Хвороби оперованого стравоходу

Тамулевічюте Д. І., Вітенас А. М., 1986

Оперативне лікування хвороб стравоходу є найскладнішим розділом хірургії травного тракту. Бурхливий розвиток грудної хірургії в останні 2-3 десятиліття пояснюється поліпшенням діагностики багатьох захворювань стравоходу, досягненнями анестезіології та реаніматології, застосуванням мікросудинної техніки, появою нових антибіотиків широкого спектру дії та ін.

Цей «великий стрибок» хірургії стравоходу привів до вдосконалення старих і появи нових методів хірургічного лікування різних захворювань стравоходу (ахалазія, грижі, пухлини, дивертикули, езофагіт, виразки і т. Д.). У доступній літературі ми зустріли опису більше 300 варіантів оперативного лікування хвороб стравоходу і кардії. За обсягом операції розрізняють: езофагоектомію, езофаготомією, езофагостоми, ізоперістальтіческім і анізоперістальтіческую пластику стравоходу (штучний стравохід), паліативні і комбіновані операції [Kagan Е. М. ot al., 1977]. Разом з цим публікується і критичний аналіз оперативних втручань і віддалених надалі хірургічного методу лікування. Виявилося, що післяопераційні ускладнення виникають у кожного 3-4-го хворого, оперованого з приводу непухлинних захворювань стравоходу. У багатьох хворих описувалися нові патологічні стани після операцій па стравоході, що змусили хірургів все частіше говорити про хвороби оперованого стравоходу. Аналіз окремих результатів оперативного лікування дозволив виявити патогенез хвороби оперованого стравоходу і обгрунтувати необхідність хірургічної корекції цього стану.
Основною причиною хвороби оперованого стравоходу визнано невиправдане розширення показань до хірургічного лікування таких доброякісних захворювань, як дивертикули, хіатальная грижі, а почасти ахалазія, езофагіти і рубцеві стриктури [Миколаїв Н. О., 1972]. Саме обмеженням показань до операцій на стравоході пояснюється спостережуваний в останні роки «спад хірургічної активності». Визначаючи метод лікування доброякісних і навіть злоякісних утворень стравоходу і кардії, більшість хірургів, але висловом Б. Є. Петерсона (1976), йдуть на компроміс, вибираючи між хірургічним і консервативним лікуванням, між операцією і променевою терапією. Такі захворювання, як ахалазія, поліпи стравоходу, стриктури, виразки, досить ефективно піддаються адекватної корекції (дилатація, бужування, викорінення, обколювання, обклеювання). Широке використання цих підлозі хірургічних методів, безперечно, зменшує число випадків і тяжкість хвороби оперованого стравоходу.

Причинами хвороб стравоходу після операцій, вироблених за суворими показаннями, є вимушене видалення фізіологічно важливих відділів (наприклад, кардії), рецидиви основного захворювання (дивертикул, виразка, шлунково-стравохідний рефлюкс, пухлина, супутні або комбіновані хвороби, похилий вік хворих (інволюційні процеси) , порушення хворим режиму харчування і рекомендацій лікарів, помилки у виборі методу і техніки операції [Березів Ю. Є., 1979- Nissen R., 1954].
Загальноприйнято відносити до хвороб оперованого стравоходу не ранні (1 - 2 тижнів) і пізні (2-6 тижнів) ускладнення операції (анастомозит, неспроможність швів, некрози, кровотечі, гангрена трансплантата і ін.), А віддалені патологічні стани, що розвинулися через 1, 5-2 міс після операції. Такі стани є хворобами адаптаційного періоду (дізадаптаціі) і залежать не від етіології колишнього захворювання, а від обсягу операції і локалізації патологічного процесу. Хірурги давно підмітили, що чим вище розташовується в стравоході патологічний осередок, особливо рак, тим гірше як безпосередні, так і віддалені результати хірургічного лікування [Русанов А. А., 1974 Garlock J. N., 1967, і ін.]. При локалізації захворювання в області сфінктерів або поблизу них віддалені наслідки найважчі (езофагіти, виразки, стенози та ін.). Всі захворювання оперованого і штучного стравоходу Н. О. Миколаїв розділяє па рефлюкс-езофагіт, порушення прохідності (дискінезії і стенози), дивертикули, виразки, свищі, кровотечі, злоякісне переродження (НЕ рецидив раку). На великому матеріалі (1900 операцій на стравоході) автор спостерігав перераховані хвороби в 18% випадків. Однак класифікація Н. О. Миколаєва містить, на наш погляд, спірні положення. В основу поділу покладений патогенетичний принцип захворювань оперованого стравоходу, а хірургічна оцінка віддалених наслідків.
Кровотечі, а почасти й свищі стравоходу, є скоріше симптомами, а не хворобами. Сумнівним видається і об`єднання дискінезії і органічних стенозів. Класифікація не враховує і інші захворювання оперованого стравоходу.
На підставі даних літератури і щодо скромного власного досвіду нам здається правильним, взявши за основу класифікацію Н. О. Миколаєва, розрізняти такі хвороби оперованого стравоходу: функціональні розлади стравоходу або трансплантата (дискінезії), рефлюкс-езофагіт або рефлюкс-ТРАНСПЛАНТОВАНОЇ, виразку оперованого або штучного стравоходу, грижові хвороба (хіатальная або пластична грижа), органічні стенози (рубцеві, запальні, пухлинні), дивертикули (рецидиви і псевдодівертікулов), пухлини (НЕ рецидив), частіше злоякісні, інші захворювання (варикоз, алергози та ін.). Крім раніше згаданих причин хвороби оперованого стравоходу, вкрай важливі технічні моменти операції: перерізання або травматизація волокон блукаючого нерва, вимушене тривале натяг і пошкодження сухожильно-м`язового футляра кардії, неповна корекція наявної слабкості кардіального сфінктера, поднаркозного ішемія кардіоезофагеального відділу [Nissen R., 1954] , тривалі поднаркозного і фармакологічні впливу на центри головного і спинного мозку та ін. Знання цих моментів має допомогти клініцисту в діагностиці більшості захворювань оперованого стравоходу.

функціональні розлади

Функціональні розлади оперованого стравоходу вторинні, вони пояснюються видаленням сфінктера, перерізанням нервів, розтягуванням і розривами стінок лигатурами і ін. Проте виникають через 2-3 міс після операції дисфункція сфінктерів, дистопія і дискінезія стінок, спастичні скорочення, рефлюкси та інші порушення є наслідком функціональної дезадаптації м`язового шару, ушкодженого під час операції. Дискоординация сфінктерів, дистонія стінок і дісмоторіка поздовжнього і циркулярного шарів стравоходу хоча і оборотні, довго мучать хворого почуттям першіння в горлі, затримкою їжі і відрижкою, відрижкою, неприємним запахом з рота і ін.
Функціональні розлади стравоходу, супроводжувані дисфагические синдромом, спостерігаються у кожного 6-го оперованого хворого з природним стравоходом і у кожного 10-го - з штучним [Миколаїв Н. О., 1972]. Слід підкреслити, що ці цифри відображають не справжню частоту функціональних розладів після операції, а їх частоту в хірургічному стаціонарі. Значно більший відсоток дискінезії стравоходу і дисфагические синдрому нам доводилося виявляти у хворих в поліклініці. Цей факт, як і дані літератури, свідчить про те, що дисфагические синдром, що виникає після виписки з лікарні, в подальшому протікає доброякісно і після амбулаторного лікування закінчується клінічним одужанням. Важливо відзначити поєднання дискінезії стравоходу і пилороспазма. Ці розлади моторики пояснюються перерезкой гілок або стовбура блукаючого нерва (ваготомія). Пілороспазм може сприяти гастроезофагеальним регургітація. Як показали езофаготонокімографіческіе або рентгенокінематографіческіе дослідження, рефлюкс в стравохід далеко не завжди призводить до езофагіту. Езофагіт відображає тривалу затримку регургітаціонного вмісту внаслідок втрати стравоходом здатності очищати свій просвіт [Ціцаніді К. Н., Богданов А. В., 1969]. Постваготоміческіе пилороспазм, як і постваготоміческіе дисфагія стравоходу (дискінезії), нерідко проходять, але можуть трансформуватися в органічний стеноз або рефлюкс-езофагіт.
Функціональні розлади після пластики стравоходу спостерігаються в 1,5 рази рідше, ніж при збереженні стравоходу. Основним показником віддаленого наслідки є самопочуття хворого: відрижки, відрижки, печія, болі або дисфагию слід розцінювати як функціональні розлади. Як і дисфагические синдром при збереженому стравоході, дисфункція трансплантата частіше слабшає або зникає протягом року після операції, але може і перейти в органічний процес.
Максимальну інформацію у віддалені терміни після операції дає рентгенологічне дослідження. Дискінезія трансплантата має особливості. Більш виражена дисфункція трансплантата (рис. 1) при антіперістальтіческіе розташуванні кишкових петель в грудній клітці або під шкірою (частіше тонких, ніж товстих). Ізоперістальтіческім пластика стравоходу зазвичай супроводжується шлунково-кишкової регургитацией.

Мал. 1. Рентгенограма. Дисфункція трансплантата (гіпокінезія). Опікова культя стравоходу.
Мал. 2. пострезекціонного рефлюкс-езофагіт на рентгенограмі.

Відео: Ковальчук П.І. Грубник В.В. Ліпковська І.В. Хвороби стравоходу і їх профілактіка.ОГТРК. 05.02.2015

У ранньому періоді адаптації спостерігаються порушення прохідності трансплантата у вигляді «провалів» або маятникоподібних коливань контрасту ( «танець контрастного глотка»). Іноді під час «танцю» виникає рефлюкс в дихальні шляхи, що супроводжується кашлем. Пізніше стравохід адаптується, маятнікообразние руху зникають, контраст рівномірно надходить в шлунок, зникають неприємні відчуття.
Таким чином, функціональні розлади оперованого стравоходу слід вважати пристосувальної реакцією на нові умови травлення. Зрив адаптаційних механізмів сприяє переходу мікроструктурних змін, які проявляються функціональними розладами, в макроструктурні органічні захворювання оперованого стравоходу.