення 50 мл 5% розчину (дітям - у дозі 2 мл / кг маси тіла)
7. В / в вводять налоксон у дозі 0,4 мг (0,01 мг / кг маси тіла), при необхідності ін`єкцію повторюють
8. Вводять фізостигмін, 1-2 мг в / в, повільно
9. Шукають симптоми менінгіту
10. Вводять за показниками тіамін (100 мг в / в) - гідрокортизон (100 мг в / в, одномоментно) - L-тироксин (200-500 мкг в / в, крапельно)
11. Шукають симптоми крововиливу в мозок
12. Переходять до досконалому обстеження хворого згідно з описом далі.

Перш за все, необхідно звільнити дихальні шляхи і налагодити адекватну вентиляцію легенів. Потім оцінюють ритм серця і при необхідності здійснюють моніторного спостереження. З метою стабілізації серцевого викиду і підтримки адекватного артеріального тиску негайно проводять відповідне антиаритмічне лікування. Встановлюють систему для невідкладного внутрішньовенного введення лікарських препаратів і рідин. Одночасно роблять забір крові для загального аналізу, визначення концентрації електролітів, азоту сечовини, а також вмісту алкоголю, наркотичних речовин, кальцію, цукру і газового складу. Потім проводять внутрішньовенну ін`єкцію 50 мл 50% глюкози (дітям вводять в дозі 2 мл / кг), після якої продовжують постійну крапельну інфузію розчину глюкози. Відстрочка у введенні глюкози у хворого з гіпоглікемією збільшує ймовірність розвитку стійкого ушкодження головного мозку. При підозрі на алкогольну кому (енцефалопатія Верніке) внутрішньовенно вводять 100 мг тіаміну. Якщо не виключена можливість отруєння наркотиками, дають налоксон (наркан) в дозі 0,01 мг / кг або 0,4 мг внутрішньовенно і при необхідності введення препарату повторюють. Якщо спостерігається поліпшення стану хворого, введення налоксону повторюють кілька раз-при передозуванні пропоксифену (Propoxyphen) можуть знадобитися вкрай високі дози налоксону. На щастя, налоксон не викликає пригнічення дихання і не впливає на серцево-судинну систему, як інші антагоністи наркотиків. Наступна лікувальна проба полягає в повільному внутрішньовенному введенні 1-2 мг фізостигміну, спрямоване на лікування передозування антихолінергічні, антигістамінних препаратів і трициклічних антидепресантів. Якщо є які-небудь ознаки поліпшення стану хворого, введення препарату в тій же дозі повторюють. При введенні физостигмина необхідно стежити за серцевим ритмом, оскільки препарат має потенційним дізрітміческім ефектом. Відсутність реакції на введення налоксону і (або) физостигмина направляє фізичне обстеження на пошуки ознак вживання хворим іншого препарату. Нарешті, для моніторного спостереження за темпом сечовиділення встановлюють сечовий катетер, і пробу сечі направляють в лабораторію для визначення вмісту в ній цукру, кетонових тіл, альбуміну та наркотичних речовин. Тепер, маючи результати пробного лікування, лікар приступає до збору анамнезу.

анамнез

Анамнез збирають на підставі опитування друзів, родичів і вивчення доступних медичних документів. Іншим джерелом інформації є люди, що знаходилися поруч з постраждалим в момент втрати свідомості. Крім того, деякі відомості можуть бути отримані при огляді речей хворого: медичні документи, ліки, суїцидальна записка, рецепти або посвідчення особи, що визначає, що професія хворого пов`язана з потенційно небезпечними для здоров`я чинниками.

При підозрі на отруєння наркотиками продовжують введення налоксону. Крім того, проводять промивання шлунка і його вміст направляють на аналіз.

Необхідно спробувати з`ясувати у оточуючих про перенесені потерпілим травмах, прийомі лікарських препаратів, отруєннях, інфекції, епілептичних нападах, цукровому діабеті, настрої і недавні події в житті хворого.

Відео: З ЛЮДЬМИ В комі НАВЧИЛИСЯ ОБЩАТЬСЯ!

Наявність в анамнезі травми або підозра на неї повинні направити лікаря на проведення відповідного фізікального обстеження. У разі прийому ліків або отруєння необхідно проведення дезінтоксикаційної терапії з урахуванням наявних анамнестичних даних і результатів фізикального обстеження. Наявність в анамнезі епілептичних припадків може означати, що хворий перебуває в постепілептіческом статус, проте фізичне обстеження і підтримуюча терапія є все одно життєво необхідними.

Підозра на наявність у хворого цукрового діабету зобов`язує до негайного виконання аналізу крові на цукор. Щоб уникнути відстрочок у проведенні лікування, не чекаючи результатів визначення концентрації цукру в сироватці крові, виконують аналіз краплі крові на цукор експрес-методом з використанням набору індикаторних паперових смужок. Дуже високий рівень цукру в крові, цукор в сечі і відсутність в ній кетонових тел вимагають негайного лікування некетоацідотіческая гипергликемической (гиперосмолярной) коми. Ретельне обстеження повинно бути продовжено з метою виключення супутніх, що привертають або етіологічних факторів. Гіпоглікемія ліквідується в результаті розпочатої негайно після надходження хворого інфузії глюкози. Будь-яке поліпшення стану хворого означає, що інфузію глюкози необхідно продовжувати.

Наявність в анамнезі попередніх втрати свідомості депресії або емоційної травми знову ставить питання про можливість отруєння як причини метаболічної коми. Необхідно будь-якими шляхами з`ясувати назву ліків або отрути, до якого міг вдатися хворий. Постраждалого ретельно оглядають на наявність слідів нанесених самому собі ушкоджень.

Наявність в анамнезі швидко прогресуючої втрати свідомості, якій передували запаморочення, головний біль і атаксія, свідчить про крововилив в мозок. Рано діагностувати приводить до розвитку коми крововилив, локалізуються субтенторіально, вдається рідко, однак повне одужання можливе тільки при ранній діагностиці. Більшість інших причин коми, що характеризуються субтенторіальної локалізацією пошкодження, мають несприятливий прогноз.

фізикальне обстеження

Після забезпечення адекватного стану дихальних шляхів, серцевого ритму, ЧСС і тиску слід зробити ретельний пошук ознак травми, кровотечі, слідів ін`єкцій і ознак інфекційного захворювання. Вуха, ротову і носову порожнини слід оглянути на наявність крові і спинномозкової рідини (прозора, зазвичай має позитивну реакцію на цукор). Витікання спинномозкової рідини є діагностичною ознакою важкого перелому кісток черепа і безсумнівного ушкодження центральної нервової системи.
Необхідно швидко обстежити порожнину рота, тіло і одяг хворого для визначення специфічного запаху алкоголю, а також нафтових і ненафтових дистилятів. Запах ацетону з рота свідчить про кетоацидозе, а печінковий запах означає печінкову енцефалопатію.

Екстремальні значення температури тіла (ректальної) вимагають негайного лікування, яке здійснюють паралельно діагностичних досліджень. У таблиці наведено кілька типових причини зміни температури у хворих, що знаходяться без свідомості.

Гіпертермія найчастіше свідчить про інфекцію, інтоксикації або передозуванні саліцилатів, однак вона може також бути обумовлена тепловим ударом або отруєнням антихолінергічними агентами. Гіпотермія спостерігається в результаті прийому надмірно великих доз барбітуратів, етилового спирту, наркотиків, похіднихфенотіазину і трициклічних антидепресантів.

Відео: У Франції чоловіка після семи років коми можуть відключити від системи життєзабезпечення

На підставі характеру дихання пацієнта можна судити, про ступінь розлади свідомості і причини коми. Нормальне, ритмічне, рівне дихання свідчить про дуже легкої комі, істерії або стані після епілептичного нападу. Рідкісне ритмічне дихання свідчить про більш глибокому рівні коми, причиною якої можуть бути отруєння або метаболічні порушення. Дихання Чейна-Стокса є регулярну послідовну зміну періодів гіпервентиляції і апное, які свідчать про двостороннє порушення функції півкуль мозку і більш глибокому рівні коми. Його причинами є важке метаболічне отруєння, дифузне підвищення внутрішньочерепного тиску, важкі захворювання серця і легенів, отруєння морфіном. Ритмічне часте і глибоке дихання (Куссмауля) виникає при ацидозі »цукровому діабеті, уремії, деяких легеневих захворюваннях, а також пошкодженнях серединних структур мозку і верхніх відділів моста, що супроводжуються центральною нейрогенной гипервентиляцией. Аритмичное дихання свідчить про поразку моста і довгастого мозку і нерідко означає наближення зупинки дихання.

Астеріксіс (печінковий тремор) характерний для печінкової недостатності, уремії і хронічних обструктивних захворювань легенів. Кома, обумовлена органічними ушкодженнями ЦНС, рідко призводить до виникнення тремору, астеріксіса, миоклонии або епілепсії.

Обстеження шкірних покривів. Деякі ключові симптоми, які вказують на причину коми, можуть бути отримані під час обстеження шкірних покривів. Ціаноз вказує на наявність гіпоксії, а вишнево-червоний колір шкірних покривів свідчить про отруєння окисом вуглецю. Велике число синців вказує на множинну травму або внутрішня кровотеча. Плямисто-папульозна геморагічна висипка може означати наявність менінгококового менінгіту, лихоманки Скелястих гір, а також стафилококкового ендокардиту або сепсису. Жовтяниця вказує на печінкову недостатність. Характер некротичних слідів укусів павука, наприклад Loxosceles reclusa (коричневий відлюдник), може варіювати від поверхневого інфаркту шкіри до великого некротичного відторгається інфаркту синього кольору-анурія і кома в поєднанні з некротичними слідами павукових укусів є симптомами системного loxoscelism.

Обстеження голови і шиї. В якості можливих причин коми завжди необхідно розглядати травму голови і шиї. Необхідно ретельно оглянути і пропальпувати голову, шию та обличчя для визначення будь-яких ознак травми. Необхідно пропальпировать соскоподібного відросток, який при пошкодженні може мати геморагічну забарвлення (симптом Battle), перевірити, чи немає крові позаду барабанної перетинки (симптоми перелому основи черепа). При обстеженні шиї необхідно дотримуватися обережності і стежити за її правильним положенням. При підозрі на травму голови і шиї необхідно виконання рентгенографії черепа і бічний оглядової рентгенографії шийного відділу хребта, на якій повинні бути видно всі сім шийних хребців. Крім того, перед будь-яким переміщенням потерпілого слід зафіксувати голову і шию.

Хворому з ригидной шиєю, особливо при наявності супутньої лихоманки, для виключення менінгіту і субарахноїдального крововиливу показана спинномозкова пункція. З метою виключення надмірного підвищення внутрішньочерепного тиску, обумовленого крововиливом або пухлиною, перед виконанням спинномозкової пункції, якщо це можливо, виробляють комп`ютерне томографічне сканування голови. Якщо є необхідність у виконанні пункції і існує підозра на підвищення внутрішньочерепного тиску, під час процедури використовують тонку голку. Виявлення симптомів Брудзинського (згинання ніг при пасивному згинанні шиї) і Керніга (опір розгинанню ноги в колінному суглобі після згинання її в тазостегновому суглобі в 90 °) свідчить про подразнення м`якої мозкової оболонки і вимагає виключення менінгіту і субарахноїдального крововиливу.

обстеження очей. зіниці. При оцінці зіниць звертають увагу на наявність асиметрії і значного їх звуження або розширення. Асиметрія зіниць може свідчити про локальну травмі або вклинении стовбура мозку, а у деяких людей вона є нормальне явище. Поява фіксованих, розширених зіниць (мідріаз) може мати кілька причин (табл.). Якщо при мідріаз спостерігається ціаноз, слід думати про отруєння ціанідами. Рожевий колір шкіри в поєднанні з мідріазом означає, що причиною втрати свідомості може бути отруєння окисом вуглецю.

Причини мидриаза у хворих, які перебувають без свідомості
смерть мозку
важка гіпоксія
отруєння
антигістамінними препаратами
атропіном
барбітуратами
окисом вуглецю
кокаїном
ціанідами
етиловим спиртом
глютетімід
нікотином
Парасімпатолітікамі
похідними фенотіазину
симпатоміметиками
трициклічнимиантидепресантами
Поразка III пари черепних нервів (повне)

(Із змінами по Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for primary care. New York: ARCO Publishing)

Фіксовані, що займають серединне положення зіниці (4-6 мм), свідчать про поразку середнього мозку або важкому передозуванні атропіну. Подібні пошкодження середнього мозку, що характеризуються фіксованими, нерухомими зіницями, можуть виникати в результаті здавлення при пізньому вклинении структур, розташованих субтенторіально. Точкові зіниці (міоз) у хворого без свідомості найчастіше означають отруєння наркотиками. У цих випадках показано-пробне лікування налоксоном за описаною вище методикою. Інші причини миоза перераховані в табл.

Причини миоза у хворих, які перебувають без свідомості
отруєння
Інгібітори холінзстерази (карбаматні інсектицидами, фосфорорганічними сполуками) Кофеїн
хлоралгідрат
гриби
наркотики *
нікотин
парасимпатоміметики
пропоксифен
Травма або інші ураження мозку

* Найбільш поширені причини.
(Із змінами але Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for primary care. New York: ARGO Publishing)

Справжні точкові зіниці, діаметром менше 1 мм, спостерігаються при пошкодженнях моста. Пошкодження, захоплюючі симпатичні нервові волокна моста, але не стосуються розташованих вище волокон, що стимулюють скорочення зіниць, призводять до безперешкодного звуження зіниць. Про пошкодження моста свідчить також відсутність рогівкових рефлексів. Слід пам`ятати, що при отруєнні наркотиками також можуть спостерігатися зіниці діаметром менше 1 мм. Зазвичай миоз, обумовлений іншими токсинами, виражений в меншій мірі. Зміни зіниць можуть відзначатися і при метаболічної енцефалопатії.

Очне дно. При огляді очного дна звертають увагу на ознаки набряку диска зорового нерва, крововиливи, діабетичного або уремічного ретиніт. Кровотеча, що виявляється при огляді очного дна, може свідчити про існування ще одного крововиливу в ЦНС, обумовленого артеріальною гіпертензією, інсультом або травмою. Набряк диска зорового нерва свідчить про збільшення внутрішньочерепного тиску, яке може мати кілька надано, включаючи травму, абсцес мозку, пухлина, інсульт, гипертензионном енцефалопатію та порушення відтоку спинномозкової рідини. Іншими ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску є прогресуюче погіршення свідомості, нерівно з`явилися осередкові неврологічні симптоми, розширені зіниці, зменшення частоти серцевих скорочень на тлі підвищення артеріального тиску (феномен Кушинга). При підозрі на підвищення внутрішньочерепного тиску створення гіпервентиляції приведе до респіраторного алкалозу і негайного зниження внутрішньочерепного тиску.

обстеження серця. Порушення ритму серця в залежності від віку хворого можуть свідчити або про отруєння або передозування лікарських препаратів, або про захворювання серця. Чим молодший пацієнт, тим більша ймовірність того, що причиною втрата свідомості є передозування трициклічнихантидепресантів. Депресія може виникати в будь-якому віці, і у хворого без свідомості в якості етіологічного фактора завжди слід розглядати можливість передозування антидепресантів. Безумовно, захворювання серця можуть викликати значну гіпоксію, що обумовлює порушення ритму серця, які призводять до розвитку коми. Крім цього, причинами важких порушень ритму серця є ураження електричним струмом низької напруги (менш 350 вольт), дигіталісна інтоксикація, електролітні порушення і синдром слабкості синусового вузла.

обстеження живота. При обстеженні живота звертають увагу на наявність ригідності м`язів черевної стінки, яка може свідчити про перитоніті або интраабдоминальной кровотечі. Як причини ригідності і коми слід розглядати інфекцію і шок.

неврологічне обстеження. вогнищева симптоматика. Очевидно, що ретельне неврологічне обстеження має дуже важливе значення. Перш за все визначають наявність вогнищевих симптомів. Вони можуть свідчити про інсульт, травми ЦНС, що супроводжується крововиливом, абсцес мозку або пухлини. Допомога в локалізації ураження ЦНС можуть надати асиметрія рухів і пози хворого. Асиметрія рефлекторних реакцій на подразники, наприклад анизокория, відхилення зіниць в одну сторону, і односторонній симптом Бабинського (разгибательная реакція на подошвенное роздратування) також можуть вказувати на осередкові захворювання ЦНС.

рівень свідомості. Перш за все слід визначити стан свідомості в загальних термінах: тривожне, мляве, ступорозное, відсутність реакції. Далі ступорозное стан описують в залежності від реакції на подразники. Найбільш точний спосіб оцінки рівня свідомості полягає в специфічному описі поведінки хворого під час впливу зовнішніх подразників. Усвідомлені і доречні жести свідчать про дуже легкої комі. Декортикаційному поза (сильне згинання верхніх кінцівок і розгинання нижніх кінцівок) свідчить про пригноблення кори головного мозку. Децеребрационная поза (розгинання всіх кінцівок) означає глибоке ураження стовбура мозку.

Повна відсутність реакцій свідчить про близьку смерть. Щодо об`єктивна оцінка прогнозу можлива при використанні шкали градації коми, прийнятої в Глазго.

Вклинення стовбура мозку. Млявість і слабкість кінцівок з одного боку означають пошкодження кори головного мозку на протилежному боці. У міру наростання ураження з`являються двосторонні рухові симптоми, що призводять до виникнення декортікаціанной пози у відповідь на зовнішні подразники. На цьому етапі роздратування підошов призводить до симетричного скручування пальців (нормальний рефлекс Бабинського), зіниці - в межах норми. Подальше підвищення внутрішньочерепного тиску призводить до здавлення гіпоталамуса і порушення проведення імпульсів по симпатичної нервової системи. На цьому етапі зіниці втрачають здатність до розширення, проте ще реагують на світло. Ритм дихання може порушуватися (дихання Чейна-Стокса) в результаті втрати тонкої регуляції, здійснюваної корою головного мозку. Як тільки уражаються верхні відділи стовбура мозку, виникає блокада III пари черепних нервів і рухових шляхів. Зіниці стають фіксованими і розширеними, виникає децеребрационная поза і можуть розвиватися подальші порушення дихання. При ураженні довгастого мозку і моста відзначаються значні порушення пульсу і артеріального тиску, аритмичное дихання і загальне зниження м`язового тонусу.

Окулоцефальний рефлекс буде отріцательним- при інтактних довгастомумозку і мосту у відповідь на швидкий поворот голови відзначається поєднане відхилення очей (позитивна реакція).
Для оцінки функції моста і довгастого мозку у хворого в стані коми проводять холодову стимуляцію окуловестибулярний рефлексу. При інтактних мосту і довгастому мозку роздратування слухового проходу і барабанної перетинки крижаною водою призводить до парному відхилення очей. У хворого з ураженням моста і порушеннями його функцій отримати нормальний окуловестибулярний рефлекс неможливо.

офтальмологічні симптоми. Метаболічна кома характеризується стовбуровими симптомами і відносно інтактною зрачковимі рефлексами. Важка передозування описаних вище препаратів викликає міоз і мідріаз, в той час як менш важка метаболічна енцефалопатія може призводити до появи децеребрационной пози, пригнічення і виникнення патологічного дихання, тремору при абсолютно нормальних зіничних реакціях. Тільки барбітурати та дифенин є препаратами, які, згідно з повідомленнями, найчастіше призводять до порушень руху очей, залишаючи щодо інтактними зіничні реакції.

Для оцінки функції моста перевіряють рогівкові рефлекси і холодовий окуловестибулярний рефлекс. При интактном мосту вони нормальні. Асиметрія рогівкового рефлексу свідчить про перерву в проведенні імпульсів по аферентні волокнах V і еферентних волокнах VII черепних нервів на стороні, протилежної тій, де цей рефлекс відсутній.

Відео: Фантастичні історії. Чи не смерть і не сон

При оцінці корнеомандібулярного рефлексу викликають подразнення рогівки з одного боку, відзначаючи при цьому рух нижньої щелепи в протилежну сторону. Позитивна реакція свідчить про наявність структурних пошкоджень або розвивається вклинении стовбура мозку. Можливими причинами є обширний крововилив або інфаркт мозку, а також значне підвищення внутрішньочерепного тиску. При нормальних значеннях останнього, наприклад у хворих з метаболічної комою, цей рефлекс відсутній.

Ізольований параліч III пари черепних нервів, що протікає з фіксованими, розширеними зіницями і птозом, що поєднується з прогресуючим поглибленням коми, свідчить про вклинении стовбура мозку в результаті ураження або здавлення латеральних ділянок кори головного мозку. Життя хворого залежить від ранньої діагностики та лікування.

Ністагм може являти собою неспецифічний симптом подразнення ЦНС або бути варіантом норми. Напрямок ністагму вказує, на якій стороні локалізується подразнюючу або руйнує поразку. Крововилив в мозок зазвичай призводить до ністагм і сильному відхиленню погляду в сторону, протилежну локалізації гематоми. Метаболічними причинами ністагму найчастіше є отруєння барбітуратами, карбамазепіном, етиловим спиртом, дефініл-гідантоїнами, гексамідином і седативними препаратами. Фенциклидин може призводити до комбінованого ністагм.

істерія. Ознаками істеричної коми є опір відкриттю століття, умисні руху, живі зрачковие реакції, нормальний м`язовий тонус і збереження сухожильних рефлексів, а також раптовий вихід з глибокої коми.