Жовчний перитоніт

Жовчними перитоніту називаються перитоніти, викликані надходженням жовчі в черевну порожнину, вони виділені в особливу групу, так як їм притаманні багато особливостей щодо етіології, клініки і лікування.

Етіологія, патогенез

Вивченню етіології і патогенезу жовчних перитонитов присвячені експериментальні роботи.

Експериментатори різному підходили до з`ясування ролі жовчі в патогенезі перитоніту. Одні вводили в черевну порожнину чужорідну жовч (жовч іншого виду тварини), інші вводили тваринам жовч того ж виду тварини або його власну. Деякі автори розрізняють жовчний перитоніт і холеперітонеум. Жовч, що виливається у вільну черевну порожнину, не є байдужою ні для організму в цілому, ні для очеревини зокрема. Всмоктуючись у кров з черевної порожнини, вона викликає загальну жовчну інтоксикацію організму, а впливаючи місцево на очеревину, викликає хімічне запалення її - хімічний, жовчно-геморагічний перитоніт. Треба було з`ясувати токсичність жовчі, що вилилася в черевну порожнину.

Майлс і Джек (Miles, Jeck) в експериментах на собаках встановили, що летальна доза жовчі, введеної в черевну порожнину, коливається від 20 до 40 мл на кілограм ваги тварини. Як же діє стерильна жовч на органи черевної порожнини? У ранні терміни жовч викликає лише почервоніння очеревини, в пізні терміни - некроз очеревини, фіброзних капсул органів і паренхіматозних органів. Причиною смерті при надходженні в черевну порожнину великих кількостей жовчі є холемія внаслідок всмоктування в кров жовчних кислот і інтоксикація від всмоктування продуктів некрозу тканин.

У печінці і в нирках при жовчному перитоніті розвиваються важкі патоморфологічні зміни:

• при гостро протікає формі жовчно-геморагічного перитоніту в печінці та нирках розвиваються запально дегенеративно-некротичні процеси (набряк, крововиливи, білкова дистрофія з результатом в некроз);
• при хронічно протікає формі жовчного перитоніту в печінці та нирках розвиваються переважно запально-дегенеративні процеси, некротичні процеси виражені слабо (білкова дистрофія, жирова дегенерація).

Інфекція в поєднанні з жовчю має величезне значення в прискоренні розвитку генералізованого перитоніту і інтоксикації.

Частою причиною жовчного перитоніту є прорив жовчного міхура при флегмонозно-виразковий холециститі. Частота проривів жовчного міхура при гострому холециститі обчислюється в середньому в 6%. Набагато рідше причиною жовтого перитоніту є прорив холедоха при закупорці його каменем і освіті пролежня на місці зупинки каменю. Виключно рідкісним є прорив жовчної протоки без каменю. Для пояснення освіти прориву стінки жовчної протоки без участі каменю висунута наступна гіпотеза: підвищення тиску всередині просвіту холедоха внаслідок спазму сфінктера Одді і утворення обмеженого некрозу стінки жовчної протоки внаслідок порушення кровообігу в ній (емболія). Така складна гіпотеза розроблена, мабуть, для пояснення перфорації жовчної протоки у тих хворих, у яких відсутня в анамнезі вказівку на жовчнокам`яну хворобу.

Однією з причин виникнення патології, описаних в літературі, є діагностична пункція печінки, що застосовується, в важких для діагностики випадках.

Нарешті, частої причиною жовчно-гнійного перитоніту є операція на жовчних шляхах: анастомоз жовчного міхура або протоки зі шлунком або кишечником. Причиною надходження жовчі в черевну порожнину після цих операцій є недостатність швів. Після холецистектомії можливо желчеістеченіе з додаткових жовчних ходів. При скупченні в черевній порожнині значної кількості жовчі розвивається картина шоку, помірне здуття кишечника, притуплення в пологих місцях, іноді легка жовтушність склер.

Симптоми жовчного перитоніту

У клініці може зустрічатися надходження в черевну порожнину як стерильною, так і інфікованої жовчі. Залежно від стерильності жовчі розвивається або типова картина жовчного перитоніту, або картина холеперітонеума, в подальшому переходить в перитоніт.

Жовчний перитоніт, викликаний надходженням у вільну черевну порожнину інфікованої жовчі (наприклад, при прориві жовчного міхура при гострому холециститі), не має специфічних рис, що відрізняють його від гнійного перитоніту інший етіології.

Клінічний перебіг жовчного перитоніту буває по-різному. Воно залежить від швидкості виливу жовчі у вільну черевну порожнину і кількості її. Повільне надходження жовчі в живіт в обмежених кількостях викликає підгострий і навіть хронічний перебіг жовчного перитоніту зі слабо вираженими, а іноді і зовсім не вираженими перитонеальними симптомами. Кількість ексудату в животі при цьому буває велике, а характер його переважно серозно-жовчний. Швидке надходження жовчі в живіт і значні кількості її викликають гостро протікає, переважно жовчно-геморагічний, перитоніт з швидко наступаючим смертельним результатом. Кількість ексудату в животі при цьому зазвичай невелика, а в клінічній картині переважають симптоми загальної інтоксикації.

Діагноз жовчного перитоніту правильно ставиться приблизно в 10% всіх випадків в силу строкатості клінічної картини.

Особливо стоїть питання про жовчному перитоніті без прориву жовчних шляхів. Надходження жовчі в черевну порожнину в цих випадках пояснюється Діапедез жовчі з жовчовивідних шляхів. У міжнародній літературі описано понад 100 спостережень жовчного перитоніту без прориву жовчовивідних шляхів і поза зв`язком з операцією на жовчовивідних шляхах або з будь-якої закритої травмою живота.

Чим же обумовлюється зміна стінок позапечінкових жовчних шляхів, в результаті якого відбувається диапедез жовчі? Літературні дані говорять про спазм сфінктера Одді або про закупорці фатеровасоска каменем і затеками панкреатичного соку в жовчовивідні шляхи. Шерер (Scharer) висловив гіпотезу, що надходженням діастази через капсулу підшлункової залози і дією її на стінку позапечінкових жовчних шляхів обумовлюється зміна проникності стінок останніх і диапедез жовчі. У його спостереженні було відзначено підвищення вмісту діастази в крові і в сечі.

Симптоматология перитоніту без прориву відрізняється від проривної жовчних перитонитов стертостью сімптомов- болю в правому підребер`ї відходять на задній план з огляду на їх незначітельності- з`являються болі в правої клубової області і зазвичай ставиться Можливий діагноз гострого апендициту.

Відео: Second-look Laparoscopy for Bile Leakage After Cholecystectomy

Лікування жовчного перитоніту

Якщо при розтині черевної порожнини звичайним розрізом, як при операції апендектомії, в ній виявляється жовч і гіперемія вісцеральної і парієтальної очеревини, необхідно з верхнього (серединного) розрізу обстежити жовчні шляхи і переконатися у відсутності перфорації їх або каменю в фатерова соску. При відсутності прориву жовчних шляхів і каменю оперативне втручання закінчується введенням гумових дренажів в верхньому (серединному) розрізі і в розрізі в правої клубової області. Якщо виявлено скупчення жовчі в лівому бічному каналі черевної порожнини, то необхідно зробити додатковий розріз черевної стінки в лівій клубової западині і ввести в нього дренаж.

При жовчно-гнійного перитоніту план лікування буде диктуватися основною причиною, що викликала перитоніт (прорив, недостатність швів анастомозу) - він складається в холецистектомії або в холедохотоміі і дренажі загальної жовчної протоки, в дренировании області воріт печінки і клубових областей (з додаткових розрізів). Одночасно з оперативним втручанням повинна проводитися енергійна терапія антибіотиками.