Віл-інфекція як фактор операційного ризику

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) - РНК-ретровірус, вперше описаний в 1981 р, викликає виражену недостатність імунітету. Кінцева стадія ВІЛ-інфекції - синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Близько 1,5 мільйонів громадян США інфіковано вірусом імунодефіциту людини. З них понад 200000 мають СНІД. Щорічно число хворих збільшується в 1,2 рази. Істотне збільшення числа заражених і хворих в Росії очікується до 1998 р
А. ВІЛ інфекція. Захворювання хронічне. ВІЛ вражає клітини, що мають на своїй поверхні маркер CD4 (наприклад, Т-хелпери), що зв`язується з глікопротеїном оболонки ВІЛ. Страждають всі ланки імунітету, особливо - клітинне. Розвиваються опортуністичні захворювання і пухлинні процеси. Спектр проявів хвороби залежить від ступеня імуносупресії.
1. Спектр і частота виникнення опортуністичних інфекцій та пухлин залежить від ступеня імуносупресії та кількості збережених Т-лімфоцитів з маркером CD4 (табл. 3-1).

Табл. 3-1. Взаємозв`язок між кількістю CD4⁺ T-лімфоцитів і вторинної патологією при ВІЛ-інфекції

* При кількості CD4⁺T-лімфоцитів менше 500 показана антиретровірусна терапія (зидовудин)

^# кількість CD4⁺T-лімфоцитів lt; 200 вказує на необхідність профілактики пневмоцистної пневмонії (бісептол, пентамідин).

2. Більшість вторинних інфекцій лікують консервативно. Їх ускладнення можуть зажадати оперативного втручання. Хірургічні захворювання (наприклад, тонкокишковій непрохідність при вісцеральної формі саркоми Капоші) виникають менш ніж у 5% хворих СНІД.
3. Тривалість життя після інфікування ВІЛ становить 8-10 років. Традиційні антиретровірусна терапія і профілактика пневмоцистної пневмонії подовжують життя ще на 1-2 роки.
а. Початкові результати хірургічних операцій у хворих СНІД були такими, що розчаровують. Післяопераційна летальність була велика, а збільшення довгострокової виживаності не було взагалі.
б. Останні дослідження дозволяють припустити, що захворюваність і летальність після великих операцій у хворих, інфікованих ВІЛ, значно менше, ніж вважали раніше. В першу чергу це стосується хворих, що мають безсимптомну стадію ВІЛ-інфекції, і пацієнтів, оперованих з приводу захворювань, не пов`язаних зі СНІД.
в. Не слід утримуватися від операцій, здатних врятувати життя хворого або поліпшити її якість, або зменшити тяжкість перебігу хвороби.
4. ВІЛ-інфікованих хірургічних хворих лікують за стандартними схемами.
Б. обстеження
1. Анамнез
а. При зборі анамнезу виявляють фактори ризику зараження ВІЛ (сексуальна спрямованість, внутрішньовенні ін`єкції, гемотрансфузії, оперативні втручання, трансплантація органів і т.д.).
б. Особливу увагу лікар повинен звернути на тривалий субфебрилітет, генералізована лімфаденопатія (збільшення 3 і більше лімфатичних вузлів в 3 і більше групах), гепатоспленомегалію, незрозумілу слабкість - симптоми стадії початкових проявів ВІЛ-інфекції.
в. Слід зазначити раніше перенесені опортуністичні інфекції, а також попередні результати підрахунку кількості Т-лімфоцитів і вмісту сироваткових імуноглобулінів.
м Також слід документально реєструвати проведену антиретровірусну терапію і результати профілактики опортуністичних інфекцій.
2. Об`єктивне дослідження. У стадії початкових проявів (стадія II ВІЛ-інфекції) у хворого може бути мононуклеозоподібний синдром, що включає фарингіт, підвищення температури тіла, лімфаденопатія, гепатоспленомегалію, потлівость- слід пам`ятати, що в цей період хворі серонегативного. У стадії вторинних захворювань (стадія III ВІЛ-інфекції) з`являються ознаки імуносупресії, виникають опортуністичні захворювання: поширені кандидози шкіри і слизових оболонок, пневмоцистна пневмонія, волосиста лейкоплакія, саркома КЊпоші- генералізовані інфекції, зумовлені умовно патогенною флорою. Важливо пам`ятати, що у хворого з імуносупресією яскравих симптомів захворювання може не бути.
3. Лабораторні дослідження. Якщо існує тільки підозра на ВІЛ-інфекцію, діагноз підтверджують за допомогою твердофазної імуноферментного аналізу і блоттинга. При діагностованою ВІЛ-інфекції визначають Ht, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, CD4 + T-лімфоцитів, CD8 + T-лімфоцитів, співвідношення CD4 + / CD8 + T-лімфоцитів (в нормі цей показник близько 1,0) - проводять загальний аналіз сечі. Біохімічні аналізи включають визначення вмісту альбуміну, сироваткових імуноглобулінів і проведення функціональних проб печінки. Виконують рентгенографію грудної клітини. Якщо є ознаки опортуністичної інфекції, слід провести бактеріологічне, серологічне та вірусологічне дослідження.
4. Променева діагностика. Пацієнтам з болем в животі неясного походження проводять УЗД або КТ органів черевної порожнини.
В. Оцінка ступеня ризику
1. Хворі СНІД схильні до ускладнень в набагато більшому ступені, ніж ВІЛ-інфіковані особи (що не мають симптоматики).
а. Летальність після великих порожнинних операцій у хворих СНІД становить 33%, а у ВІЛ-інфікованих - 10%.
б. Жоден лабораторний показник, взятий окремо від інших (в т.ч. кількість CD4 + T-лімфоцитів), не дозволяє передбачити результат операції. Можливі фактори високого ризику післяопераційних ускладнень:
(1) опортуністична інфекція,
(2) недостатня профілактика СНІД-асоційованих захворювань,
(3) гіпоальбумінемія, обумовлена опортуністичної інфекцією.
2. Невідкладні операції супроводжуються бЏльшім ризиком, ніж планові втручання.
а. Летальність після невідкладних лапаротомий у хворих СНІД становить від 11 до 24%.
б. Хірургічні захворювання, викликані СНІД, збільшують ризик при невідкладних операціях в 3-4 рази. Приблизно для 37% хворих необхідно повторне оперативне втручання.
3. Поганий прогноз типовий для вісцеральної форми саркоми Капоші, недиференційованої лімфоми і Mycobacterium avium-intracellulare-інфекції.
Г. профілактика інфікування. При виконанні операції у хворого СНІД слід суворо дотримуватися встановлених правил.
1. Оскільки перед операцією може бути не відомо про ВІЛ-інфікованості хворого, Центри з контролю СНІД (США) рекомендують враховувати можливість зараження будь-якого хворого і оперувати його з відповідними пересторогами (т.зв. універсальні заходи).
2. Кров - найбільш частий джерело зараження ВІЛ і вірусами гепатитів, які передаються парентеральним шляхом, в зоні дії хірурга. Інші рідини, здатні передавати ВІЛ: СМЖ, синовіальна, плевральна, перикардіальна і амниотическая, а також сперма і вагінальні виділення.
3. Зараження в процесі професійної діяльності може статися при контакті з кров`ю, забрудненої нею біологічної рідиною або культурою вірусу. Можлива чрескожная інокуляція, інфікування відкритої рани або пошкодженої шкіри або слизової оболонки. Ризик передачі при уколі ін`єкційної голкою менше 0,03%. У плані зараження ВІЛ найбільш небезпечна кров.
4. Якщо є ймовірність контакту з кров`ю та біологічними рідинами, перед процедурою необхідно одягнути захисний одяг: рукавички, окуляри, маску і халат. Набір повинен бути одноразовим і непроникним для рідини.
5. Слід виробити навички роботи, зменшують загрозу інфікування.
а. Обережно поводитися з гострими інструментами.
б. Забезпечити хороше освітлення і ретельну організацію операційного поля, що зменшують імовірність випадкового зараження.
в. Тканини розсовувати інструментами, а не руками.
м Обмежити доступ в операційну «зайвої» персоналу.
д. Чи не довіряти операції, пов`язані з ризиком зараження ВІЛ, недосвідченим хірургам.
Д. Патологія шлунково-кишкового тракту, що не вимагає операції
1. Діарея - частий симптом СНІД. Беручи виснажливий характер, вона може привести до виснаження і дегідратації.
а. Найчастіше збудниками діареї бувають Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia і віруси.
б. Соматостатін може зменшити тяжкість діареї при СНІД.
2. Кишкова кровотеча частіше обумовлено інфекційним колітом. Імовірність кровотечі з злоякісної пухлини мала. Крім типових збудників кишкових інфекцій захворювання можуть викликати вірус простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірус (ЦМВ) і Entamoeba histolytica.
3. Панкреатит може бути викликаний вірусною інфекцією або застосуванням пентамідину або 2?, 3? -дідеоксіінозіна.
Е. діагностичні втручання
1. Біопсія лімфатичних вузлів. Приблизно у 20% хворих, інфікованих ВІЛ, розвивається генералізована лімфаденопатія. У цій групі ризик виникнення СНІД-асоційованої лімфоми дуже великий.
а. Аспірація через тонку голку застосовується з метою отримання рідини для мікробіологічних, серологічних і цитологічних досліджень.
б. Відкрита біопсія може знадобитися для виключення пухлини або для вивчення гістологічної архітектури лімфоми. Біопсію не слід проводити, якщо її результат не змінить план лікування.
2. Відкрита, або торакоскопічна біопсія легкого необхідна для діагностування легеневого процесу в тому випадку, якщо менш інвазивні діагностичні втручання (наприклад, бронхоскопія, бронхоальвеолярний лаваж, трансбронхиальная біопсія, трансторакальная аспіраційна біопсія) виявилися безуспішними.
Ж. Інші хірургічні захворювання. Стандартні показання до операцій (наприклад, перфорація, обструкція кишечника, що не піддається лікарської терапії кровотеча, безперечні ознаки прогресуючого перитоніту) поширюються і на ВІЛ-інфікованих.
1. Гострий апендицит - Захворювання, що виникає у хворих на ВІЛ-інфекцію зі звичайною частотою. Незважаючи на величезну кількість інфекційних захворювань, залучених в диференціальну діагностику, слід враховувати можливість гострого апендициту у хворих з імунодефіцитом. У складних ситуаціях уточнити діагноз можна за допомогою лапароскопії. Летальність і частота ускладнень при апендектомії у ВІЛ-інфікованих хворих звичайні.
2. Хвороби жовчовивідних шляхів
а. Гострий холецистит може бути вторинним - внаслідок інфекції, викликаної Cryptosporidium або ЦМВ, практично не екскретірующімся- тому медикаментозна терапія цитомегаловирусного холециститу неефективна, етіотропної терапії поки немає.
(1) Променева діагностика. Виявляють значне потовщення стінок жовчного міхура, набряк.
(2) Холецистектомія. Летальність і частота ускладнень при холецистектомії у ВІЛ-інфікованих хворих такі ж, як і у інших хворих.
(3) Під час холецистектомії необхідна інтраопераційна холангіографія для виключення обструкції жовчних проток, стенозу великого дуоденального сосочка.
б. Поразки жовчовивідних шляхів при СНІД. У осіб, інфікованих ВІЛ-1, спектр дисфункції жовчовивідних шляхів широкий: можливі холестаз, ампулярний стеноз, холангіт і т.д. Для відновлення прохідності проток може знадобитися ендоскопічна ретроградна холангиопанкреатография в поєднанні з папиллосфинктеротомия і введенням каркасних дренажів.
3. спленектомія показана, якщо у хворого тромбоцитопенія (в т.ч. пов`язана з імунодефіцитом), а лікарська терапія не дає ефекту. Частота ускладнень і летальність після операції помірні.
4. Захворювання ануса і прямої кишки частіше виникають у гомосексуалістів, інфікованих ВІЛ. Нерідко для полегшення перебігу захворювання проводять паліативні операції.
а. Гострі кондиломи у осіб, уражених ВІЛ, можуть швидко рости, залучаючи значні ділянки слизової оболонки і досягаючи великих розмірів. Часто відбувається їх неопластична трансформація.
б. Свищі прямої кишки сануючих тільки при некротизации тканин.
в. Хронічні анальні виразки. Для виключення малігнізації показана біопсія. Слід провести мікробіологічне дослідження для виявлення ВПГ, ЦМВ, трепонем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi і кислотостійких бактерій.
5. Коліт, викликаний ЦМВ. ЦМВ-інфекція призводить до васкулітів, ішемії та некрозу кишкової стінки. При перфорації необхідне оперативне втручання. Не завжди можна точно визначити площу осередку ураження. Тому рекомендують резекцію явно змінених ділянок закінчувати формуванням кінцевий колостоми або ілеостоми.
6. Неходжскінская лімфома і саркома Капоші вражають шлунково-кишкового тракту в термінальній стадії СНІД. Можливі симптоми: кишкова непрохідність, запальні інфільтрати або кровотеча. Поразки зазвичай мультіцентрічни і дисемінованого. Бажано консервативне лікування. Операцію проводять лише при відсутності альтернативи.
З. Післяопераційні ускладнення. Частота ускладнень у хворих, які страждають ВІЛ-інфекцією, не вище, ніж зазвичай. Інфекційні ускладнення варіюють в залежності від тяжкості імунодефіциту.
1. Післяопераційна пневмонія виникає часто, особливо у хворих, які перебували на ШВЛ. У хворих, що мають низький вміст CD4 + T-лімфоцитів, слід підозрювати пневмоцистну пневмонію.
2. У багатьох хворих без видимих причин виникає тривала післяопераційна лихоманка.

Відео: вич інфекція