Вражена грижа
Вражена грижа це раптове здавлення в грижових воротах вмісту грижі, яке неможливо вправити назад в черевну порожнину.
Історична довідка. першу операцію видаленням грижі при зовнішньої защемленої грижі виконав Franco (XVII ст.). Спочатку операція при ущемлених грижах полягала в розтині обмежує кільця в разі життєздатності кишки або накладення кишкового свища при її гангрени. У 1700 р Littr? справив резекцію омертвілої кишки і вивів обидва кінці її в рану, що не з`єднавши їх. Їм же вперше було описано обмеження дивертикула Меккеля в паховій грижі (1700). De la Peyroni (1723) видалив у хворого з ущербною грижею гангренозний-змінену кишку і відновив цілісність шлунково-кишкового тракту накладенням міжкишкових анастомозу, У 1785 р Richter описав пристеночное утиск грижі.
Поширеність. Вражена грижа зустрічається у 5-30% хворих грижами. У більшості спостережень ущемляються пахові, стегнові та пупкові грижі, що пов`язано з більшою поширеністю. У чоловіків переважає обмеження пахових гриж, а у жінок - стегнових і пупкових. Найбільш часто порушуються тонка кишка, рідше великий сальник, органи, що мають мезоперітонеально положення: сечовий міхур, сліпа кишка.
По механізму виникнення поділяють три види защемленої грижі: еластичне, каловое і змішане (поєднане, комбіноване). Найчастіше зустрічається еластичне обмеження, яке є однією з форм зовнішнього стискання кишечника. Воно розвивається в зв`язку з раптовим підвищенням тиску в черевній порожнині. Це супроводжується перерастяжением воріт грижі і проникненням в грижової мішок більшої кількості внутрішніх органів. Після зникнення напруги м`язово-апоневротического шару черевної стінки розміри грижових воріт зменшуються, і вони виявилися в грижовому мішку органи вправитися в черевну порожнину не можуть. Відбувається їх здавлення ззовні в грижових воротах. Виникає при компресії судин і нервів брижі або стінки кишки внаслідок ішемії біль призводить до розвитку спазму м`язів навколо грижових воріт, що ще більше порушує крово- і лімфообіг.
Капов обмеження виникає в результаті здавлення в грижових воротах переповненій приводить частини кишкової петлі її відвідного сегмента разом з брижі. Розвитку калового утиску сприяють чинники, що уповільнюють моторику кишечника, - похилий вік хворих, зрощення кишечника зі стінкою грижового мішка.
При посиленні тиску грижовоговоріт на грижове вміст до каловому ущемлення приєднується еластичне і розвивається комбіноване обмеження.
Патологічна анатомія. Що відбуваються в організмі хворих зміни залежать від виду защемленого органу і термінів обмеження. При здавленні в грижових воротах кишкової петлі в області обмеження формується странгуляціонная борозна. Через що виникає венозного стазу формені елементи крові і плазма пропотіває в її стінку, порожнину грижового мішка і просвіт кишки. Рідина, що накопичується в грижовому мішку, спочатку безбарвна, а потім при пропотеваніе еритроцитів стає червоно-бурого (геморагічної).
У разі раптового, одночасного стискання в грижових воротах вен і артерій рідина в грижовому мішку не накопичується, формується "суха гангрена" защемленої кишки. У просвіті защемленої кишки відбувається інтенсивне розмноження кишкової мікрофлори. У той же час прогресують некротичні зміни в стінці кишечника, спочатку захоплюючі слизову оболонку, а потім м`язовий шар і серозу. При некрозі кишкової стінки мікрофлора проникає в порожнину грижового мішка, викликаючи нагноєння ексудату і запалення навколишнього грижової мішок клітковини, що супроводжується розвитком флегмони грижового мішка.
Обмеження кишечника супроводжується суттєвими змінами в його призводить зашморгу, в якій накопичується багато кишкового вмісту. Воно розтягує кишку, здавлює внутрістеночних судини, порушуючи крово- і лімфообіг, що викликає пошкодження слизової оболонки. Одночасно з цим порушення крово- і лімфообігу відбувається і в відвідної частини защемленої кишки. Нагромаджені в результаті розкладання токсини всмоктуються в кров, викликаючи інтоксикацію організму. Виникає при обмеженні рефлекторна блювота сприяє швидкому розвитку дефіциту води і мікроелементів. Прогресування некрозу кишки, флегмони і грижового мішка призводить до гнійного перитоніту.
У разі ізольованого обмеження непол органів (сальник) в ущемлених сегментах поступово розвивається їх некроз з утворенням в більш пізні терміни запальних інфільтратів.
Залежно від виду защемленої грижі, крім антеградного, виділяють ретроградний утиск і пристеночное (грижа Ріхтера). При ретроградному утиску дві петлі кишки знаходяться в грижовому мішку, проміжна петля, що зазнає найбільших змін, - в черевній порожнині, кишкові петлі розташовуються у вигляді латинської літери W.
Даний вид обмеження супроводжується швидким розвитком перитоніту.
Пристеночное обмеження характеризується здавленням в вузькому грижевом кільці тільки частини стінки кишки по вільному (протівобрижеечному) і рідше боковому краю. Грижа Ріхтера не супроводжується клінічною картиною кишкової непрохідності, але веде до швидкого некрозу і перфорації защемленого ділянки стінки.
При обмеженні в грижі меккельова дивертикулу (Грижа Літтре) або червоподібного відростка може спостерігатися кілька варіантів:
Ізольоване обмеження зазначених органів, що супроводжується їх некрозом.
Обмеження меккельова дивертикулу і червоподібного відростка разом з несучим ділянкою стінки кишки (по типу грижі Ріхтера),
Обмеження, при якому сліпий кінець меккельова дивертикулу і червоподібний відросток лежать в черевної порожнини.
Обмеження меккельова дивертикулу або червоподібного відростка разом з кишковою петлею.
Виразність клінічної картини при обмеженні гриж залежить від механізму обмеження та виду защемленого органу.
Симптоми ущемленої грижі
Типовими ознаками защемленої грижі є:
Поява болю в області грижі.
Напруга і болісність при пальпації грижового випинання.
Неможливість вправляння.
Відсутність кашльового поштовху.
Найбільш характерна клінічна картина відзначається при еластичному обмеженні кишечника. В її перебігу виділяють три періоди: перший - болевой- другий - уявного благополучія- третій - розлитого перитоніту ..
Перший період супроводжується появою сильної, постійного болю в області грижі. Спостерігаються блідість шкірних покривів, тахікардія, падіння артеріального тиску. У ряді випадків розвивається больовий шок. Оскільки обмеження кишки є одним з варіантів зовнішнього стискання, то незабаром виникають симптоми гострої кишкової непрохідності. Так, при обмеженні тонкої кишки хворих турбують сильна переймоподібний біль, багаторазова не приносить полегшення блювота, здуття живота. Гази не відходять, немає стільця.
Перкуторно у хворих з обмеженням кишкової петлі виявляють тимпаніт, а при скупченні в порожнині грижового мішка рідини - тупий звук. При аускультації в черевній порожнині визначають безперервні кишкові шуми, а на оглядовій рентгенограмі живота - переповнені газом, перерозтягнуті кишкові петлі з горизонтальними рівнями рідини (чаші Клойбера). З настанням некрозу кишкової стінки і загибелі її интрамурального нервового апарату інтенсивність болю в грижового випинання зменшується (період уявного благополуччя). Разом з тим інші місцеві симптоми ущемлення залишаються. Прогресування некрозу кишкової стінки, флегмони грижового мішка і гострої кишкової непрохідності призводить до появи перитоніту. Загальний стан хворих значно погіршується. Живіт збільшується в обсязі, з`являється калових блювота, знижуються показники гемодинаміки.
У більшості хворих з грижею Ріхтера симптоми ущемлення виражені незначно: відсутній сильний біль, не визначаються випинання і резистентність над ним, немає ознак кишкової непрохідності. Однак спостерігається постійний біль в області обмеження. У ряді випадків виникає пронос. При невираженому підшкірно-жировому шарі в місці утиску пальпується невелике хворобливе щільне освіту.
У разі обмеження сечового міхура, що виникає частіше у пацієнтів ковзають грижах, з`являються біль над лобком, дизуричні розлади (часте і хворобливе сечовипускання).
Відео: Вражена грижа і апендицит, лапароскопічне лікування
Для обмеження придатків матки характерна сильна біль, що іррадіює в малий таз і промежину.
Відео: Коса пахова грижа операція видаленням грижі
Обмеження великого сальника супроводжується появою постійного болю в області гриж. Ознаки гострої кишкової непрохідності відсутні. Така ж мізерна клінічна симптоматика спостерігається і при ізольованому обмеженні червоподібного відростка, меккельова дивертикулу, жирових підвісків товстого кишечника. Часто зазначені форми утиску діагностуються тільки на операції.
Іноді протягом защемленої грижі ускладнюється мимовільним вправлением. Небезпека мимовільного вправляння полягає в тому, що виникли в результаті здавлення морфологічні зміни стінки кишки можуть піддаватися подальшому прогресуванню аж до некрозу з розвитком перитоніту і кровотечі. При їх наявності хворі підлягають екстреної операції, а за відсутності - динамічному спостереженню в умовах хірургічного стаціонару. Тривалість спостереження становить зазвичай 1-2 дні. У разі появи симптомів запалення очеревини, внутрішньої кровотечі виконують екстрену операцію, а за відсутності ускладнень - планове видаленням грижі. Якщо хворі з мимовільно вправо грижами, що протікали в ранньому періоді захворювання без ускладнень, що не оперуються, то в подальшому у них може розвинутися хронічна кишкова непрохідність через утворення спайок між ущемленими петлями кишечника, кишечником і парієтальної очеревиною, суміжними органамі- рубцювання защемленого сегмента кишки.
Насильницьке вправлення гриж часто ускладнюється розривом грижового мішка з пошкодженням укладених в ньому органів, розвитком перитоніту або кровотечі. Нерідко відбувається відрив парієтальної очеревини у шийки грижового мішка з переміщенням защемленої петлі з ущемлюють кільцем в черевну порожнину, предбрюшинное простір. Можливо переміщення защемленого органу з однієї частини мішка в іншу. У таких випадках типове для обмеження грижовоговипинання зникає, але зберігається різкий біль в області грижі. Пацієнти з насильно вправленими грижами підлягають госпіталізації в хірургічні стаціонари і комплексного обстеження. За свідченнями їм виконується екстрена операція.
Диференціальна діагностика. Ущемлені грижі диференціюють перш за все з помилковим утиском, копростазом, невправімих, натічними абсцесами, тромбозом вен, що локалізуються в області грижового мішка, метастазами пухлин в лімфовузли, розташовані в області грижовоговипинань.
Вражена грижа Брока (помилкове обмеження) виникає при запаленні грижового мішка. Найчастіше причинами помилкового обмеження є гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, прориву порожнистих органів. Грижа збільшується в розмірах, стає напруженим, болючим, спочатку з працею, а потім і повністю не вправляється. Разом з тим визначається симптом кашльового поштовху. Відсутні ознаки гострої кишкової непрохідності. На операції у хворих з помилковим утиском виявляють гіперемію грижового мішка, запальні зміни містяться в ньому органів.
Натічні абсцеси на стегні і в паховій області в переважній більшості випадків спускаються в lacuna musculorum, розташовуючись латеральнее. При натисканні і в положенні лежачи вони ховаються під пупартову зв`язку. У типових випадках натічні абсцеси супроводжуються симптомом флуктуації.
Для тромбозу венозного вузла підшкірної вени характерно поява хворобливого щільного освіти під пахової зв`язкою. У обстежуваних відсутній біль у животі, немає симптомів гострої кишкової непрохідності. Підшкірні вени на гомілки і в дистальному сегменті стегна варикозно розширені.
При метастазах пухлин в лімфатичні вузли, розташовані в області грижового мішка (частіше у хворих з пупковими, стегновими грижами), Виявляють безболісне, щільне, не вправляється в черевну порожнину освіту.
У хворих з стегнових і пахових лімфаденітом визначається хворобливе випинання плотноеластіческойконсистенції, не вправляється в черевну порожнину. Залишається позитивним симптом кашльового поштовху. Немає ознак гострої кишкової непрохідності. Одночасно відзначаються підвищення температури тіла, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
Відмінні ознаки копростазу і невправимости гриж викладені нижче.
Лікування защемленої грижі
Хворі з ущемленими грижами підлягають екстреної операції.
Операція при защемленої грижі виконується в певній послідовності:
I етап - Розсічення тканин до апоневроза, виділення грижового мішка.
II етап - обережне розтин грижового мішка в області дна для профілактики пошкодження містяться органів. Цей етап є найбільш відповідальним у хворих з легкими грижами. При пальпації стінки грижового мішка у цих же хворих визначають її тестоватую консистенцію. Після розтину мішка асистент міцно утримує защемлений орган. Грижового вода видаляється.
III етап - розсічення обмежує кільця. Воно виконується під контролем зору, так як можливо поранення прилеглих до нього з боку черевної порожнини органів. Розріз грижовоговоріт при стегнових грижах проводиться медіально від шийки грижового мішка для попередження пошкодження лежить латеральніше стегнової вени. При пупкової грижі ущемляє кільце розсікають поперечно в обидві сторони-а при паховій - косовертікально походу пахового каналу догори.
IV етап - визначення життєздатності віддалених органів.
Ознаками життєздатності кишки є швидке зникнення багряно-ціанотичний забарвлення стінки з відновленням її звичайного кольору, активні перистальтичні скорочення кишки, хороша пульсація судин брижі. При невпевненості в життєздатності кишки в її брижі вводять 100- 150 мл 0,25% новокаїну. Вражена кишка зрошується теплим фізіологічним розчином натрію хлориду (обкладається серветками, змоченими в розчині). Разом з тим в останні роки з`явилося твердження про необхідність охолодження реваскулярізірованних кишкових петель, так як при впливі на них теплого розчину (38-39,5 ° С) в кишкової стінки розвивається вазоконстрикція.
Якщо протягом 10-15 хв перераховані вище ознаки життєздатності кишки не з`являються, защемлена петля (петлі) резецируется. Показаннями до резекції є також наявність великих субсерозних гематом, глибока странгуляціонная борозенка. У хворих з обмеженням ковзають гриж для оцінки життєздатності частини органу, що не покритого парієтальної очеревиною, виконується серединна лапаротомія.
V етап - резекція нежиттєздатних органів.
VI етап - перев`язка шийки грижового мішка, висічення надлишку грижового мішка, пластика грижових воріт (виконуються в залежності від виду защемленої грижі). Перевагу віддають малотравматичним способам пластики.
В післяопераційному періоді призначаються препарати, які нормалізують функціональний стан серцево-судинної і дихальної систем, проводиться дезінтоксикаційна терапія. При флегмоні грижового мішка застосовуються антибіотики. Особлива увага приділяється стану рухової активності кишечника. При явищах післяопераційного парезу проводиться назогастральная зондовая декомпресія шлунка, внутрішньовенно вводиться 50-60 мл 10% розчину натрію хлориду, внутрішньом`язово - прозерин, виконується двостороння паранефральній новокаїнова блокада по Вишневському, ставляться клізми.
Відео: грижі
Тільки у хворих з ущемленої грижею в украй важкому стані внаслідок важких супутніх захворювань, при відсутності перитоніту і терміні обмеження не більше 2 ч допустима спроба обережного вправляння вмісту грижі в черевну порожнину. До вправляння вводяться спазмолітики і знеболюючі препарати, аспирируется шлунковий вміст, ставиться очисна клізма, спорожняється сечовий міхур, хворий занурюється в теплу ванну. При безуспішності виконаної маніпуляції хворого кладуть на кушетку з опущеним головним кінцем. Він робить кілька глибоких вдихів. хірург здійснює рівномірний тиск на грижовоговипинання, направляючи зусилля перпендикулярно до грижовим воріт, намагаючись проштовхнути грижове вміст без особливих зусиль в черевну порожнину. Якщо спроба вправляння грижі неефективна, це є показанням до екстреного хірургічного втручання незважаючи на ризик операції.
