Діагностична ендоскопія первинного склерозуючого холангіту - посібник з клінічної ендоскопії
Це надзвичайно рідкісне і важко діагностується захворювання, що ускладнюється жовтяницею. Воно являє собою хронічний запальний процес з вираженим склерозом, що локалізується у позапечінкових жовчних протоках і розвивається у хворих, яким не проводили оперативні втручання на жовчних протоках, при відсутності холелітіазу, раку та інших причин обструкції.
При дуоденоскопіі виявляють папілом, гнійну жовч, порушення пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку. При холангиографии (ЕРПХГ) виявляються множинні звуження печінкового та загального жовчного проток і нерівність їх контурів, камені, розширення внутрішньопечінкових проток і зміни жовчного міхура відсутні.
Захворювання великого сосочка дванадцятипалої кишки. Папіллітом частіше зустрічаються як супутнє захворювання при холангіті, холедоха, панкреатиті і дуоденіт.
Ендоскопічна картина (рис. 2.164) визначається гостротою запалення і наявністю або відсутністю Рубцевих змін до сосочке. Він набряклий, гиперемирован, покритий слизоподібною секретом. Є внутріслізістие точкові і плямисті крововиливи. Сосочек може бути збільшений, а при наявності рубцевих змін величина його може не змінюватися, але відзначається деформація.
Введення канюлі в ампулу сосочка при гострому папиллите утруднено і нерідко виявляється невдалим. Жовчні протоки або не змінені, або, при папілом зі стенозом, расшірени- евакуація контрастної речовини уповільнена, а «гра» сфінктерів порушена.
- Дуоденоскопія. Паттліт.
- Дуоденоскопія. Деформація великого сосочка дванадцятипалої кишки при його стенозі.
Діагностика стенозу БСД нелегке завдання. Правильний діагноз може бути поставлений на підставі результатів візуального (рис. 2.165) і рентгенологічного (рис. 2.166) досліджень, а також виявлення органічних і функціональних змін сосочка і впепеченочних жовчних проток, особливо термінального відділу загальної жовчної протоки.
Для стенозу БСД характерні наступні основні ознаки: 1) зміна форми і розмірів сосочка- 2) труднощі при введенні канюлі в його ампулу- 3) розширення жовчних і нерідко головного панкреатичного протоков- 4) стриктура загального сегмента жовчного і панкреатичного проток або ізольоване ураження термінального відділу загальної жовчної протоки, обумовлене візуально і на рентгенограмах, якщо збережений пасаж контрастної речовини в дванадцятипалу кишку.
2.166. ЕРХГ. Стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки, холедохолітіаз.
Слід визнати цінним в діагностиці цього захворювання ряд критеріїв, які пропонують Р. Кагоп і співавт. (1978): одночасне контрастування обох протоковий систем, збільшення часу виведення контрастної речовини із загального жовчного (більше 45 хв) і головного панкреатичного (більше 15 хв) проток. Однак в невідкладної хірургії не завжди вдається отримати дані про функціональний стан БСД і досліджувати пасаж рентгеноконтрастних препаратів у зв`язку з необхідністю екстрено виконати оперативне втручання, організаційними труднощами і т.д.
Морфологічні та функціональні зміни при стенозі, які виявляються при холангиографии, залежать від його локалізації та протяжності. Якщо в результаті хронічного запалення і склеротичного процесу уражається загальний сегмент жовчного і панкреатичного проток, то виявляють його звуження ниткоподібної форми з гладкими або нерівними контурами, зміна його ходу (зігнутість), супрастенотіческое розширення обох проток і затримку евакуації контрастної речовини.
При ізольованому ураженні одного з проток ці зміни спостерігаються тільки в області поразки.
Необхідно диференціювати органічні зміни (стеноз) БСД від функціональних (гіпертонічна форма дискінезії). При спазмі сосочка, обумовленому подовженим і прискореним скороченням власного сфінктерного апарату або гіперперистальтикою дванадцятипалої кишки, можуть відзначатися стеноз загального сегмента, престенотіческая ектазія і затримка евакуації контрастної речовини з проток (рис. 2.167).
Диференціальна діагностика можлива лише при наявності високоякісного рентгенівського обладнання, яке дозволяє добре візуалізувати «гру» м`язів і виявити такі ознаки, як випинання сфінктера в просвіт загальної жовчної протоки, перевернутий контур сфінктера (рис. 2.168), чіткі рівні і прямі обриси звуженого відділу та ін .
- ЕРХГ. Скорочення сфінктера великого сосочка дванадцятипалої кишки і вибухне його в просвіт загальної жовчної протоки.
При діагностиці гіпертонічної форми дискінезії необхідно ретельно дотримуватися методику дослідження, визначити діаметр позапечінкових. заповнення жовчних проток, і евакуацію контрастної речовини. Поданим М. Коуег і співавт. (1942), введення контрастної речовини в жовчний міхур при ЛХГ необхідно проводити повільно - 10 12 мл в 1 хв, що запобігає розтягнення жовчного міхура і жовчних проток (діаметр загальної жовчної протоки в нормі не перевищує 8 мм). При дотриманні цього правила жовчні протоки не розтягуються, контрарності речовина вільно поступає в загальний жовчний протік і дванадцятипалу кишку, не потрапляючи в печінкові і внутрішньопечінкові
Ознаками гіпертонічної дискінезії є контрастування внутрішньопечінкових проток, відсутність розширення загальної жовчної протоки, евакуація контрастної речовини з внутрішньопечінкових проток протягом 10-15 хв, відсутність вільного пасажу контрастної речовини в дванадцятипалу кишку на початку дослідження.
Випадки дооперационной діагностики аденом БСД є казуїстикою. Аденоми можуть супроводжуватися жовтяницею і болями, але на відміну від раку не викликають тривалої і повної непрохідності БСД [Зиков Ю.А., Нікітенко С.А., 1970] або призводять до панкреатиту [Виноградов В.В., Базилевич Ф.Б. . 1977]. Їх можна не виявити і під час операції, так як вони погано діагностуються при холангиографии та інструментальної ревізії.
Дуоденоскопія з біопсією зробили реальною передопераційну діагностику аденом.
- ЕРХГ. Функціональні зміни великого сосочка дванадцятипалої кишки: контрастну речовину тонким струменем надходить в дванадцятипалу кишку.
В. В. Виноградов і Ф.В. Базилевич (1977) в 1972-1975 рр. виявили їх у 90 хворих, половину з яких оперували і підтвердили ендоскопічний діагноз. На нашому матеріалі (8000 дуоденоскопа в 1970-1979 рр.) Аденоми БСД зустрілися у 12 хворих (0,15%): у 2 вони супроводжувалися жовтяницею, у 4 - гострим і у 6 хронічним панкреатитом.
Ендоскопічна картина залежить від локалізації пухлини. При внутріампулярном зростанні при дуоденоскопіі виявляють (рис. 2.169) збільшення розмірів БСД і порушення пасажу жовчі. На поверхні БСД і навколо нього змін немає. При екстраампулярной локалізації виявляють збільшення і деформацію БСД за рахунок новоутворення рожево-червоного кольору з гладкою поверхнею. У першому випадку виявити аденому важко, в другому - діагностичні труднощі долають за допомогою біопсії. У 8 з 12 хворих ми поставили правильний діагноз на підставі візуальних даних, у 4 - результатів вивчення матеріалу, отриманого при біопсії збільшеного БСД.
2.169. Дуоденоскопія. Аденома великого сосочка дванадцятипалої кишки, внутріампулярний зростання. Аденома виявлена папиллотома.
Рання діагностика раку БСД можлива тільки при дуоденоскопіі, оскільки клінічні прояви (минуща жовтяниця) і необхідність в ретельному обстеженні хворих виникають пізно, коли вже необхідні великі хірургічні втручання.
Раннім симптомом раку є збільшення БСД. Якщо відсутні інші симптоми злоякісного ураження, пов`язані зі зміною його забарвлення і поверхні, то правильний діагноз поставити нелегко, гак як цей симптом відзначається при аденомі БСД і обмеженні в ньому каменя. Вирішальне значення в діагностиці має ендоскопічний контроль з прицільною біопсією. Іноді важко візуально диференціювати початкову стадію раку БСД і неуражені сосочок з частковою епітелізацією, при якій велика частина верхівки сосочка у гирла виглядає рихлою і червоною.
Ендоскопічна діагностика раку БСД не викликає труднощів, якщо виявляються типові інфільтративні і виразкові форми хвороби. Пухлина може займати частину або весь сосочок і мати вигляд бугристого освіти малиново-червоного кольору з виразкою або без нього. Пухлина великих розмірах займає більшу частину просвіту кишки і не дозволяє провести її ревізію. У міру руйнування структури сосочка зменшуються його розміри, але збільшується площа виразки і злоякісної інфільтрації, яка поширюється на стінку дванадцятипалої кишки. У цих випадках важко диференціювати первинну пухлину БСД від ураження дванадцятипалої кишки при пухлини головки підшлункової залози. Пухлини, що походять з БСД, не викликають настільки виражених змін всієї підкови дванадцятипалої кишки, як пухлини головки підшлункової залози.
У центрі кратера ракової виразки можна відшукати гирлі жовчного і панкреатичного проток і зробити їх канюляцію і контрастування. Антеградное рентгеноконтрастное дослідження (рис. 2.170) також дозволяє визначити протяжність злоякісної інфільтрації проток.
2.170. Через лапароскопічну холецистит: рак великого сосочка дванадцятипалої кишки.
