Передчасні пологи
Виділяють чотири основні групи причин передчасних пологів:
- - Інфекційне ураження (шийки матки);
- - Плацентарно-судинні порушення;
- - Психосоціальний стрес і напруження (нездужання);
- - Перерозтягнення матки (багатоплідної вагітності).
Припускають, що переривання вагітності в II триместрі збільшує ризик виникнення передчасних пологів в майбутньому, особливо якщо вони траплялися раніше. Ризик, що асоціюється з виконанням абортів в I триместрі, не доведений. Проте мимовільні викидні на терміні до 12 тижнів в анамнезі - фактор ризику розвитку передчасних пологів.
Інші медичні та акушерські фактори включають кровотеча в I триместрі, інфекції сечовивідних шляхів, багатоплідність, аномалії розвитку матки, багатоводдя і істміко-цервікальної недостатність.
Останнім часом особлива увага як основних факторів ризику виникнення передчасних пологів приділяють особливостям умов праці жінок, фізичних навантажень, станом харчування, інфекцій статевих шляхів, стресів і тривожних розладів.
Інфекція шийки матки
Часто причиною передчасних пологів, незалежно від наявності інших факторів ризику, є бактеріальний вагіноз. Його лікування призводить до зниження частоти розвитку передчасних пологів. Крім того, призначення антибактеріальних препаратів на початку передчасних пологів істотно пролонгує час до народження дитини. Таким чином, боротьба з безсимптомними інфекціями важлива в профілактиці передчасних пологів.
За даними трансвагинального УЗД, існує зв`язок між інфекційними захворюваннями піхви і шийки матки і змінами довжини останньої. Відносний ризик виникнення передчасних пологів підвищується з 2,4% при довжині шийки матки 3,5 см (50 процентилей) до 6,2% при довжині 2,5 см (10 процентилей). Як правило, у жінок, в анамнезі яких були передчасні пологи і переривання вагітності, шийка матки коротка.
Нещодавно був розроблений новий метод діагностики загрозливих передчасних пологів, заснований на визначенні концентрації фібронектину в піхві і шийці матки. Ця речовина - основний білок, що виробляється навколоплідними оболонками. При їх розриві виникає регулярна скорочувальна діяльність матки і шийка коротшає. При наявності інфекції фибронектин секретується в піхву, де його можна виявити за допомогою спеціальних тестів. Позитивний тест на фетальний фібронектину в 22-24 тижнів вагітності в 50% випадків вказує на можливість виникнення спонтанних пологів до 28-го тижня гестації. Тест позитивний при короткій шийці матки, інфекційному ураженні піхви і скоротливої активності матки. Негативний результат тесту вказує на низький ризик виникнення передчасних пологів.
Плацентарно-судинні порушення
Плацентарно-судинні порушення можуть виникати на ранніх термінах вагітності, наприклад, в період імплантації, коли відбуваються вкрай важливі зміни в системі «плацента-децидуальної оболонка-миометрий». По-перше, відбуваються суттєві зміни в системі імунітету: знижується активність Т-хелперів 1-го типу, які можуть бути ембріотоксичними, і активуються Т-хелпери 2-го типу, що блокують вироблення антитіл для запобігання відторгнення. У той же час трофобласт впроваджується в спіральні артерії децидуальної оболонки і міометрія, що забезпечує нізкорезістентним судинне повідомлення. Збій цих процесів порушує ріст плода, що є однією з причин виникнення передчасних пологів (як індукованих, так і спонтанних), ЗВУР і прееклампсії.
психосоціальний стрес
Психологічний стрес і напруження, пов`язані з роботою, ініціюють реакцію організму, в результаті якої в крові підвищується концентрація кортизолу і катехоламінів.
Кортизол наднирників стимулює експресію гена плацентарного КТРГ, а високий вміст останнього індукує термінові пологи. Вивільняються під час стресу катехоламіни не тільки порушують кровотік в матково-плацентарної системи, а й стимулюють скорочення матки (норадреналін). Як відомо, недостатнє харчування (знижена енергетична цінність, голодування) також служить стресом для організму і істотно підвищує ризик передчасних пологів. Проведено дослідження, які підтверджують роль стресового чинника: за кілька тижнів до початку передчасних пологів істотно підвищується концентрація КТРГ - медіатора стресової реакції. Єдиний спосіб попередження передчасних пологів в таких випадках - запобігання стресів і гарне харчування.
перерозтягнення матки
Розтягування матки через збільшення її обсягу під час нормальної і патологічної вагітності - важливий механізм, який полегшує процес вигнання. Нерідко він спрацьовує при багатоводді і багатоплідді.
Симптоми передчасних пологів
Діагноз передчасних пологів (на терміні від 20 до 37 повних тижнів гестації) при інтактних оболонках або відійшли навколоплідних водах заснований на таких ознаках передчасних пологів:
Відео: Передчасні пологи
- - Зареєстрованих скорочення матки (чотири сутички протягом 20 хв);
- - Зміни шийки матки (розм`якшення більш ніж на 80%, вкороченні до 2 см і менше).
Зміни шийки матки - більш достовірні провісники передчасних пологів, ніж скорочення матки.
Лікування передчасних пологів
Якщо оболонки цілі і немає протипоказань до вагінального обстеження (наприклад, передлежання плаценти), необхідно виконати повний огляд з оцінкою довжини і розкриття шийки матки, а також положення і характеру перед частини. Також необхідно визначити всі порушення, що підлягають лікуванню (наприклад, інфекції сечовивідних шляхів або піхви). Якщо на момент огляду критерії передчасних пологів відсутні, жінку укладають на бік (з метою зниження тиску матки на великі судини і поліпшення її кровопостачання), контролюють наявність і регулярність скорочувальної діяльності матки, а також проводять повторну оцінку змін шийки матки через певні інтервали часу. Протягом всього періоду спостереження жінці рекомендують прийом рідини всередину або проводять парентеральную гідратацію.
При повноцінної гідратації і постільному режимі скорочення матки припиняються в 20% випадків. Проте у таких пацієнток зберігається високий ризик виникнення передчасних пологів.
Необхідно взяти посів на стрептокок групи B, оскільки колонізація шийки матки і інфекції піхви - одні з чинників ризику виникнення передчасних пологів і ПРПО. Крім того, велике значення має виявлення Ureaplasma, Mycoplasma і Gardnerella vaginalis. Остання асоційована з бактеріальним вагінозом, діагностика якого заснована на відповідності чотирма критеріями: pH піхви більше 4,5, позитивний аміновий тест, виявлення «ключових» клітин при мазку вагінального виділення і специфічні вагінальні білі.
Жінкам з передчасними пологами рекомендують прийом антибактеріальних засобів. При відсутності алергії на антибіотики пеніцилінового ряду призначають семиденний курс лікування ампіциліном, еритроміцином або обома препаратами. При алергії на зазначені препарати призначають клиндамицин.
Після встановлення діагнозу передчасних пологів виконують такі дослідження: аналіз крові, визначення концентрації глюкози і електролітів в крові, аналіз сечі, бактеріологічне дослідження сечі і посів виділеної чистої культури збудника на чутливість до антибіотиків. Оцінку маси, передлежання плода і довжини шийки матки, а також виключення вроджених вад розвитку проводять за допомогою УЗД. Крім того, УЗД дозволяє встановити деякі етіологічні фактори, такі як багатоплідність або аномалії матки.
При неефективності постільного режиму і гідратації, а також за відсутності протипоказань призначають Токолітична терапію. У 28 тижнів тактика повинна бути більш активною, ніж в 35 тижнів. При розкритті шийки матки в момент надходження в стаціонар слід вжити активніших заходів, ніж при закритій і мінімально згладженої шийці.
Токолітична терапія
Припускають, що під час передчасних пологів відбуваються такі ж зміни, як і під час термінових. Використовувані в даний час лікарські засоби обмежують доступність іонів кальцію, але надають ряд інших ефектів.
Дозування токолітичну засобів
магнію сульфат
Розчин: стартовий розчин містить 6 г магнію сульфату (12 мл 50% магнію сульфату) і 100 мл 5% розчину глюкози, що підтримує - 10 г магнію сульфату (20 мл 50% M магнію сульфату) і 500 мл 5% глюкози. Стартова доза: 6 г протягом 15-20 хв парентерально. Титри доза: 2 г / год до припинення скорочень під контролем магнію в крові (норма - 5-7 мг / дл) - максимальна доза - 4 г / ч. Підтримуючу дозу вводять протягом 12 год, після чого протягом 24-48 ч препарат вводять зі швидкістю 1 г / год.
ніфедипін
Прийом всередину: капсули для прийому всередину по 10 або 20 мг. Стартова доза - 30 мг. Якщо скорочення зберігаються протягом 90 хв, рекомендують додатковий прийом в дозі 20 мг (друга доза). При припинення пологової діяльності - перехід на підтримуючу дозу 20 мг всередину кожні 6 годин протягом доби, потім кожні 8 год протягом наступної доби. Відсутність ефекту: при збереженні сутичок протягом 60 хв після введення другої дози токоліз вважають неефективним.
Опис токолітичну препаратів
магнію сульфат
У США магнію сульфат є препаратом вибору для токолізу. Магній на клітинному рівні конкурує з кальцієм за вхід в клітку під час деполяризації. При успішному конкуруванні внутрішньоклітинна концентрація іонів кальцію зменшується і міометрій розслабляється.
Точна доза магнію, необхідна для успішного токолізу, не встановлена, але вважають, що вона перевищує таку, необхідну для запобігання еклампсії. Нормальною концентрацією в крові вважають 5,5-7,0 мг / дл. Її досягають при застосуванні схем дозування, представлених в блоці 12-1. Після введення стартової дози до досягнення терапевтичної дози продовжують підтримуючу інфузію, на тлі якої слід контролювати магній в крові. Введення препарату продовжують до припинення скорочень матки або прогресування пологів. Оскільки магній виводиться нирками, при порушенні кліренсу креатиніну дозу слід коригувати. Після досягнення успішного токолізу інфузію продовжують не менше 12 год, потім поступово припиняють протягом 2-4 год, після чого зупиняють. Якщо ризик передчасних пологів високий (прогресуюче розкриття шийки матки або прогресування пологів при дуже низькій масі плода), інфузію можна продовжувати протягом часу, необхідного для дозрівання легенів плода під дією глюкокортикоїдів.
Частий побічний ефект магнію сульфату - відчуття жару при першому введенні. При магнії в крові 12-15 мг / дл пригнічується дихання, а при більш високому вмісті порушується провідність серця і може статися його зупинка.
У плода концентрація магнію в крові приблизно така ж, як у матері. Крім того, у нього відзначають зниження вмісту кальцію. У новонародженого можна виявити деяке зниження м`язового тонусу і млявість, що виражається в низькій оцінці за шкалою Апгар. Ці ефекти більш тривалі у недоношених дітей, що пов`язано зі зниженням ниркового кліренсу.
У деяких випадках для боротьби із загрозою передчасних пологів призначають тривалий парентеральне введення магнію сульфату, важливим побічним ефектом якого є втрата кальцію. Тому раціональним вважають призначення кальцію в профілактичній дозі.
ніфедипін
Ніфедипін (прийом всередину) ефективно пригнічує родову діяльність, що супроводжується мінімальними побічними ефектами з боку матері та плоду. Препарат пригнічує повільний внутрішній струм іонів кальцію під час другої фази потенціалу дії гладких клітин матки і може поступово заміщати внутрішньовенне введення магнію сульфату. До побічних ефектів відносять головний біль, почервоніння шкіри, гіпотензія та тахікардію. Двох останніх побічних ефектів вдається частково уникнути, якщо пацієнтці проведена повноцінна гідратація і вона носить компресійні панчохи.
інгібітори простагландінсінтетази
ПГ індукують скорочення міометрія на будь-якому терміні вагітності in vivo і in vitro. Оскільки ПГ синтезуються локально і мають відносно короткою тривалістю життя, попередження їх утворення в матці могло б зупинити пологи. Ці препарати призначають короткочасно, в особливих випадках, коли ПГ служать фактором, який ініціює передчасні пологи (наприклад, при фіброміомі матки). У СШАнаіболее широко застосовуваний інгібітор ПГ - індометацин, який призначається як всередину, так і ректально (в останньому випадку всмоктування відбувається трохи повільніше). Пік концентрації індометацину в крові реєструють через 2 години після прийому всередину. Неактивний препарат виводиться з сечею матері. Індометацінможет викликати маловоддя і передчасне закриття артеріальної протоки, що призводить до легеневої гіпертензії і серцевої недостатності у новонародженого. Крім того, він порушує функції нирок новонародженого і збільшує ризик виникнення у нього некротичного ентероколіту, внутрішньочерепного крововиливу і формування відкритої артеріальної протоки. Припустимо короткочасний прийом індометацину під ультразвуковим контролем стану артеріальної протоки плоду.
Антагоністи рецепторів до окситоцину
Першим антагоністом рецепторів до окситоцину був атосибану. Він зв`язується з рецепторами до окситоцину в міометрії та інших тканинах, запобігаючи окситоцин-індуковане збільшення концентрації інозітолтріфосфат, який підвищує внутрішньоклітинний вміст кальцію і викликає скорочення міометрія і посилення продукції ПГ. Засоби цієї групи не схвалені для застосування в США.
комбінована терапія
Відео: Передчасні пологи
В Австралії, Канаді і Європі застосовують комбінацію ніфедипіну та інгібіторів простагландінсінтетази.
Ефективність токолітичної терапії
Хоча широке впровадження в практику токолитики не знизило частоту виникнення передчасних пологів, їх застосування підвищило виживаність новонароджених, знизило частоту розвитку РДС, а також сприяло народженню дітей з більш високою масою тіла. В даний час вивчають доцільність продовження вагітності понад 34 тижнів.
антибактеріальна терапія
У ряді досліджень доведено необхідність проведення антибіотикопрофілактики при передчасних пологах. У таких випадках частіше, ніж припускали раніше, розвивається субклінічний хориоамнионит.
За допомогою діагностичного амніоцентезу при ідіопатичних передчасних пологах в 15% випадків виявляють колонізацію амніотичної порожнини патогенними мікроорганізмами. Вважають, що в останньому числі випадків бактерії розташовуються в децидуальної просторі між хорионом і міометрієм. Таким чином, профілактичне призначення антибіотиків при передчасних пологах може запобігти переходу субклінічної інфекції в клінічно виражений амніоніт.
Протипоказання до токолітичної терапії
Протипоказання включають важку прееклампсію, рясна кровотеча на тлі передлежанняплаценти або її передчасного відшарування, хориоамнионит, ЗВУР, аномалії розвитку плода, несумісні з життям, і загибель плода. Хоча це і є малоефективним, Токолітична терапію можна призначати і при великому розкритті шийки матки для дозрівання легенів плода за допомогою глюкокортикоїдів. Тактика ведення в таких випадках індивідуальна, і навіть якщо шийка розкрита на 6 см і скорочення матки нечасті, проводять токоліз і призначають введення глюкокортикоїдів.
Застосування глюкокортикоїдів для дозрівання легенів плода
Антенатальна глюкокортикоїдна терапія для дозрівання легенів плода знижує смертність, частоту розвитку РДС плода і внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених дітей. Ці переваги лікування діють при терміні гестації з 24-ї по 34-й тиждень і не залежать від статі або раси дитини. Лікування складається з внутрішньом`язового введення двох доз бетаметазона по 12 мг через 24 год або чотирьох доз дексаметазону по 6 мг через 12 год. Оптимальний ефект, що виникає через 24 год з моменту початку лікування, триває близько семи днів. Оскільки призначення глюкокортикоїдів протягом 24 год і менш також істотно знижує неонатальну смертність, частоту розвитку РДС і внутрішньошлуночкових крововиливів, їх слід застосовувати антенатально у всіх випадках, крім екстреного розродження.
Народження недоношеної дитини
У ряді випадків токолітична терапія виявляється неефективною. У таких ситуаціях проводять розродження, яке не впливає на захворюваність і смертність недоношених дітей. Слід враховувати всі параметри оцінки гестаційного віку і маси плода. Завдяки сучасним можливостям виходжування, нижньою межею життєздатності вважають гестаційний вік 24 тижнів або масу тіла новонародженого 500 г, але ці показники варіюють залежно від експертної оцінки відділення інтенсивної терапії для новонароджених.
Щодо безпечні для зрілого плода зміни частоти серцевих скорочень можуть бути провісниками несприятливого результату для недоношеної, тому потрібне постійне спостереження за серцебиттям плоду. Ацидоз при народженні викликає порушення дихання, пов`язані з руйнуванням сурфактанта і затримкою його вивільнення.
Якщо плід знаходиться в потиличній передлежанні, незалежно від гестаційного віку, при відсутності ацидозу і ризику родової травми слід віддати перевагу вагінального розродження. Для прискорення другого періоду пологів застосовують вихідні щипці і епізіотомія. При дуже низькій масі плода деякі фахівці рекомендують кесарів розтин.
Близько 23% плодів до 28-го тижня вагітності знаходяться в тазовому передлежанні, тоді як перед терміновими пологами - лише 4%. Цей вид передлежання пов`язаний з великим ризиком випадання і здавлення пуповини. Більш того, під час пологів може порушуватися головка, оскільки до моменту термінових пологів вона пропорційно більше тазового кінця. Для плода з передбачуваної масою менше 1500 г, що знаходиться в тазовому передлежанні, результат більш сприятливий при пологах шляхом кесаревого розтину.
Профілактика передчасних пологів
Доведено, що групове навчання знижує частоту виникнення передчасних пологів. Всі пацієнтки з групи ризику повинні отримувати консультацію з питань зміни способу життя.
