Передчасний розрив плодових оболонок
Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) відбувається в результаті амніорексіса (спонтанного розриву навколоплідних оболонок) до початку пологів на будь-якому терміні гестації. Цей термін застосовують, коли при недоношеній вагітності оболонки розриваються передчасно, незалежно від наявності родової діяльності.
Етіологія і фактори ризику
Причина передчасного розриву плодових оболонок залишається неясною. Припускають вплив таких чинників, як інфекції піхви та шийки матки, патологічні зміни власне навколоплідних оболонок, істміко-цервікальна недостатність і недостатність харчування.
діагностика
Діагноз ПРПО, заснований на даних анамнезу, підтверджують виявленням навколоплідних вод в піхву. Необхідно виключити епізодичне нетримання сечі, білі і відходження слизової пробки. Тактика ведення пацієнтки з подібним анамнезом залежить від терміну вагітності. Оскільки після відходження вод зростає ризик інфікування і період від моменту огляду до пологів зазвичай тривалий, якщо жінка не в пологах, незалежно від терміну вагітності вагінальне обстеження їй виконувати не можна. Припускають лише введення стерильних вагінальних дзеркал для підтвердження діагнозу і оцінки розкриття і довжини шийки матки, а в разі недоношеної вагітності - для взяття мазка з цервікального каналу на мікрофлору і навколоплідних вод для проведення тесту на зрілість легенів плода.
Часто під час огляду виявляють заповнення заднього склепіння піхви амніотичної рідиною. За допомогою прийому Вальсальви або легкого тиску на дно матки можна отримати рідину з цервікального каналу, що служить діагностичним ознакою передчасного розриву плодових оболонок. Діагноз підтверджують за допомогою:
- - Тесту з нітразіновой папером, яка стає блакитний в присутності лужних навколоплідних вод;
- - Мікроскопічного дослідження (після висушування мазка під мікроскопом виявляють симптом папороті).
Хибнопозитивний результат нітразінового тесту отримують при попаданні лужної сечі, крові або цервікальногослизу. При проникненні крові (часто присутня на початку пологів) мазок може виглядати каркасних, тому чіткий симптом папороті іноді відсутній. Як і в разі передчасних пологів при цілих навколоплідних оболонках, для виключення аномалій розвитку плода, оцінки його гестаційного віку і кількості навколоплідних вод слід провести повне УЗД.
Лабораторні методи дослідження
На додаток до лабораторних досліджень, що проводяться при передчасних пологах, проводять оцінку зрілості легенів плода. Достатня для цього кількість амніотичної рідини можна отримати з піхви. З огляду на високу частоту виникнення хоріоамніоніта, асоційованого з ПРПО, амніотичну рідину забарвлюють по Граму і сіють на живильне середовище.
Лікування передчасного розриву плодових оболонок
Цілі навколоплідні оболонки служать механічним бар`єром для проникнення збудників інфекцій. Амніотична рідина має бактеріостатичними властивостями, що сприяє запобіганню розвитку хоріоамніоніта і інфікування плода. Интактность оболонок не вважають абсолютною гарантією захисту від інфекцій, оскільки бактерії колонізують децидуальної і міжоболочним простір в 10% випадків термінових пологів, і в 25% - передчасних.
Для недоношеної плоду при ПРПО ризик, асоційований з передчасними пологами, слід зіставляти з таким інфікування і сепсису, що утрудняє внутрішньоутробне існування. Ризик для матері полягає не тільки в розвитку хоріоамніоніта, але і в скруті індукції пологів при незрілості шийки матки, від чого виникає необхідність розродження шляхом кесаревого розтину.
Тактика ведення пацієнтки багато в чому залежить від терміну вагітності в момент розриву оболонок, але на її результат можуть впливати і кількість залишилися вод, і гестаційний вік.
Відео: Передчасне вилиття навколоплідних вод. Основні проблеми. проф Фаткулін
Стандарт дослідження - ультразвукове підтвердження маловоддя. Об`єктивні критерії повинні включати вимір вертикального рівня амніотичної рідини в чотирьох квадрантах. Сума рівнів становить ІАЖ. Індекс менше 5 см вважають патологічним.
Маловоддя на тлі ПРПО до 24-го тижня гестації може привести до гіпоплазії легенів плода. До факторів ризику відносять здавлення всього плоду і зокрема грудної клітки, обмеження дихальних рухів і порушення продукції і відтоку легеневої рідини. Також необхідно враховувати термін вагітності на момент розриву оболонок і тривалість безводного періоду. Обмеження рухливості плода в матці може призвести до різних позиційним аномалій скелета, таким як клишоногість.
Відео: Тести на патологічні стани при вагітності
Якщо ПРПО відбувається в 36 тижнів або пізніше і шийка матки зріла, при відсутності пологової діяльності через 6-12 годин починають родовозбуждение. Якщо шийка незріла і немає ознак інфекції, для зниження ризику неефективної індукції і ймовірності розвитку гарячкових ускладнень у матері його починають через 24 ч. Тактика при ПРПО до 36-го тижня вагітності описана нижче.
Консервативна вичікувальна тактика
Відео: рідкісні кадри, кесарів розтин (фрагметов) витяг дитину в плодовому міхурі, Cesarean section
Консервативну тактику при передчасному розриві плодових оболонок рекомендують при необхідності пролонгації вагітності. Оскільки тривалий безводний період супроводжується ризиком інфікування, пролонгування проводять лише до дозрівання легенів плода. Для діагностики хоріоамніоніта на ранній стадії рекомендують ретельно спостерігати, що дозволяє знизити ризик для матері і плоду. На пізній стадії хориоамнионит маніфестує підвищенням температури тіла у матері і хворобливістю, а іноді і збудливістю матки.
При субклінічному перебігу інфекції діагностика і лікування можуть виявитися запізнілими. Поєднання факторів ризику має націлювати увагу лікаря на виключення хоріоамніоніта, особливо при підвищенні температури у матері до 38 градусів і більше, виникненні тахікардії у плода, хворобливості матки і збудливості при нестрессового тесті.
Виявлення бактерій при забарвленні по Граму або посіві амніотичної рідини, отриманої за допомогою амніоцентезу, корелює з розвитком в подальшому інфекції у матері в 50% випадків і сепсису у новонароджених - в 25% випадків. Присутність в амніотичної рідини тільки лейкоцитів має меншу прогностичне значення щодо інфікування. Рішення про необхідність амніоцентезу залежить від терміну гестації, ранніх ознак інфекції і величини ІАЖ, виміряного за допомогою УЗД. Нещодавно дослідники виявили підвищення концентрації прозапальних цитокінів в амніотичної рідини і кровоносній руслі недоношених дітей, у яких в період новонародженості розвинулися хронічні захворювання легенів. Подібний відповідь пов`язаний з високим ризиком ушкодження мозку недоношеної дитини, що збільшує частоту виникнення церебрального паралічу. Таким чином, тактика при ПРПО повинна бути спрямована на зниження захворюваності новонароджених.
Ампіцилін і еритроміцин істотно пролонгують інтервал між ПРПО і народженням.
лікування хоріоамніоніта
Хоріоамніоніт - показання до призначення антибактеріальної терапії відразу після забору матеріалу для посіву. Препарати вибору - ампіцилін і гентаміцин, які призначаються в комбінації. При чутливості до антибіотиків пеніцилінового ряду можна призначати цефалоспорини, враховуючи, що перехресну чутливість відзначають в 12% випадків. Після початку антибактеріальної терапії проводять родовозбуждение. Якщо шийка матки незріла і є ознаки погіршення стану плода, перевагу віддають розродження шляхом кесаревого розтину.
Особливе значення при розриві оболонок має рецидив генітального герпесу. Вважають, що герпетичні висипання, розташовані далеко від шийки і піхви, не асоціюються з високим ризиком інфікування плода, тому при визначенні показань до екстреного кесаревого розтину слід враховувати їх локалізацію.
Токолітична терапія
Використання токолитики при передчасному розриві плодових оболонок залишається спірним питанням. Одним з аргументів проти їх застосування служить той факт, що побічні ефекти можуть приховувати ознаки інфекції у матері (наприклад, тахікардію), і скорочення, асоційовані з розривом оболонок, можуть вказувати на інфікування матки. Аргументом на користь їх використання вважають те, що ПРПО може бути результатом скорочень матки і за допомогою токолитики вдається виграти час, необхідний для дозрівання легенів плода. При інфекційному ураженні токоліз, як правило, неефективний.
глюкокортикоидная терапія
Серед дітей, які народилися через 16-72 год після передчасного розриву плодових оболонок, частота розвитку РДС нижче, що пов`язано з ендогенних вивільненням глюкокортикоїдів на тлі стресу, викликаного зменшенням кількості амніотичної рідини. Можливо, з цієї причини відповідно до протоколів Національного інституту здоров`я по глюкокортикоидной терапії призначення глюкокортикоїдів рекомендують тільки при ПРПО до 32-го тижня гестації, а не в 34 тижнів при інтактних оболонках.
амбулаторна допомога
Після стаціонарного спостереження протягом 3 діб і при відсутності ознак інфекційного захворювання для зниження частоти виникнення пізніх передчасних пологів (на терміні від 34 до 37 тижнів) пацієнтку переводять під амбулаторне спостереження лікаря жіночої консультації. Вся відповідальність лягає на жінку, тому її необхідно проінформувати про можливий ризик і налаштувати на турботу про себе. Для зниження ймовірності випадання пуповини плід повинен знаходитися в потиличній передлежанні, а шийка матки повинна бути закрита. Пацієнтці рекомендують обмеження фізичної активності, статевий спокій і контроль температури тіла 4 рази на добу. Якщо температура перевищить 37,8 ° С, жінка повинна одразу ж повернутися в стаціонар.
Лікар повинен оглядати вагітну щотижня. При огляді вимірюють температуру тіла, після 28-го тижня вагітності проводять нестрессовий тест, оцінюють базальний ритм і ІАЖ. Ультразвукову оцінку розвитку плода виконують кожні 2 тижні. При маловодии продовження амбулаторного режиму неприпустимо.
пологи
Відео: Хоріоамніоніт
Показання до розродження при передчасному розриві плодових оболонок відповідають таким при передчасних пологах. Зменшення кількості амніотичної рідини може викликати здавлення пуповини і виникнення варіабельних децелерацій ЧССп як в потиличній, так і в тазовому передлежанні. Отже, в більшості випадків потрібно абдомінальне розродження (за винятком випадків виконання амніоінфузія).
