Хронічний калькульозний холецистит

Хронічний калькульозний холецистит це запалення жовчного міхура, що містить камені.

Поширеність. Хронічний калькульозний холецистит зустрічається в 15-20% всіх випадків жовчнокам`яної хвороби.

Симптоми хронічного холециститу. Розрізняють два варіанти клінічного перебігу хронічного холециститу: без яскравих клінічних проявів і у вигляді нападів печінкової (жовчної) коліки, В першому випадку пацієнтів турбують відчуття тяжкості, тупий, ниючий біль в правому підребер`ї, відрижка, метеоризм, пронос, гіркота в роті, печія. Зазначені симптоми посилюються після прийому жирної смаженої їжі, переїдання, що надають жовчогінний ефект.

Напади печінкової коліки при хронічному калькульозному холециститі виникають раптово, як правило, після прийому рясної і жирної їжі, вживання алкоголю, виконання важкої фізичної роботи, психоемоційного напруження. В основі розвитку нападів лежить спастичний скорочення жовчного міхура і жовчних шляхів через роздратування їх слизової оболонки конкрементами. Приступ характеризується появою гострої, колючої болю різної інтенсивності в правому підребер`ї, рідше в надчеревній ділянці, що іррадіює в праву лопатку, плече, праву половину шиї. Приступ триває від кількох хвилин до кількох діб. Часто він супроводжується підвищенням температури тіла, блювотою жовчю, без полегшення. Під час нападу хворі збуджені, пульс уповільнений або прискорений, іноді аритмічний. АТ не зазнають суттєвих змін. У ряді випадків у літніх напад жовчної коліки викликає рефлекторну стенокардію. Відомі й випадки смерті в момент нападу печінкової коліки.

Мова під час нападу вологий, іноді обкладений нальотом. Живіт роздутий, помірно напружений і різко болючий в епігастрії та правому підребер`ї. При глибокої пальпації печінку і жовчний міхур не збільшені. Симптоми подразнення очеревини не виражені. В загальному аналізі крові зміни відсутні. Приступ припиняється так само раптово, як і почався, приносячи хворому відчуття полегшення, слабкості і розбитості, яке досить швидко проходить.

Симптоми хронічного холециститу стають менш типовими при поєднанні жовчнокам`яної хвороби з іншою патологією органів черевної порожнини: з грижею стравохідного отвору діафрагми і виразкову хворобу, з діафрагмальної грижею і дивертикулом ободової кишки.

Діагностика хронічного холециститу. Провідна роль в постановці своєчасного діагнозу хронічного холециститу належить інструментальним методам дослідження, перш за все УЗД, комп`ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії, гепатобіліарної скануванню за амінодіуксусной кислотою. Рідше застосовуються пероральна холецистографія і внутрішньовенна холецістохолангіографія. Чи не втратила свого значення і лабораторна діагностика патології жовчного міхура - дуоденальне зондування.

УЗД при хронічному калькульозному холециститі дозволяє не тільки оцінити анатомічний стан жовчного міхура (визначити його розміри і площу, товщину стінки), діагностувати конкременти, але також дати характеристику його функціональних здібностей - скорочувальної функції після прийому хворим (ентерально або парентерально) жовчогінних препаратів (холецистокініну, яєчного жовтка). За якісним ознакою ехопроніцаемості конкременти жовчного міхура поділяються на ехопроніцаемие, що утворюють при скануванні на екрані зображення повного зрізу конкременту, і ехонепронііаемие, що утворюють на екрані зображення зрізу переднього контуру конкременту - симптом "серпа". Точність ультразвукової діагностики становить 95 97%.

Комп`ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія при хронічному калькульозному холециститі дозволяють з більшою вірогідністю встановити наявність конкрементів в жовчному міхурі і протоках, виявити супутні захворювання підшлункової залози, печінки, оцінити стан заочеревинних лімфатичних вузлів.

За допомогою гепатобіліарного сканування з імінодіуксусной кислотою (радіоактивний ізотоп 99тТс, кон`югований з імінодіуксусной кислотою) вивчається прохідність жовчних шляхів. Оцінка пасажу жовчі проводиться за часом надходження радіофармакологіческого препарату в дванадцятипалу кишку. Затримка ізотопу понад 1-3 год свідчить про порушення прохідності жовчних шляхів, а відсутність радіоізотопа в дванадцятипалій кишці через 24 год - про повну обтурації проток. Недолік радіонуклідного методу полягає у відносно низькій роздільній здатності, яка не дозволяє диференціювати стани, які ведуть до порушення прохідності жовчних шляхів, крім того, вони не байдужі пацієнтам.

Для пероральної (оральної) холецистографии (холеграфии) використовуються холевид, іопагност, білімін. Вони призначаються в середній дозі 4 г на 70 кг маси тіла хворого. Таблетки приймаються протягом 30 хв за 12-14 год до дослідження. Прийом їжі ввечері і вранці в день дослідження виключається. При оральної холеграфии виконуються два рентгенівські знімки жовчного міхура: до і після прийому жовчогінного сніданку. По першому рентгенівському знімку оцінюють становище, форму і розміри жовчного міхура. У хворих на жовчнокам`яну хворобу на знімку в проекції жовчного міхура видно тіні конкрементів у вигляді окремих дефектів наповнення або фасетчатим при великій кількості каменів. Другий знімок проводиться через годину після прийому жовчогінний засіб: двох яєчних жовтків. Він дозволяє оцінити скоротливу функцію жовчного міхура. У здорових осіб жовчний міхур після прийому жовчогінного сніданку скорочується на 2/3 від свого початкового обсягу. Під час його скорочення на 1/3 або наполовину йдеться про дискінезії жовчного міхура. Відсутність зображення жовчного міхура на рентгенівському знімку свідчить про відключений жовчному міхурі.

При внутрішньовенної холецістохолангіографіі досягається контрастування жовчного міхура і жовчних проток, що дозволяє оцінити їх форму, розміри, виявити конкременти, звуження. Як контрастних речовин використовуються білігност, біліграфін, холеграфии. Розроблено дві методики внутрішньовенної холецістохолангіографіі. Відповідно до першої з них білігност вводиться внутрішньовенно повільно шприцом протягом 2-3 хв. Другий метод (внутрішньовенна інфузійно-крапельна холецістохолангіографія) передбачає введення билигноста в вену ліктьового згину в суміші з 150-200 мл розчину глюкози крапельно протягом 15-20 хв. Цей метод рентгеноконтрастного дослідження жовчних шляхів є кращим, тому що дозволяє досягти високого ступеня накопичення контрасту в жовчі. Крім того, він супроводжується меншою кількістю алергічних реакцій. Доза, що вводиться билигноста розраховується зі співвідношення - 0,9 мл 20% розчину (0,4 мл 50% розчину) на 1 кг маси тіла хворого, Привнутрішньовенної холецістохолангіографіі виконують три знімки, На першому з них отримують зображення жовчного міхура і жовчних проток. Другий знімок роблять через 15 хв після введення препарату, третій - через 30 хв. У разі недостатнього контрастування жовчних ходів або відсутності контрастування досліджуваного підшкірно вводиться 1 мл 1% розчину морфіну, що викликає спазм сфінктера Одді. Через 30 хв знімок жовчного міхура повторюється.

Дуоденальне зондування при хронічному калькульозному холециститі дозволяє оцінити резервуарну і моторно-евакуаторну функції жовчного міхура, провести біохімічне та мікроскопічне дослідження жовчі.

При вирішенні питання про вибір обсягу хірургічного втручання при хронічному калькульозному холециститі відводиться даними про стан фатерова сосочка, загальної жовчної і панкреатичного проток, які можуть бути отримані при виконанні ендоскопічної ретроградної холангиографии або ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Крім того, ці методи діагностики патології жовчовивідних шляхів і протоків підшлункової залози при наявності конкрементів у холедохе, стенозу фатерова сосочка дозволяють виконати папиллосфинктеротомия і видалити конкременти.

Для оцінки функціонального стану великого дуоденального сосочка запропонований ряд способів: гідродинамічний (перфузионная холедохоманометрія), електроміографічне дослідження, дослідження за допомогою ендоскопічного оптико-електронного датчика.

Відео: Гострий калькульозний холецістіт.Лекція. Д.м.н, професор Плюснин Б.І.

При використанні гідродинамічного методу великий дуоденальнийсосочок катетерізіруют спеціальним катетером з подальшою перфузії. На основі реєстрації динаміки тиску рідини в катетері оцінюється робота великого дуоденальногососочка. До недоліків методу відносяться тривалість і громіздкість дослідження, недостатня інформативність, висока вартість спеціального обладнання,

В основі електроміографічного дослідження функції великого дуоденального, сосочка лежить отримання сигналу від його м`язових елементів, який важко виділити із значно більшого за інтенсивністю сигналу, що надійшов від м`язового шару стінки дванадцятипалої кишки.

Вивчення функції великого дуоденальногососочка за допомогою ендоскопічного оптико-електронного датчика дозволяє реєструвати роботу м`язових елементів великого дуоденальногососочка. Датчик являє собою чутливий елемент розміром 1,6 х 10 мм, встановлений на кінці оптиковолоконного катетера. Він вільно проводиться по біопсійному каналу ендоскопа і під візуальним контролем встановлюється в отвір великого дуоденальногососочка на глибину 1-1,5 см.

Диференціальна діагностика хронічного холециститу. Хронічний калькульозний холецистит найчастіше диференціюється з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, ниркової колькою, апендицитом, ущербною параезофагеальной грижею стравохідного отвору діафрагми, абдомінальної формою інфаркту міокарда, рак жовчного міхура.

Лікування хронічного холециститу. Основним методом лікування при хронічному калькульозному холециститі є хірургічний: лапароскопічна холецистектомія або відкрита холецистектомія. Рідше проводяться екстракорпоральна холелітотріпсія і холелітолітична терапія, що пов`язано з небезпекою обтурації проток частинами конкрементів і великою ймовірністю рецидиву., Каменеутворення. операцією вибору є лапароскопічна холецистектомія. Незаперечні її переваги - мала травматичність, радикальність, скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі, швидка течія відновного періоду, хороший косметичний результат, економічна вигідність, низька післяопераційна летальність, що коливається від 0,07 до 1,1%,

лапароскопічна холецистектомія з приводу хронічного холециститу протипоказана при вагітності-ожирінні IV ступеня-важкої легеневої та серцевої недостатності, що перешкоджають накладенню пневмоперітонеума- ускладнених формах холециститу: внутрішніх біліодігестівних свищах, холангіолітіаз, який не може бути усунутий за допомогою ендоскопічної папиллосфинктеротомии. Разом з тим протипоказання до лапароскопічної холецистектомії в даний час постійно звужуються.

Відео: Хронічний калькульозний холецистит. Павло Пульняшенко

При плановому хірургічному лікуванні хворих на хронічний калькульозний холецистит холецистектомія виконується після детальної оцінки стану як жовчного міхура, так і жовчних проток. У разі виявлення супутнього хронічного холециститу холедохолитиаза, стенозу фатерова сосочка проводиться відповідна ендоскопічна коригуюча операція: ендоскопічна папиллосфинктеротомия з видаленням конкрементів, ізольована папиллосфинктеротомия. Однак це не виключає проведення ревізії жовчних шляхів в процесі як лапароскопічної, так і відкритої холецистектомії.

Ревізія жовчних шляхів при лапароскопічної холецистектомії з приводу хронічного холециститу включає їх огляд, вимір зовнішнього діаметра загальної жовчної протоки, холангиографию через канюлірованний міхуровопротока або пункцію гепатікохоледоха, Холедохоскопія, ультразвукову ехолокацію.

Під час відкритої холецистектомії при хронічному калькульозному холециститі стан жовчних шляхів оцінюється на підставі результатів:

• огляду і вимірювання ширини загальної жовчної протоки (ширина холедоха не перевищує 11 мм);
• пальпації загальної жовчної протоки;
• екстрахоледохеальная трансіллюмінація. При її виконанні джерело світла поміщається під печінково-дванадцятипалу зв`язку. У разі холедохолітіазу на загальному червоному тлі видно темні плями каменів. В даний час екстрахоледохеальная трансіллюмінація застосовуєте я рідко;
• над-, і внутрипротоковой ультразвукової ехолокації: метод дозволяє більш точно визначити ширину поза- і внутрішньопечінкових проток, характер їх вмісту, стан стінки жовчних шляхів;
• холангіоманометрія і дебітометрія. При виконанні холангіоманометріі застосовуються гідродинамічні системи або особливо чутливі мікродатчик для прямого виміру тиску в жовчних протоках. Обидва методи дозволяють виявити недостатність, спазм, початковий стеноз великого дуоденального сосочка. У здорових осіб тиск в гепатикохоледох становить 3-8 мм рт.ст., в сфінктера Одді - 13-15 мм рт. ст., в головному протоці підшлункової залози 10-18 мм рт. ст .;
• інтраопераційна холангіографія при хронічному калькульозному холециститі. При її виконанні контрастну речовину (верографін, урографін) вводиться в жовчні шляхи через канюлірованний міхуровопротока або пункцію гепатікохоледоха. У здорових осіб на холангіограмах жовчні шляхи не розширені, однорідно заповнені контрастною речовиною, яке безперешкодно надходить в дванадцятипалу кишку. Защемлений камінь термінального відділу холедоха на рентгенограмі має вигляд полуокруглой дефекту наповнення (симптом полулуния) конкременти холедоха виглядають як овальні (полігональні) дефекти наповнення. При рубцевої стриктури термінального відділу холедоха загальний жовчний протік рівномірно звужений у напрямку до ДПК (симптом писального пера). Заповнення проток контрастною речовиною, його евакуація, ритм скорочення і розслаблення великого сосочка дванадцятипалої кишки добре простежуються при телехолеграфіі.

Для отримання об`єктивної інформації про стан жовчних шляхів при хронічному калькульозному холециститі на підставі інтраопераційної холеграфии до її виконання не повинні проводитися маніпуляції, які можуть викликати спазм великого дуоденального сосочка. Так, для контрастування використовуються препарати, підігріті до 35- 37 ° С. Вони вводяться під тиском 200-250 мм вод. ст. У шприці і голці відсутні бульбашки повітря. Доцільно за 5-10 хв до виконання маніпуляції внутрішньовенно ввести 2 мл 2% розчину но-шпи з 2 мл 2% розчину папаверину. Рентгенограми виконуються в двох проекціях;

Холедохотомия - це розтин холедоха з візуальною оцінкою вмісту жовчних шляхів, холедохофіброскопіей, зондуванням протоків. В даний час у зв`язку з розвитком методів доопераційного дослідження жовчних шляхів (ЕРХГ, ЕРХПГ), комп`ютерної томографії холедохотомія в більшості випадків застосовується з лікувальною метою. Абсолютними показаннями до її виконання є:

• механічнажовтяниця в момент операції;
• визначаються пальпаторно або на холангіограмми камені в загальному жовчному протоці;
• зовнішній діаметр загальної жовчної протоки більше 1,5 см.

Відносні показання до холедохотоміі:

• аспірація каламутній (з осадом) жовчі з загальної жовчної протоки;
• потовщення стінки загальної жовчної протоки;
• механічна жовтяниця і панкреатит анамнезі.

Холедохотомия проводиться в супрадуоденальной частини холедоха шляхом розсічення його передньої стінки протягом 1-1,5 см.

Холедохофіброскопія дозволяє не тільки візуально оцінити стан як поза-, так і жовчних проток, але і зробити біопсію з підозрілих ділянок їх стінки, великого дуоденальногососочка.

Для зондування жовчних проток використовуються калібрувальні зонди Дольотті і акустичні зонди. Номер зондів Дольотті відповідає діаметру його оливи (в мм). У нормі через великий дуоденальнийсосочок в ДПК проходить зонд № 2-3. Проведення зонда Дольотті в дванадцятипалу кишку дає можливість, крім визначення прохідності жовчних шляхів, виробляти їх пальпацію. Акустичні зонди з`єднані з фоноіндікатором. У разі зіткнення такого зонда з конкрементом виникає своєрідний звуковий сигнал.

Виявлені в ході інтраопераційної ревізії жовчних шляхів патологічні стани усуваються відповідної коригуючої операцією: витяганням конкрементів з жовчних проток з глухим швом холедоха або зовнішнім дренуванням загальної жовчної протока- папиллосфинктеротомия, в тому числі з папіллосфінктеропластікой, накладенням біліодігестівногоанастомозу.

Конкременти витягуються з жовчних шляхів закінчать зажимами, спеціальними щипцями, ложечками, катетером Фогарті.

Глухий шов холедоха (первинний шов холедоха, ідеальна холедохотомія) застосовується після невеликих діагностичних холедохотомій- при абсолютної впевненості в усуненні причини жовчної гіпертензіі- хорошої прохідності жовчних проток і великого дуоденального сосочка- при незмінному діаметрі жовчних шляхів- відсутності ознак запальних процесів в жовчовивідної системі, підшлункової залозі в момент виконання операції і виключення небезпеки їх розвитку в післяопераційному періоді. Накладення глухого шва протипоказано після зондування, бужування великого дуоденальногососочка, холедохоскопія, холангиографии, при гострому панкреатиті, вираженому запаленні в гепатодуоденальной зв`язці, розлитому перитоніті. Чаші глухий шов холедоха поєднується з дренированием жовчних шляхів через куксу протоки.

Папиллосфинктеротомия проводиться при вбитих чи вентильних каменях в інтрапанкреатіческое відділі загальної жовчної протоки.

Відео: Про калькульознийхолецистит Емпієма жовчного міхура

За способами виконання папиллосфинктеротомия може бути трансдуоденальне або ендоскопічної (виконаної традиційно ріжучим інструментарієм і лазером). Під час папиллосфинктеротомии БДС розтинають по верхньому контуру на 11 годинах по циферблату протягом 0,8-1,4 см. Вибір місця папиллосфинктеротомии обумовлений мінімальної небезпекою пошкодження протоки підшлункової залози. Після розтину БДС трансдуоденальні може проводитися зшивання передньої стінки загальної жовчної протоки зі слизовою оболонкою задньої стінки дванадцятипалої кишки (папіллосфінктеропластіка).

Набагато рідше, ніж папиллосфинктеротомия, виконується папиллотомия, при якій розтинають лише внутріслізістие сфінктер Одді. Папиллосфинктеротомия, створюючи адекватні умови для відтоку жовчі, є ефективним способом попередження каменеутворення в жовчних шляхах, забезпечує профілактику дуоденобіліарного рефлюксу.

Зовнішнє дренування жовчних шляхів показано:

• при холангіті з метою видалення інфікованої жовчі і післяопераційної санації жовчних шляхів;
• як спосіб профілактики недостатності швів у хворих з накладеними біліодігестівногоанастомозу;
• при гострому панкреатиті, запальних змінах в дванадцятипалій кишці і БДС, для виключення можливості розвитку жовчної гіпертензії;
• при небезпеці розвитку післяопераційного панкреатиту;
• в разі вкрай важкого стану хворих для якнайшвидшого закінчення операції;

Холедохофіброскопія дозволяє оцінити стан як поза-, так і внутрішньопечінкових проток, але і зробити біопсію з підозрілих ділянок стінки протков, великого дуоденальногососочка.

Біліодігестівние анастомози (частіше супрадуоденальной холедоходуоденоанастомоз) використовуються при розширенні загальної жовчної протоки, що має ригідні, склерозірованние стінки понад 2 см в діаметре- тубулярна стенозі (протягом більше 2 см) интрамурального відділу загальної жовчної протока- наявності множинних дрібних каменів в жовчних протоках або невпевненості в повному видаленні конкрементов- псевдотуморозная панкреатиті. Найбільш часто супрадуоденальной холедоходуоденостомія формується за способом Фінстерера, або Юраща, або Флеркіна, або ендоскопічно. Накладення холедоходуоденоанастомоз недоцільно при вузькому діаметрі загальної жовчної протоки, истончении і запаленні стінок загальної жовчної протоки, дискінезії і анатомічних змінах в дванадцятипалій кишці, ахоліческого гастриті (небезпека висхідного холангіту, слід формувати холедохоеюноанастомоз).

У ряді випадків способи дренування жовчних шляхів поєднуються, наприклад холедоходуоденоанастомоз і трансдуоденальні папіллосфінктеротоммя (подвійне дренування жовчних шляхів). Цей метод застосовується:

• при стенозі БДС і супутньому панкреатиті, так як одна трансдуоденальні папиллосфинктеротомия не може відновити прохідність блокованого протоки підшлункової залози;
• при поєднанні розширення загальної жовчної протоки зі значним стенозом або вбитих каменем в БДС.