Вірусні гепатити в ранньому дитинстві
Відносно недавно алфавіт гепатиту, в якому вже значилися віруси гепатиту А, В, С, D, Е, G поповнився двома новими ДНК-вмісними вірусами, ТТ і SEN. Ми знаємо, що гепатит А і гепатит Е не викликають хронічних гепатитів і, що віруси гепатиту G ІТТ швидше за все є «безневинними глядачами» які передаються по вертикалі і не вражають печінку.
Професор, Др. Stefan WIRTH, Children`s Hospital Wuppertal, Affiliated Clinic of Witten / Herdecke University, Німеччина
Не так давно алфавіт гепатиту, який вже мав віруси гепатиту А, В, С, D, Е, G поповнився двома новими ДНК-вмісними вірусами, ТТ і SEN. Ми знаємо, що гепатит А і гепатит Е не викликають хронічних гепатитів і, що віруси гепатиту G ІТТ найімовірніше є «безневинними глядачами» які передаються по вертикалі і не вражають печінку.
• Згідно з цим, віруси В, С і D залишаються найбільш важливими інфекційними збудниками, що викликають хронічні ураження печінки у дітей при вертикальній або парентеральної передачі.
хронічні гепатити
• Можна відзначити два головних шляхи інфекційного зараження дітей вірусними гепатитами. У країнах з високим ендемічним поширенням вірусів гепатиту В і С, у немовлят найбільш імовірна вертикальна трансмісія. У той же час, в країнах, в яких не поширені шприци одноразового користування, парентеральні інфекції зумовлюють значну кількість хронічних носіїв.
• Більш того, частка вертикальної трансмісії гепатиту В залежить від програм вакцинації, які вже протягом декількох років введені в багатьох країнах під егідою Всесвітньої Організації Охорони здоров`я.
Гепатит В (інфекція допомогою HBV)
• У хронічному гепатиті В розрізняють дві фази. Перша фаза характеризується значною репликацией вірусу, що виражається у багатьох пацієнтів високим вмістом ДНК в сироватці крові, НВе-Аг позитивності і високою запальною реакцією в тканинах печінки. У другій фазі спостерігається серологічна конверсія від НВе-Аг в анти-НВе і рівень HBV ДНК значно знижується, також знижується запалення в тканинах печінки.
• Без активної і пасивної імунізації вертикальна трансмісія, тобто передача HBV інфекції дитині від матері, зустрічається в 90% випадків від НВе-Аг позитивних і приблизно в 20% від анти-НВе матерів. У більшості пацієнтів ензими печінки можуть бути в нормі і їх запальна активність в печінці дуже низька, що нагадує високу стійкість до вірусу, ймовірно индуцированную НВе-антигеном, передану від матері дитині. HBV інфікування шляхом заражених шприців в перший рік життя може демонструвати подібний процес, проте асоційоване з більш високою запальною активністю, яка характеризується значно збільшеними сироватковихтрансаміназ. Проте, всі немовлята є клінічно здоровими і хронічна інфекція HBV може бути виявлена випадково.
спонтанне розвиток
• Постійно прогресуюча патологія печінки буде розвиватися протягом перших років життя тільки у 3-15% пацієнтів з НВе-Аг. Але в перспективі ризик розвитку цирозу печінки і гепатокарціному значно зростає. У зв`язку з цим найбільш важливо запобігти хронічну HBV інфекцію, особливо в регіонах з високим ендемічним рівнем. Недавні дослідження на Тайвані показали, що інфекційний рівень у дітей і підлітків значно впав близько 15 років тому після введення рутинної вакцинації новонароджених. Одночасно, частота HBV-асоційованих гепатокарціному також знизилася.
Відео: Гепатит С, Віруси, Паразити в клітинах. Прополіс і віруси
• Оскільки серологічна конверсія з НВе-Аг в анти-НВе часто асоціюється зі зниженою прогресією захворювання печінки, вважається корисним індукувати серологическую конверсію якомога раніше. В ході спонтанного розвитку анти-НВе серологічна конверсія буде зустрічатися у 10-15% хронічних носіїв НВе-Аг щорічно. Рівень серологічної конверсії у дітей з вертикальною інфекцією, однак, набагато нижче і становить близько 2,5-3% на рік.
Лікування гепатиту В
• В даний час вважається корисним застосовувати для лікування хронічних HBV інфекцій альфа-інтерферон або ламівудин, обидва медичних препарату здатні індукувати серологическую конверсію у багатьох пацієнтів. На жаль, навіть у випадках з вертикальною трансмісією HBV інфекції, анти-НВе серологічна конверсія до і після лікування спостерігається приблизно в 20-25% випадків.
Відео: Ентеральний вірусний гепатит
• Так як альфа-інтерферон індукує безліч побічних ефектів, які можуть включати затримку росту у дітей, лікування хронічних носіїв НВе-Аг в дитинстві рекомендується починати з другого року життя. Лікування з альфа-інтерфероном має проводитися протягом 24 тижнів з дозами 5-6 МЕ / м2, введених 3 мг / кг х день оральним шляхом протягом 12 місяців. У дорослих близько 20-30% лікуються пацієнтів виробляють резистентність до ламівудину протягом одного року лікувального курсу, що призводить до зростання концентрації вірусної ДНК в сироватці до колишнього рівня.
• Оскільки є лише обмежені дані, лікування у дітей повинно проводитися тільки мають досвід педиатрическими гастроентерологічними службами.
Запобігання гепатиту В
• Вертикальна передача гепатиту В може бути відвернена за допомогою активної або пасивної імунізації. Якщо ін`єкції проводяться 6-12 годин після народження, захисний рівень наближається до 95%. Коли вакцинація не дає очікуваних результатів, в цьому випадку HBV інфікування відбулося в період внутрішньоутробного розвитку або в результаті мутації s-гена HBV-генома. Обидва умови усунути неможливо. Таким чином, в загальному випадку рекомендується живлення материнської грудьми.
гепатити С
• Хронічні гепатити С вражають близько 200 мільйонів людей у світі. У минулому діти були переважно інфіковані подібно дорослим, тобто передачею від батьків при переливанні зараженої вірусом крові. У зв`язку з цим, діти після операцій на серці, при гемофілії, пацієнти з раковими захворюваннями і недоношені діти мали більш високий ризик зараження HBV В даний час донорська кров практично завжди повністю безпечна, частота інфікування HCV у дітей знижена і переважний спосіб зараження полягає у вертикальній трансмісії від хворої матері або іншими невідомими шляхами. Численні дослідження показали, що рівень вертикальної трансмісії гепатиту С знаходиться між 3 і 12%, тобто дорівнює в середньому 5%. Рівень Трансмісивний залежить від ступеня вірусного зараження матері. Особливо матері з супутньою інфекцією вірусом СНІДу мають більш високий вірусний титр і більшою мірою передають інфекційний збудник своїм немовлятам.
• Загалом, захворювання, асоційовані з HCV включають спектр патологій печінки, починаючи з гострих гепатитів та аж до цирозів і гепатокарціному. Хронічні гепатити зустрічаються у 70% пацієнтів з гострим гепатитом С. У ході розвитку хронічного захворювання рівень АЛТ (аланін амінотрансферази) різко або, в окремих випадках, поступово зростає. Часто спостерігаються флуктуації. Серед дорослих зустрічаються випадки виремии, коли рівень АЛТ залишається в межах норми протягом тривалого періоду. Внаслідок імунологічної толерантності у новонароджених і маленьких дітей, перинатальна інфекція призводить до хронічного захворювання з нормальним рівнем ензимів печінки протягом відносно тривалого періоду. Практично всі діти не мають клінічних симптомів і досить часто діагноз встановлюється абсолютно випадково.
• Є дуже незначна кількість даних за клінічним результату гепатиту С у дітей-немає поділу між пацієнтами, інфікованими в результаті прямої передачі від батьків або вертикальної трансмісії. Відповідно до недавніх досліджень рівень одужання дітей після батьківської трансмісії становив 45%, який є дивно високим. Інші аналізи описують значно нижчий рівень одужання.
Однак більшість авторів погоджуються з тим, що клінічне розвиток захворювання в дитинстві має більш м`який характер, ніж у пацієнтів, інфікованих в дорослому віці. Рівень цирозу печінки нижче на 10% і в більшості випадків хронічні персистентні гепатити супроводжуються утворенням доброякісних фіброзів.
Виявлення вертикальної передачі
• Вертикальна трансмісія HCV інфекції може зустрічатися як протягом вагітності, так і під час пологів. Немає необхідності проводити Кесарів розтин. Хоча HCV РНК може бути виявлена в грудному молоці, в той же час не існує строгих доказів, що передача інфекції можлива при грудному вигодовуванні. Тому, офіційні рекомендації не радять нічого проти грудного вигодовування. Однак, жінкам з яскраво вираженими синдромами, і особливо високим вірусним заражених, краще утриматися від грудного годування для уникнення ризику вірусної трансмісії.
Діагноз періпартальной інфекції є дуже складним. Визначення титру анти-HCV антитіл не може бути корисним, тому що антитіла можуть бути виявлені тільки починаючи з 18-ми місячного віку. У перші 6 місяців аналіз HCV РНК може бути позитивним, що не свідчить про персистентной виремии. Однак наявність HCV РНК після 6-ти місячного віку асоціюється з персистентной віремією. Ензими печінки в цій віковій групі зазвичай в нормі.
• На жаль, до теперішнього часу не існує способів щодо профілактики пери і постнатальної HCV інфекції, оскільки нейтралізують антитіл не існує.
Відео: Віруси Гепатит С
Лікування гепатиту С
• Альфа-інтерферон був єдиним багатообіцяючим засобом лікування в розрахунку на два роки. Однак, є лише малий досвід щодо дитячого лікування. Подібно результатами на дорослих, загальний відповідь рівень у дітей був розчаровує і був в межах від 5 до 20%. В останній рік комбінована терапія альфа-інтерферону і рівавіріна отримала ліцензію для застосування у дорослих. Почалися дослідження у дітей у віці близько 2-х років. З обнадійливим відповідь рівнем 40-44% очікується, що це нове лікування буде мати більш обіцяють результати в дитячому лікуванні. До теперішнього часу дані щодо дітей з вертикальною вірусної трансмісією відсутні.
• Лікування повинно проводитися тільки досвідченими педиатрическими гастроентеролога в контрольних випробуваннях.
висновок
• Вертикальна трансмісія гепатиту В і С або ранні інфекції із зараженою кров`ю зазвичай призводять до хронічного перебігу захворювання в дитинстві і в дорослому віці.
• Гепатит В характеризується високою позитивною НВе-Аг репликативной фазою, непередбачувано сероконвертірующейся у багатьох пацієнтів в низький реплікативний анти-НВе позитивний статус після річного періоду. У разі тривалого перебігу захворювання діти мають ризик розвитку цирозу печінки і гепатокарціному. Лікування включає або альфа-інтерферон або нуклеотідний аналог ламівудин, обидва мають відповідний рівень нижче 40%. Ефективним профілактичним заходом є активна імунізація.
• На жаль, немає профілактичних заходів проти гепатиту С. Клінічний перебіг схоже з перебігом гепатиту В зі спонтанним віральним елімінування в 30%. випадків. Лікування ще не розроблено для дітей, хоча, також як і для дорослих, проводяться контрольні випробування з альфа-інтерфероном і рибавірином.
Рекомендована література:
1. Bisceglie AM. Hepatitis С. Lancet 1998- 351: 351-5
2. Jam P, Bortolotti F. Interferon-alpha treatment of chronic hepatitis В in childhood: a consensus advice based on experience in European children. JPGN1999- 29: 163-70
3. Specter S. Viral hepatitis - diagnosis, therapy and prevention. Humana Press, Totowa, New Jersey, 1999.
4. Vogt M, Lang T, Frosner G, Klingler C, Sendl AF, Zeller A, Wiebecke B, Longer B, Meisner H, Hess J. Prevalence and clinical outcome of hepatitis З infection in children who underwent cardiac surgery before the implementation of blood-donor screening. N Engl J Med 1999- 341: 866-70
5. Zuckerman AJ, Thomas HC. Viral hepatitis. Churching Livingstone, 2. ed., Edinburgh, 1998.
Інформація тільки для медичних працівників.
Відео: Пусть говорят - А тато хто? Випуск від 15.12. 2015
За публікацією Nestec і Help Medical.
