Поразка прямої кишки і періанальної області при віл-інфекції
ВІЛ - РНК-ретровірус, який вражає Т-лімфоцити людини. ВІЛ передається через інфіковані фізіологічні рідини організму і після мінливого по тривалості інкубаційного періоду, що досягає 2 років, призводить до зниження імунітету. Захворюваність ВІЛ-інфекції постійно зростає. Центр по контролю захворюваності повідомляє про більш ніж 807 000 випадках СНІДу на 2001 рік, причому 57% хворих померли. Випадки ВІЛ-інфекції встановлено у всіх штатах США, при цьому, за різними оцінками, вірусом заражені 1 - 1,5 млн американців. Оскільки до теперішнього часу захворюваність на ВІЛ-інфекцію в США, мабуть, встановилася на постійному рівні, кількість нових випадків СНІДу та смертність від нього трохи знизилися. В значній мірі це пов`язано із застосуванням високоактивної антиретровірусної терапії. До неї відносять препарати проти ВІЛ, що діють як аналоги нуклеотидів, в поєднанні з інгібіторами зворотної транскриптази і вірусних протеаз. При ВІЛ-інфекції часто виникають ураження заднього проходу і прямої кишки. При відсутності скринінгового обстеження хворих першою причиною звернення за медичною допомогою можуть виявитися саме скарги, пов`язані з їх поразкою. Системний підхід дозволяє відповідним чином побудувати лікувальну тактику щодо цих хворих.
Первинне обстеження повинно включати ретельний збір анамнезу, фізикальне обстеження, лабораторні дослідження (розгорнутий аналіз крові, біохімічні дослідження, серологічні дослідження на поширені ЗПСШ), а також інвазивні діагностичні дослідження (спинномозкова пункція). Ретельний збір анамнезу особливо важливий для встановлення правильного діагнозу при будь-яких скаргах, пов`язаних із захворюваннями прямої кишки. Необхідно оцінити всі наявні симптоми, приділивши особливу увагу частоті стільця, особливостям сексуальних відносин і загальному стану здоров`я. У хворих, що знаходяться в групі ризику по ВІЛ-інфекції та СНІДу, необхідно уточнити питання, що стосуються їх сексуальних уподобань, внутрішньовенного введення наркотиків і контакту з препаратами крові або з ВІЛ-позитивними людьми. Порушення певних функцій організму або наявність специфічних симптомів можуть направити обстеження в сторону правильної постановки діагнозу.
Для класифікації стадії захворювання пропонують враховують ряд симптомів, які виявляють у свідомо ВІЛ-позитивних хворих. До цієї групи відносять класифікацію Уолтера Ріда і класифікацію Центру з контролю захворюваності (блок 15-1). Основа таких класифікацій - підрозділ на підставі тяжкості патологічних змін. Так, на ранній стадії у хворого виникають незначні порушення загальної імунологічної реактивності або репаративної здатності (наприклад, клінічний клас А за класифікацією Центру з контролю захворюваності). На більш пізніх стадіях захворювання (клінічний клас С за класифікацією Центру з контролю захворюваності) виникають значні порушення в імунній системі, що призводять до підвищеної захворюваності та смертності. Ряд авторів пропонують в якості прогностичного ознаки розглядати кількість CD4+ клітин, тоді як інші не вважають цей показник достовірним. Це протиріччя можна пояснити застосуванням нових препаратів при лікуванні ВІЛ-інфекції, які здатні підвищувати здатність хворих до одужання, незважаючи на низьку кількість CD4+ клітин.
Блок 1 5-1. Класифікація ВІЛ-інфекції Центру з контролю захворюваності (CDC)
Градація на підставі кількості CD4 Т-лімфоцитів
Відео: Хламідіоз
- I стадія gt; 500 клітин / мкл
- II стадія 200-499 клітин / мкл
- III стадія lt; 200 клітин / мкл Клінічна класифікація
- Категорія А. Бессимптомная ВІЛ-інфекція
- Категорія В. Клінічно виражена ВІЛ-інфекція: пов`язані з ВІЛ стану, не перераховані в категорії С і відносяться до проявів ВІЛ-інфекції, а також: 1) вказують на порушення клітинного імунітету, або 2) стану, клінічний перебіг або лікування яких ускладнився в зв`язку з ВІЛ-інфекцією
- Категорія С. При виявленні будь-якого зі станів, типових для СНІДу.
У ВІЛ-позитивних хворих з симптомами ураження шлунково-кишкового тракту особливо важливо провести дослідження калу на предмет наявності патогенної мікрофлори за допомогою посівів і забарвлення. Крім того, при будь-якому патологічному ураженні періанальної області або слизової оболонки прямої кишки для докладного обстеження необхідно виконати біопсію підозрілої ділянки.
Оскільки ВІЛ передається статевим шляхом, через заражені голки, інфіковані біологічні рідини і, ймовірно, тканини, досить велике значення при цьому мають заходи по перериванню шляхів передачі інфекції. При обстеженні хворого необхідно дотримуватися загальноприйнятих запобіжних заходів, а при виконанні будь-яких дій, пов`язаних з можливим ризиком зіткнення з біологічними рідинами, необхідно забезпечити захист шкіри і очей за допомогою рукавичок, окулярів, маски і фартуха. Для повноцінного обстеження більшої частини хворих буває досить виконання аноскопии або ректороманоскопії. Для зручності при цьому краще використовувати одноразові інструменти. Багаторазові інструменти піддають стерилізації загальноприйнятими методами.
Захворювання, які виявляють у ВІЛ-інфікованих хворих, можна розділити на три групи. До першої групи відносять звичайні проктологічні захворювання (наприклад, геморой, анальний свербіж і тріщини), які виявляють в повсякденній практиці в загальній популяції. Друга група - захворювання, властиві для хворих групи високого ризику по ВІЛ. Сюди відносять захворювання, пов`язані з гомосексуальними зв`язками у чоловіків: кандидоз, криптоспоридіоз, ЦМВ-інфекцію, пневмонію, викликану Pneumocystis carinii, простий герпес та оперізувальний лишай, а також захворювання, пов`язані з внутрішньовенним введенням наркотиків (гепатит В). До третьої групи відносять захворювання, пов`язані з ВІЛ-інфекцією (опортуністичні інфекції, саркома Капоші та лімфома).
Точна захворюваність цих захворювань достовірно не встановлена в зв`язку з відсутністю стандартизованого скринінгу і вибірковим підходом до відбору хворих за даними літературних джерел. Бек і співавт. в 1990 р описали результати обстеження 677 ВІЛ-позитивних хворих. Велику їх частину склали чоловіки (95%), причому у більшості обстежених була рання стадія захворювання (I або II стадії за класифікацією Уолтера Ріда, встановлена в 78% випадків). Поразки аноректальної області, не пов`язані з сексуальними контактами, були виявлені лише у 6% хворих, а більш ніж в 60% випадків виявили як мінімум ще одне ЗПСШ. Найбільш часто виявляли хламідійну інфекцію та гепатити, підтверджені серологічно у 51 і 31% обстежених відповідно. Третє місце за поширеністю зайняли анальні кондиломи (18% випадків). При об`єднанні хворих із захворюваннями аноректальної області, не пов`язаними з сексуальними контактами, і хворих з анальними кондиломами виходило, що виліковні захворювання аноректальної області становили лише 24%. У більш пізньому дослідженні, виконаному в Амстердамському університеті і який включав 1117 ВІЛ-позитивних хворих, встановлено, що в консультації хірурга потребували 7,4% хворих з ураженнями аноректальної області. У багатьох з цих 83 хворих встановили кілька захворювань (в тому числі парапроктит виявили в 55% випадків, гострі кондиломи - в 34, виразки аноректальної області - в 33, геморой - в 17, що проростають аноректальную карциному - в 17 і поліпи - в 11% випадків). Нарешті, в 1998 р Баррет і співавт. (Barrett et al.) Повідомили про спостереження за 260 послідовно звернулися в період з 1989 р по 1996 р ВІЛ-позитивними хворими з ураженнями періанальної області. Найчастіші встановлені захворювання - кондиломи (42%), параректальні свищі (34%), анальні тріщини (32%) і парапроктит (25%). Новоутворення виявили в 7% випадків. У 66% хворих було виявлено більше одного захворювання періанальної області.
Лікування зазначених захворювань аноректальної області у ВІЛ-позитивних хворих заслуговує окремого розгляду. На відміну від інших хворих основна мета лікування в таких випадках полягає в усуненні або зменшенні симптомів захворювання. Усунення патологічного стану і загоєння ран стоїть на другому місці.
Хворобливі гнійники, як правило, необхідно розкривати і дренувати. При цьому слід намагатися виконати невеликий розріз. Дуже ефективно в таких випадках здійснювати дренування латексним катетером Пеццера. При наявності доставляють незручність параректальних свищів на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції можна виконувати типове висічення свища, яке може завершитися загоєнням. На пізній стадії захворювання лікування, як правило, зводиться до зменшення симптомів. Зазвичай вона має на увазі забезпечення необхідного дренування. Розширені втручання, спрямовані на повне видалення свища, протипоказані, оскільки загоєння післяопераційної рани відбувається вкрай рідко, а в підсумку частіше утворюються великі незагойні рани.
При багатьох інфекційних захворюваннях, наведених в цьому розділі, можуть виникати виразки заднього проходу. При ВІЛ-інфекції зазвичай виникають глибокі хронічні виразки з нависають краями. Часто вони мають неправильну форму, бувають множинними, з порита і набряком, мають блакитно-фіолетове забарвлення. Дуже важливо відрізняти виразки анального каналу, обумовлені ВІЛ-інфекцією, від доброякісних анальних тріщин або новоутворень. Звичайні анальні тріщини, як правило, розташовані по середній лінії в передній або задній проекції анального каналу. Їх легко помітити при розведенні сідниць. Для них характерна наявність «сторожового горбка». Виразки анального каналу, як правило, стають болючими при утворенні «кишені» або неповноцінному дренировании її порожнини. Всім ВІЛ-інфікованим хворим при наявності болю в задньому проході необхідно провести ретельне обстеження, щоб виключити наявність недренірованние гнійної порожнини. При виявленні глибокої Багатопорожнинні виразки необхідно зняти з неї шкірку, щоб забезпечити відповідний відтік вмісту. Як правило, це призводить до зникнення больового синдрому. Готсман (Gottesman) для зменшення симптомів пропонує вводити під підставу виразки глюкокортикоїди тривалої дії. До широкого поширення високоактивних антиретровірусних препаратів (ВААРТ) лікування виразок заднього проходу, викликаних ВІЛ-інфекцією, залишалося складним завданням. Відсутність свіжих літературних даних з цього питання відповідає нашим власним спостереженням, що в епоху застосування високоактивного антиретровірусного лікування (ВААРТ) ця проблема стала значно менш значущою.
ВІЛ-інфіковані хворі у зв`язку з порушенням функції імунної системи схильні до ризику виникнення різних новоутворень. Саркома Капоші (Kaposi), неходжкінська лімфома і епідермоїдний карцинома заднього проходу можуть проявлятися симптомом «плюс-тканини» або в вигляді виразок. Діагноз підтверджують при інцизійна біопсії. На жаль, наявний імунодефіцит обмежує лікувальні можливості при даній патології, і прогноз залишається несприятливим.
Дані про лікування ВІЛ-інфекції поки як і раніше обмежені. У ранніх дослідженнях у ВІЛ-інфікованих хворих з періанальни- ми ураженнями виникли зміни гоїлися погано, часто виникали ускладнення захворювання. Недавні зміни підходу до системного лікуванню ліками ВІЛ-інфекції та нові режими дозування препаратів, що включають поєднання інгібіторів протеаз і аналогів нуклеотидів, привели до значного поліпшення прогнозу для ВІЛ-інфікованих хворих. Певне значення мають заходи, спрямовані на профілактику інфекційних ускладнень. Місцеві інфекційно-запальні захворювання у таких хворих (наприклад, абсцеси) необхідно розкривати і дренувати.
Однак в попередніх дослідженнях всіх ВІЛ-інфікованих хворих (безсимптомних, серопозитивних, хворих на СНІД, а також мають СНІД-асоційований комплекс) розглядали як одну групу. Наведені раніше дані відображають значне порушення імунітету, характерне для запущеної стадії захворювання. Для цієї групи хворих типові дуже висока захворюваність і смертність, а також незадовільні результати при будь-яких оперативних втручаннях. На пізній стадії захворювання краще не виконувати об`ємних оперативних втручань. Консервативні методи проктологічного лікування хворих на ранній стадії ВІЛ-інфекції призводять до хорошим початковим результатами і задовільного стану хворих в подальшому. Лікування виявлених захворювань аноректальної області включало призначення проносних лікарських засобів, що збільшують обсяг стільця при геморої і анальних тріщинах. Всі виявлені абсцеси ми розкривали, а спосіб лікування кондилом, свищів і кіст епітеліального куприкового ходу вибирали в залежності від стадії ВІЛ-інфекції. Хворих на пізній стадії захворювання лікували консервативно, тоді як на ранній стадії пропонувалися звичайні методи оперативного лікування, описані в інших розділах цієї книги. Ми не відзначили значних післяопераційних ускладнень у цій групі, а результати лікування виявилися таким же, як і у хворих без ВІЛ-інфекції.
