Коматозні стани

Кома - глибоке пригнічення центральної нервової системи, що виявляється втратою свідомості, втратою реакції на зовнішні подразники і розладом регуляції життєво важливих функцій організму.
Коматозний стан не становить самостійне захворювання, а відноситься до ускладнень і нерідко служить важким проявом термінальній стадії різних хвороб.
У дітей в силу анатомо-фізіологічних особливостей організму коми виникають частіше, ніж у дорослих.

Відео: цукровий діабет і коматозні стану

Етіологія

 Коматозні стани в дитячому віці виникають з різних причин. Їх можуть викликати внутрішньочерепні патологічні процеси, ендогенні і екзогенні інтоксикації, гіпоксія порушення обміну речовин і т. Д. Причому спостерігається вікова специфіка впливу того чи іншого етіологічного фактора. Так, в періоді новонародженості до комі найчастіше призводять внутрішньочерепна родова травма, синдром дихальних розладів, сепсис, пневмонія, метаболічні порушення. У ранньому дитячому віці чільна роль належить інфекційним захворюванням, екзогенних отруєнь, запалень мозку і його оболонок, дихальної та серцево-судинної недостатності різного генезу. У дітей більш старшого віку причинами коми зазвичай є інфекційний токсикоз, черепномозкова травма, екзогенні отруєння, ендокринні захворювання, метаболічні порушення при патології печінки і нирок.

Відео: Активізація пацієнта у вегетативному стані

патогенез

В основі патогенезу коми будь-якої етіології лежить, як уже зазначалося, ураження ЦНС, і від ступеня цього ураження залежить в більшості випадків прогноз самої коми. Так, втрата свідомості настає в результаті зниження спонтанної активності кори і ряду підкіркових утворень, а також порушення корковоподкоркових взаємин. Це обумовлюється або пригніченням висхідних активуючих впливів ретикулярної формації на кору головного мозку в результаті ураження мозкового стовбура (особливо середнього мозку), або великими функціональними або структурними порушеннями в півкулях головного мозку, або тим і іншим в поєднанні. Стан ускладнюється розладами гемо- ликвородинамики, набряком і набуханням головного мозку, підвищенням внутрішньочерепного тиску, гипоксическими і метаболічними порушеннями нервової тканини. Під впливом цих факторів порушується забезпечення головного мозку поживними речовинами і киснем, пошкоджуються ферментні системи нервових клітин, що призводить до енергетичного голодування мозку. Чутливість різних відділів головного мозку до ушкоджувальних впливів неоднакова. Більш вразливі складні філогенетично молоді структури, а менш складні «стародавні» освіти порівняно стійкі до впливу шкідливих факторів.

Патологічна анатомія

 Кома не викликає в головному мозку будь-яких специфічних морфологічних змін. При ній превалюють ознаки основного захворювання. У разі первинних уражень ЦНС зміни носять запальний, пухлинний, травматичний або інший характер. Глибина структурних порушень в головному мозку може варіювати від обменнодістрофіческіх зрушень до виражених морфологічних змін. Останні проявляються розширенням капілярів зі стазом крові, некробіозом судин, крапковими крововиливами, дистрофією і гострим набуханням нейроцитів і гліальних клітин.

Класифікація

 Залежно від локалізації первинного вогнища ураження розрізняють церебральні, або неврологічні, коми, що виникають в результаті первинного ураження центральної нервової системи, і соматогенні, обумовлені патологією внутрішніх органів або екзогенної інтоксикацією з розвитком вторинної метаболічної енцефалопатії. Неврологічні коми в свою чергу поділяються на судинні, травматичні, пухлинні і коми при епілепсії. Серед соматогенних кому виділяють коми з гіпогідратаціей (діабетична, уремічна, надниркова, тиреотоксическая, гіпохлоремічний) і без гіпогідратації (гіпоглікемічна, печінкова, анемічна, гіпо- та гипертермическая електрошокові, екзотоксіческом коми).

клініка

Розвитку коматозного стану, як правило, передує оглушення, сомнолентность, деліріозний синдром і сопор.
Оглушення - початкова фаза пригнічення свідомості, що характеризується млявістю, адинамією, сонливістю, елементами порушення орієнтування, зниженням психічної активності.
Сомнолентность - більш глибокий ступінь гноблення свідомості, що виявляється станом, подібним сну, з якого дитину можна вивести за допомогою зовнішніх впливів. При цьому цілеспрямовані руху зберігаються і хворий здатний односкладово відповідати на питання.
Деліріозний синдром - розлад свідомості, що супроводжується галюцинаціями, психомоторнимзбудженням і маренням.
Сопор - пригнічення свідомості із збереженням реакцій у вигляді координованих захисних рухів на сильні звукові, світлові та больові подразники при відсутності словесного контакту.
Кома - повне виключення свідомості.
За вираженості клінічних проявів Н. К. Боголєпов розрізняє 4 ступеня тяжкості коматозних станів.

1. ступінь - легка кома. Свідомість втрачено, відсутні реакції навіть на сильні світлові і звукові подразники. На сильні больові подразнення реакція збережена у вигляді мимовільних рухів, міміки страждання, викликаються рефлекси зі слизових оболонок, їжа проковтується автоматично, зіниці звужені, але добре реагують на світло. М`язовий тонус знижений, сухожільнонадкостнічние рефлекси жваві, шкірні - знижені. Дихання і серцева діяльність не порушені. Сечовипускання мимовільне, але буває його затримка.
2. ступінь - виражена кома. Реакції на сильні подразники відсутні. Зіниці звужені, реакція їх на світло згасає. Корнеальні і глоткові рефлекси збережені. Відзначаються м`язова дистонія, горметония, з`являються патологічні пірамідні і захисні рефлекси. Настають розлади дихання у вигляді патологічних форм (стерторозное, Чейн - Стокса, Куссмауля). Порушується серцева діяльність (слабкий пульс, зниження артеріального тиску, ціаноз).
3. ступінь - глибока кома. Згасають життєво важливі рефлекторні акти. Відсутні реакції на больові подразники різної модальності. Очні яблука фіксовані в серединне положення або здійснюють плаваючі руху. Зіниці розширені, не реагують на світло, корнеальна рефлекси відсутні. Порушується ковтання. Настає атонія м`язів. Сухожильно-надкостнічние рефлекси не викликаються. Захисні рефлекси відсутні або видозмінені (їх зону розширено - викликаються з живота, шиї, обличчя), а в деяких випадках ускладнюються (можливо згинання однієї і розгинання іншої ноги). Дихання переривчасте і здійснюється за участю допоміжної мускулатури, різко порушується кровообіг, пригнічується серцева діяльність, наступають колапс, ціаноз, гіпотермія.
4. ступінь - позамежна, або термінальна, кома. Припиняється спонтанне дихання і прогрессирующе падає артеріальний тиск. Життя підтримується лише за допомогою штучної вентиляції легенів і медикаментозної терапії, що стимулює серцево-судинну діяльність.

Слід зазначити, що нейрохірурги виділяють лише 3 ступеня тяжкості коми: помірну, глибоку і позамежну.

Однак, як вважає К. Ожільві, важливо не визначення ступеня тяжкості коми, а правильна оцінка і чітке відображення в історії хвороби ступеня втрати свідомості. З цією метою можна застосовувати різні по модальності подразники: окрик, струшування, лупцювання по стопах, поплескування по обличчю, уколи кінцівок, натискання в області надглазничной вирізки, стиснення мочки вуха або нижнього краю носової перегородки. Зазначені дії проводяться симетрично по обидва боки і при відсутності реакції на одній з них допомагають виявити вогнищеві пошкодження головного мозку.

Для об`єктивної оцінки тяжкості коматозного стану користуються певними шкалами, де кожен симптом оцінюється в балах, сума яких характеризує ступінь втрати свідомості. Найбільш зручна для практичного застосування шкала Глазго, запропонована G. Teasdale і В. Jennet (1974).
Клінічний критерій Характер реакції в балах

Найбільші труднощі виникають при оцінці ступеня втрати свідомості у новонароджених. У таких випадках особливу увагу звертають на характер спонтанної рухової активності дитини, на інтенсивність смоктання і ковтання.

діагностика

При обстеженні хворого, що перебуває в коматозному стані, до проведення неврологічного огляду слід оцінити ступінь порушення дихання і при необхідності забезпечити адекватну легеневу вентиляцію хворого, в іншому випадку можна втратити час, а це загрожує смертельним результатом.
Правильно допомагають прогнозувати причину коматозного стану точні і повні анамнестичні відомості. При зборі анамнезу необхідно ретельно розпитати батьків або супроводжуючих хворого осіб про його попередні захворювання, контактах з інфекційними хворими, встановити послідовність розвитку симптомів хвороби і їх зв`язок з тим чи іншим патогенним фактором (екзогенними впливами, травмою і т. Д.).
При діагностиці церебральних кому в процесі неврологічного обстеження потрібно виявити: 1) ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску-2) осередкові симптоми ураження головного мозку-3) менінгеальні симптоми.
Ознаки вогнищевого ураження головного мозку у хворого, що знаходиться в глибокій комі, нерідко встановити дуже важко. У вирішенні цього завдання певну роль можуть зіграти такі діагностичні ознаки. Слід пам`ятати, що в стані глибокої коми в паралізованою кінцівки м`язовий тонус нижчий, піднята лікарем рука хворого падає на стороні парезу швидше, ніж на протилежному боці, стопа на паретичной кінцівки більше ротировался назовні, кут рота на паралізованою стороні опущений, щока при диханні пасивно віддувається (симптом «вітрила»). На осередкове ураження головного мозку вказують також односторонній рефлекс Бабинського або Янишевського, однобічність відповідної реакції на дратівливі стимули, поворот голови і очей в сторону, фокальні судомні напади. Важливим і грізним симптомом коматозного стану є і одностороннє розширення зіниці з втратою його реакції на світло. Це рання ознака дислокації медіобазальних відділів скроневої частки з утиском їх в отворі намету мозочка, що вимагає екстреного нейрохірургічного втручання.
Суттєве значення в діагностиці підвищення внутрішньочерепного тиску має дослідження очного дна, цереброспинальной рідини, Ехо-ЕГ. Якщо на очному дні ознаки застою не виявляються, якщо немає необхідності в екстрених заходах і завершено клінічне дослідження, хворому можна проводити діагностичну спинномозкову пункцію.
Уточненню неврологічного діагнозу сприяють також результати рентгенографії черепа, електроенцефалографії, ехоенцефалоскопіі, комп`ютерної томографії головного мозку.
У тому випадку, коли ознаки компресії головного мозку і його осередкової поразки, а також симптоми подразнення мозкових оболонок не виявляються, слід спробувати встановити одну з численних соматогенних причин коми. До загальних ознак соматогенних кому, що протікають з гіпогідратаціей, відносяться анорексія, нудота, діарея, сухість шкіри і зниження її тургору, гіпотонія м`язів і очних яблук, тахікардія, збільшення вмісту еритроцитів, гемоглобіну, залишкового азоту і загального білка в крові, наростання гематокриту.
У встановленні діагнозу діабетичної коми допомагають вказівку в анамнезі на цукровий діабет, а також запах ацетону з рота, наявність гіпервентиляції, гіперглікемії і глюкозурії, ацетону в сечі.
Ознаками уремічний коми служать запах сечовини з рота, артеріальна гіпертонія, геморагічний синдром, анемія, гіперазотемія, гипостенурия і інші зміни в сечі.
Поєднання гострого судинного колапсу з підвищеною пігментацією шкіри та слизових, гіпокаліємією, гіпонатріємією, гіпоглікемією дає право припускати наявність надниркової коми.
Тиреотоксическая кома в дитячому віці зустрічається рідко і супроводжується тахиаритмией, гіперплазію щитовидної залози і екзофтальм.
Гіпохлоремічного кома може розвинутися після неодноразової блювання, проносу, при харчових токсикоінфекціях, неправильному застосуванні діуретичних засобів. Для неї, крім загальних ознак кому, що протікають з гіпогідратаціей, характерний низький вміст хлоридів і натрію в крові.
Гіпоглікемічна кома розвивається у дітей, які страждають на діабет при передозуванні інсуліну, інсуліномі (інсулінпродуцірующіх пухлини підшлункової залози), токсичний вплив деяких медикаментів (саліцилати, антигістамінні засоби, бігуаніди). При ній відзначаються вологість шкіри, профузне потовиділення, тоніко-клонічні судоми, менінгеальні симптоми при наявності гіпоглікемії.
У разі підозри на алкогольну кому при відповідних анамнестичних даних слід визначити рівень алкоголю в крові. Однак необхідно пам`ятати, що запах алкоголю з рота не є достовірним діагностичним ознакою алкогольної коми- причиною коми може з`явитися інший патологічний процес (черепномозкова травма, гостре порушення мозкового кровообігу, токсична гіпоглікемія).
Печінкова кома супроводжується желтушностью шкірних покривів, збільшенням печінки і селезінки, високим рівнем білірубіну в крові, зміною функції печінки.
Анемічна кома розвивається внаслідок недостатнього кровопостачання головного мозку на тлі клінічних та лабораторних ознак важкої анемії. Цей вид коми викликають масивні крововтрати різного походження, апластична анемія, лейкози. Однак при наявності ознак геморагічного діатезу необхідно виключити внутрішньочерепний крововилив.
Раптове погіршення стану і розвиток коми у раніше здорової дитини при відсутності вказівок на хронічне захворювання внутрішніх органів, дозволяє припустити отруєння лікарськими засобами (снодійне, транквілізатори). В цьому випадку може розвинутися глибока, схожа на сон кома. Для уточнення її справжньої причини показано токсикологічне дослідження.
Коми, що виникають в результаті впливу фізичних факторів (електрошокові, гіпо- та гипертермическая), як правило, не викликають діагностичних труднощів, оскільки є анамнестичні дані про ці впливи.
Обстеження хворого, що перебуває в коматозному стані, особливо в разі неясності його генезу, має включати щонайменше наступні діагностичні дослідження: загальний аналіз крові і сечі, визначення вмісту в крові глюкози, сечовини, загального білка і білкових фракцій, білірубіну і електролітов- в сечі - глюкози, ацетону, кетонових тел-офтальмоскопію очного дна- за показаннями - спинномозкову пункцію, Ехо-ЕГ, токсикологічне обстеження, комп`ютерну томографію.

лікування

Хворі, що знаходяться в коматозному стані, госпіталізуються у відділення реанімації, де їм забезпечується інтенсивне спостереження, обстеження і контрольоване лікування, загальні принципи якого зводяться до наступного. Першочерговим завданням є підтримка вітальних функцій (дихання, кровообігу). При інтоксикації по можливості швидко видаляють отруту з організму, дають антидоти або проводять гемодіаліз. Крім того, при комі показані етіотропна терапія основного захворювання, відновлення гемоциркуляції, дегідратірующая терапія з регидратацией (при відсутності ексикозу), корекція метаболічних порушень, усунення гіпотермії, антибіотики, Ангіопротектори, антиоксиданти, при необхідності - протисудомні засоби, а також парентеральне харчування, заходи щодо профілактиці і лікуванню ускладнень коми.