Гострий апендицит - клініка гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

Клінічні прояви гострого апендициту залежать від багатьох обставин, головним з яких є патолого-анатомічні зміни в червоподібному відростку, час, що минув від початку захворювання, і характер розвилися ускладнень (інфільтрат, перитоніт, абсцес).
Однак як би не була різноманітна клініка гострого апендициту, захворювання завжди починається з болю в животі. Місцем її локалізації в початковому періоді захворювання можуть бути різні відділи живота, зокрема подложечной область (симптом Кохера - Волковича), область пупка або вона поширюється по всьому животу. Найчастіше біль виникає в правій клубової області або локалізується тут в наступному, починаючись в вищевказаних відділах живота. Зазвичай біль має помірний постійний характер. Раптове посилення болю, що супроводжується погіршенням загального стану хворого, є ознакою перфорації червоподібного відростка. Іррадіація болю не характерна, за винятком випадків ретроцекального, серединного і тазового положення відростка, коли біль може віддавати в поперек, стегно, статеві органи.
При тазовому розташуванні запаленого червоподібного відростка хворі скаржаться на часті позиви на стілець або прискорене і хворобливе сечовипускання, залежне від залучення в процес очеревини і клітковини, прилеглих до прямої кишки або сечового міхура.
Нерідко одними з ранніх симптомів апендициту є нудота і блювота. Однак їх не можна вважати обов`язковими ознаками захворювання. Часто спостерігається затримка стільця, що дає підставу деяким хворим бачити в цьому причину виникнення болю в животі і вдаватися до прийому проносних і клізм, що призводять іноді до тяжких наслідків.
Загальний стан хворих, що страждають гострим апендицитом, як правило, залишається задовільним. Температура тіла тримається на нормальних цифрах або не перевищує субфебрильною. При підозрі на гострий апендицит слід виміряти її в прямій кишці. Підвищення ректальної температури у порівнянні з такою в пахвовій западині є зайвим свідченням на користь наявності запального процесу в нижніх відділах живота, в тому числі і на користь гострого апендициту.
Пульс і артеріальний тиск у хворих з гострим апендицитом, як правило, не зазнають змін. У дітей часто спостерігається тахікардія.
Мова залишається вологим, нерідко обкладений нальотом. У більшості хворих гострим апендицитом форма живота не змінена, а черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. Однак у хворих з деструктивним апендицитом відбувається обмеження дихальної екскурсії правої половини черевної стінки, при перитоніті живіт роздутий і не бере участі в акті дихання.
Пальпаторно у переважної більшості хворих з гострим апендицитом вдається виявити характерні симптоми: напруження м`язів передньої черевної стінки і болючість, місцем локалізації яких є, як правило, права клубова область. Ми спеціально відзначаємо, що це є правилом, так як можливі і виключення. Так, коли відросток високо розташований, напруга м`язів і місцева болючість визначаються в правому підребер`ї. При ретроцекальном розташуванні апендикса напруга м`язів слабко виражена, а локальна болючість виявляється в області трикутника Пті справа (симптом Яуре - Розанова). Якщо запалений червоподібний відросток розташований в тазі, то можна визначити болючість і напруження м`язів над лобком- в цьому випадку дослідження через пряму кишку викликає біль в нижніх відділах живота.
Ступінь хворобливості і напруги м`язів передньої черевної стінки може значно варіювати, що обумовлюється рядом причин, в тому числі стадією запального процесу і розвитком мускулатури.
У хворих, які страждають гострим апендицитом, на 3-4-у добу після початку захворювання іноді можна промацати щільний, малорухомий з чіткими або розпливчастими контурами, болючий аппендикулярний інфільтрат.
У сумнівних випадках можна скористатися рекомендацією Образцова - пальпувати праву клубову область, змусивши хворого підняти випрямлену в колінному суглобі праву нижню кінцівку. В цьому випадку при гострому апендициті болючість значно посилюється, а контури інфільтрату стають більш рельєфно.
Описані в літературі численні больові точки, які виявляються при пальпації і нібито характерні для гострого апендициту, не мають діагностичного значення.
Вельми постійною ознакою гострого апендициту є симптом Щоткіна - Блюмберга. Зона виявлення цього симптому залежить головним чином від локалізації відростка і ступеня залучення в процес очеревини. Якщо сліпа кишка і відросток розташовані типово, а запальний процес обмежений, симптом Щоткіна - Блюмберга буде позитивним тільки в правої клубової області-виявлення його в інших відділах живота при гострому апендициті пояснюється атиповим розташуванням червоподібного відростка сліпої кишки або поширенням екссудата- при розлитому перитоніті він визначається у всіх відділах живота.
Позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга свідчить про залучення в запальний процес очеревини. Зацікавленість останньої можна виявити і по появі болю в правої клубової області від ковзання руки по правій половині живота через натягнуту сорочку (симптом Воскресенського).
Певне діагностичне значення при гострому апендициті мають симптоми Ровзінга, Ситковского, Бартом`е - Міхельсона. Перший з них проявляється болем у правій клубової області при різкому натисканні на спадний відділ товстої кишки. Симптом Ситковского вважається позитивним, якщо у хворого з гострим апендицитом з`являються болі в правої клубової області в положенні його на лівому боці. Якщо цей симптом не виражений, то поява хворобливості в зазначеному положенні хворого при пальпації правої клубової області дає підставу говорити про позитивний симптом Бартомье - Міхельсона.
Перкусія черевної порожнини у хворих з гострим апендицитом дозволяє встановити місце найбільшої хворобливості, яке, як правило, відповідає правої клубової області, і наявність випоту в черевній порожнині.
При аускультації іноді можна констатувати відсутність кишкових шумів внаслідок парезу кишечника.
З даних лабораторного дослідження при гострому апендициті велике значення має збільшення кількості лейкоцитів в периферичної крові до 8-15 тисяч, що супроводжується зрушенням лейкоцитарної формули вліво.
Деякі складнощі у встановленні діагнозу гострого апендициту виникають у дітей, хворих похилого віку та вагітних жінок.
У дітей деструктивні зміни в відростку розвиваються швидко. Інтоксикація значно виражена. Захворювання починається більш гостро, болі в животі інтенсивніше. Температура тіла досягає 38-39 °. Часто виникає блювота і понос.
Реакція на запальні зміни в червоподібному відростку у хворих похилого віку, навпаки, значно знижена. Характерні ознаки гострого апендициту бувають мало виражені. Досить часто у цій категорії хворих розвиваються явища парезу кишечника, що супроводжуються нудотою і блювотою.
У вагітних жінок, хворих гострим апендицитом, напруга м`язів, симптоми, що свідчать про залучення в патологічний процес очеревини (Щоткіна - Блюмберга, Воскресенського), можуть бути слабо виражені. Крім того, вагітні жінки нерідко страждають токсикозом вагітних, пієлітом, які мають деякі загальні симптоми з апендицитом.