Стеноз вдс
Серед причин розвитку ПХЕС фіброзно-склеротичні зміни БДС (стенозуючий папіліт, рубцевий стеноз) складають 6-25%. Вони характеризуються звуженням просвіту папілом і обмеженням рухливості сфінктера Одді. Нерідко зміни БДС поєднуються з порушенням прохідності панкреатичного протоку.
Класифікація. Рубцевий стеноз ВДС підрозділяється на первинний (зустрічається у 10% хворих) і вторинний. Первинний стеноз протікає ізольовано без супутніх змін в жовчних протоках. Він обумовлений воспалітельнодегенератівнимі змінами елементів сосочка, гістологічно виявляються у вигляді фіброаденоміоматоза, атрофії м`язового шару сфінктера Одді з заміщенням його сполучною тканиною. У деяких хворих первинний стеноз носить вроджений характер. Вторинний стеноз розвивається на тлі наявних патологічних змін в гепатопанкреатодуоденальной області внаслідок травмування папілом конкрементами при холелітіазі, під час інтраопераційного видалення конкрементів з жовчного міхура, зондування або бужування БДС. Стеноз фатерова сосочка може бути результатом запальних змін в його стінці (гострий або хронічний папиллит). Нерідко він спостерігається при холангіті, холестазі, періхоледохеальний лимфадените, хронічному рецидивуючому панкреатиті, постлуковічной виразці дванадцятипалої кишки, її дивертикулах. У ряді випадків рубцеве звуження БДС є результатом тривалого рефлекторного спазму.
Залежно від поширеності стеноз ВДС підрозділяється на ізольований або протяжний (поширений). При ізольованому стенозі в патологічний процес втягується або тільки слизова оболонка гирла сосочка, або власний сфінктер холедоха і власний сфінктер панкреатичного протоки. Протяжна форма стенозу характеризується ураженням всього сфінктера Одді або його більшої частини. Сформований стеноз ВДС часто призводить до виникнення біліопанкреатіческой або панкреатобилиарной рефлюксу.
Відео до: 2016 03.23-24 Всеросійська конференція "Актуальні питання ендоскопії"
Симптоми стенозу БДС. Патогномонічних клінічних симптомів стеноз фатерова сосочка не має. Як правило, він проявляється болем постійного або нападів характеру, що локалізується в правому підребер`ї, розвитком обтураційнійжовтяниці, холангіту. Нерідко відзначаються ознаки рецидивуючого панкреатиту, холестатичного гепатиту, цирозу печінки.
Діагностика стенозу БДС. У доопераційному періоді стеноз ВДС достовірно підтверджується даними ендоскопічних методів дослідження: дуоденоскопіі з інструментальної його пальпацией, ЕРХГ, ендоскопічної манометр, реєстрації електричної активності м`язових елементів всіх трьох порцій фатерова сосочка, комп`ютерної томографії. При інструментальної ендоскопічної пальпації нерідко відзначаються хрящове ущільнення тканини БДС, його деформація. Електроміографія свідчить про порушення послідовності скорочення м`язів БДС. На халангіограммах знаходять супрастенотіческое розширення загальної жовчної протоки вище рівня БДС, затримку евакуації рентгеноконтрастної препарату з жовчних проток протягом 30-40 хв і більше. Одночасно з метою диференціальної діагностики рубцевого стенозу і функціонального спазму ВДС при ендоскопічної манометр, ЕРХГ проводиться проба з нітрогліцерином або іншими спазмолітиками (но-шпа, папаверин). Функціональний спазм через 1 5 хв після призначення нітрогліцерину (0,0005 г, 2-3 мл 1% розчину) або внутрішньом`язового введення спазмолітиків (2 мл) усувається і контрастну речовину безперешкодно надходить в дванадцятипалу кишку.
Відео: 38 Кашин З У передракових патологія шлунка, сучасні стандарти і практичні рекомендації енд
При проведенні хірургічного втручання на жовчних шляхах стеноз ВДС встановлюється на підставі виконання інтраопераційноїхолангиографии, манометр і зондування холедоха калібрувальними зондами. Крім супрастенотіческого розширення холедоха, рентгенологічним ознакою стенозу є внутрішньопечінковий або біліопанкреатіческой рефлюкс, або їх поєднання. При зондуванні проток калібрувальними зондами встановлюють три ступені стенозу (звуження) БДС. При першого ступеня звуження калібрувальний зонд діаметром 3 мм з труднощами проходить в дванадцятипалу кишку. При другому ступені зонд діаметром 3 мм не проходить в дванадцятипалу кишку. Третя ступінь звуження характеризується відсутністю прохідності БДС для каліброваного зонда меншого діаметру.
Лікування стенозу БДС. Стеноз ВДС підлягає хірургічному лікуванню. Як варіанти хірургічних втручань розроблені коригуючі і не коригуючі стеноз операції. До коригувальних операцій належать ендоскопічна ПСТ, транс дуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), бужування БДС. Папиллосфинктеротомия (пластика) є більш кращою операцією, так як дозволяє одночасно відновити відтік секрету з головного протока підшлункової залози. Некоррігірующіе операції включають накладення супра- або трансдуоденальні холедоходуоденоанастомоза. Умовою для їх виконання є збільшення діаметра холедоха більше 1,5 см. При значному розширенні гепатікохоледоха проводиться подвійне внутрішнє дренування жовчних шляхів (біліодігестівногоанастомозу + трансдуоденальні папиллосфинктеротомия).
Бужування БДС через частого рецидиву захворювання допустимо лише у хворих з важкими супутніми захворюваннями і в поєднанні з холедоходуоденостомии.
