Діагностичні дослідження - імпотенція

Перше уявлення про етіологію імпотенції лікар зазвичай отримує при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні. Однак для підтвердження патофізіологічної гіпотези найчастіше потрібно об`єктивна оцінка еректильної функції. Наприклад, хворі, у яких в основі імпотенції лежать психологічні чинники, можуть заперечувати наявність ранкових ерекцій і відзначати поступову зміну (невнезапное) здатності до ерекції. Навпаки, якщо імпотенція обумовлена органічними причинами, ранкові ерекції можуть бути цілком нормальними, а зміни еректильної функції частіше наступають раптово, а не поступово, особливо якщо такі зміни за часом збігаються з радикальними операціями на органах таза. До того ж у хворих з органічною імпотенцією зустрічаються також розлади, повністю маскують органічну етіологію імпотенції.

При об`єктивній оцінці ерекцій проводиться цілий ряд досліджень, що мають на меті з`ясувати деякі фізіологічні механізми ерекції. Ці дослідження включають оцінку нічних ерекцій, а також різні дослідження судинної і ендокринної систем, неврологічного статусу, психічного стану хворого.

Оцінка нічних ерекцій

Ця процедура призначається всім хворим зі скаргами на порушення ерекції. За допомогою плетізмографіческого датчика можна спробувати зафіксувати мимовільні ерекції, в нормі що виникають уві сні. Цей тест допомагає диференціювати хворих з імпотенцією, первинно обумовленої психологічними факторами, у яких уві сні виникають нормальні ерекції, від хворих з органічної імпотенцією, у яких спостерігаються неповноцінні нічні ерекції. У нормі ерекції виникають вночі 3-4 рази і тривають по 30-45 хв, при цьому довжина кола статевого члена збільшується більш ніж на 2 см. Неповноцінні нічні ерекції тривають не більше 7,5-15 хв, збільшення довжини окружності становить менше 2 см . Цей метод не зовсім точний, тому що він реєструє окружність статевого члена, а не його ригідність, тому епізоди ерекції з хорошою ригидностью, але недостатнім збільшенням окружності не фіксуються. Проте, цей метод залишається корисною діагностичною процедурою при скрінірующіх дослідженні імпотенції.

Оцінка стану судинної системи

При імпотенції слід обов`язково дослідити подчревного-пещеристое артеріальний русло. Адекватність тазового кровотоку зазвичай оцінюється неінвазивної за допомогою допплерівської ехографії артерій статевого члена. Для цього стандартний доплеровській датчик в 9,5 кГц поміщається на кожну з артерій печеристих тіл. Манжета шириною 2,5 см накладається на підставу статевого члена і вимірюється оклюзійне систолічний тиск в його артеріях- воно порівнюється з системним оклюзійним тиском в плечовій артерії і, таким чином, встановлюється порівняльний пенісной-брахіального індекс (ПБІ). ПБІ в спокої дозволяє виявити градієнт артеріального тиску при стенозировании артерій почревно-пещеристого русла.

Відео: Імпотенція. еректильна дисфункція

Так як в стані спокою ПБІ недостатньо чутливий, визначають також ПБІ у хворих в динаміці або при виконанні ними фізичного навантаження. В останньому випадку при підозрі на тазовий синдром «обкрадання» проводять фізичне навантаження сідничних м`язів протягом 3-5 хв. Достовірне зниження ПБІ при навантаженні підтверджує діагноз синдрому «обкрадання». Це зниження пояснюється феноменом перерозподілу кровотоку в тазових артеріях при навантаженні: замість того щоб поступати в подчревного-пещеристое артеріальний русло з високим опором, кровотік перемикається в сідничні артерії з більш низьким судинним опором. Виявивши феномен перерозподілу, можна виявити хворих з імпотенцією судинного генезу, у яких значення ПБІ в спокої можуть бути нормальними.

Феномен перерозподілу також підтверджується вимірюванням температури в сечівнику під час фізичного навантаження. Температура в уретрі майже повністю відповідає температурі в печеристих тілах, особливо якщо жорсткий температурний датчик для вимірювання температури всередині уретри помістити поруч з найбільшим печеристих тілом. Падіння температури статевого члена під час фізичного навантаження вказує на перерозподіл кровотоку в тазових артеріях.

До іншим неінвазивним методам визначення рівня кровотоку в тазових артеріях відносяться плетизмография і радіоізотопне дослідження. Селективну артеріографію внутрішньої сороміцької артерії роблять в основному тим хворим, у яких в ході неінвазивних досліджень були виявлені відхилення від норми і які згодні піддатися інвазивним маніпуляціям: балонної ангіопластики, макро- або мікрохірургічної реконструкції судин. Не слід проводити артеріографію внутрішньої сороміцької артерії тільки з діагностичною метою, якщо не передбачається проводити відновлення прохідності судин.

Оцінка неврологічного статусу

Хворим зі скаргами на порушення еректильної функції слід обов`язково проводити неврологічне обстеження, особливо якщо вони перенесли неврологічні розлади або в анамнезі є вказівки на патологію нервової системи.
Першою неврологічної пробою є визначення порога чутливості статевого члена до вібрації. Ця процедура проводиться за допомогою біотезіометра- вона недорогих, абсолютно безболісна, дає кількісну інформацію і відтворювані результати. Виявлено, що відхилення в чутливості до вібрації - ранній прояв периферичноїнейропатії. На головку і посередині статевого члена праворуч і ліворуч поміщають датчики. Хворого просять відзначити, коли він відчує вібрацію, і поступово амплітуду коливань збільшують. Дослідження проводиться кілька разів до тих пір, поки не будуть отримані відтворювані результати. Ця проба пов`язана з мінімальною стимуляцією нервів і тому її можна вважати більш достовірним свідченням периферичної сенсорної нейропатії в системі сороміцького нерва.

Інші методи неврологічного дослідження включають електроміографію м`язів промежини, визначення рефрактерності ™ крижових нервів, а також реєстрацію потенціалів головного мозку при подразненні зовнішніх статевих органів. Ці методи - більш інвазивні і не використовуються в якості скринінг-тестів при обстеженні загальній популяції хворих на імпотенцію.

Електроміографія м`язів промежини полягає у введенні тонкого стерильного концентричного голчастого електрода в луковично-губчасту м`яз. За допомогою цього електрода записують електроміограми м`язів промежини в спокої і при скороченні- при порушенні функції сороміцького нерва відзначається характерна Електроміографічне картина.
При визначенні рефрактерности крижових нервів головку або тіло статевого члена піддають електричної стимуляції, і викликані рефлекторні скорочення м`язів промежини реєструються за допомогою електроміографії. За один сеанс проводиться від 16 до 32 циклів стимуляцій. Нейрофізіологічні дані про рефлексах луковично-губчастих м`язів можуть бути використані для об`єктивної оцінки крижових сегментів S2, S3 і S4 при підозрі на захворювання крижового відділу спинного мозку.

Імпотенція на тлі патології верхнього моторного нейрона може оцінюватися за допомогою соматосенсорних викликаних потенціалів спинного нерва статевого члена. Під час цієї процедури права чи ліва частина тіла статевого члена піддається періодичної стимуляції. Викликані потенціали реєструються над крижовий відділом спинного мозку, а також в корі головного мозку. Завдяки цьому методу вдається отримати відтворювані показники рефрактерности, відповідні нейронам спинного мозку і нейронів первинної корковою чутливої зони. Крім того, іноді вдається дати оцінку стану таламокортікальную синапсу. Таким чином, соматосенсорні викликані потенціали спинного нерва статевого члена можуть виявити час периферичного і центрального проведення. Порушення періодів латентності синапсів можуть вказувати на місцеве ушкодження верхнього моторного нейрона і порушення надкрестцовую аферентного шляху. Анамаліях цього шляху далеко не завжди обумовлюють розвиток неврогенної імпотенції, швидше вони вказують на її існування.

Зіставлення даних об`єктивного неврологічного обстеження з результатами інших досліджень еректильної функції дозволяє більш точно визначити імпотенцію неврогенного походження.

Оцінка ендокринної системи

Мінімальний обсяг ендокринологічного обстеження хворих імпотенцією повинен включати вимірювання концентрації в плазмі тестостерону, лютеїнізуючого гормону і пролактину. Ці дослідження потрібно проводити всім хворим імпотенцією, особливо тим, які відзначають зниження лібідо. Більш повний обсяг оцінки можливих порушень може включати дослідження альтернативних шляхів метаболізму тестостерону, наприклад, рівня естрону, і метаболітів тестостерона- дигидротестостерона, естрадіолу і незв`язаної фракції тестостерону (вільне володіння тестостерон). При незадовільних результатах скринінг-тестів можна провести обстеження в ендокринологічному стаціонарі. Воно включає визначення вмісту всіх фракцій гонадотропінів, тестостерону і естрадіола- збір добової сечі для визначення рівня 17-кетостероїдів, вільного кортизолу і креатініна- політомографію турецького седла- комп`ютерну томографію і дослідження полів зору-пробу зі стимуляцією людським хоріонічним гонадотропіном і визначення вивільнення гонадотропінів під впливом рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону.

психологічне обстеження

Іноді доцільно провести формальне психологічне обстеження хворого, що скаржиться на порушення ерекцій- це особливо рекомендується в наступних випадках: якщо дані анамнезу наштовхують на думку про причинного, психологічної зв`язку (ситуаційна імпотенція) - якщо хворий раніше переніс психічні розлади- коли мала місце порушення психіки типу депресії , тривоги, ворожості, почуття провини або стида- коли хворий висловлює бажання піддатися такому обстеженню. По можливості бажано присутність партнерки хворого хоча б деякий час при розмові з лікарем, це дозволить отримати більш достовірну інформацію про статеве життя хворого. З`ясувалося, що це також полегшує подальшу психотерапію. Дослідження психічного стану може зіграти важливу роль в успішному лікуванні та статевої реабілітації навіть хворих, які лікувалися з приводу органічної імпотенції, зокрема після реконструктивних операцій і на тлі ендокринної терапії.

Огляд діагностичних досліджень

Систематизований інтегральний підхід до діагностики включає оцінку судинної, неврологічної, ендокринної та психологічної сфер, а також оцінку нічних ерекцій (ОНЕ). Всі ці дослідження використовуються для оцінки стану специфічних фізіологічних механізмів, які керують процесом ерекції. Метою такого обстеження є забезпечення лікаря об`єктивними даними про порушення ерекцій. В ході обстеження встановлено діагноз і визначається тактика лікування.

Структура типового обстеження хворого імпотенцією може включати ряд стадій. Первісне обстеження полягає в ретельному зборі анамнезу і проведенні фізикального обстеження. Після того як з`ясовано основний тип порушення ерекції, проводять кілька скрііінг-тестів. Перший може включати ОНЕ, доплерівську ехографію статевого члена, вимірювання температури в печеристих тілах, визначення порогу чутливості до вібрації, а також ендокринологічні дослідження системи гіпоталамус - гіпофіз - гонади. Якщо в одній з перерахованих областей виявлено патологію, проводяться більш специфічні аналізи з метою її уточнення. Наприклад, якщо у хворого виявлена судинна патологія, яка підтверджена результатами ОНЕ і передбачається мікрохірургічну реваскуляризация, слід зробити селективну артеріографію срамной артерії. Якщо результати проб ОНЕ і визначення порогу чутливості до вібрації вказують на відхилення від норми, слід призначити хворому додаткові неврологічні дослідження з згадуваних раніше. Якщо при цьому виявлено неврологічна патологія, не помічена під час клінічного огляду, її можна далі досліджувати за допомогою комп`ютерної томографії, електроенцефалографії або миелографии. Якщо помічені відхилення від норми в результатах ендокринологічних скринінг-тестів і ОНЕ, слід провести більш повне ендокринологічне обстеження (див. Опис вище).

Відео: чинити опір імпотенції