Гострий апендицит

Апендицит - запалення червоподібного відростка.

Епідеміологія: Найчастіша причина гострого живота (50% випадків). Предрасполагающий вік: 10-19 років. Частота: 110/100000 / рік, частота апендектомії в 2 рази більше. Life-time-risk (ймовірність протягом життя захворіти апендицитом) становить 7,5%, число апендектомія в 2 рази більше (близько 15% населення).

анатомія

Як продовження Teania coli товстої кишки на кінці сліпої кишки, Дорз-медіально розташовується, який закінчується сліпо, Appendix vermiformis (довжина від 2 до 20 см). Tunica mucosa містить велику кількість лімфатичних фолікул (звідси назва «кишкові мигдалини»). Варіанти розташування відростка: ретроцекально, парацекально, фіксовано на порожній кишці, з високим і низьким розташуванням сліпої кишки (в малому тазі). Situs inversus.

причини апендициту

обструкція (закупорка) порожнини внаслідок калових каменів, перегину або рубцевих тяжів і з подальшим порушенням випорожнення.
інтестинального інфекції (місцеве зниження резистентності, гіперплазія лімфатичної тканини).
рідше: сторонні тіла (кісточки від вишні), глисти (аскариди), гемотогенние інфекції.

патогенез

Апендицит може протікати в декількох стадіях.

Недеструктивні стадії:

катаральна, реверсібельная стадія з гіперемією, набряком і болями в області апендикса, гній відсутня (Appendizitis Simplex)
серопурулентная стадія (перехід в Appendizitis destractiva).

Деструктивні стадії:

виразково-флегмонозний апендицит
гнійний (емпіематозний) апендицит
гангренозний апендицит
перітіфліте - апендицит з перфорацією або без, з обмеженням запального процесу за рахунок перитонеальних спайок, якщо з гнійним розплавленням - перітіфліческій абсцес
апендицит з вільною перфорацією і подальшим дифузним перитонітом

Класифікація:

гострий апендицит
хронічнийапендицит

Симптоми гострого апендициту

Анамнез (нудота, блювота, температура) і клінічне обстеження: біль при пальпації і постукуванні в правої клубової області. Трикутник Sherren: Spina iliaca anterior superior справа, симфіз і пупок утворюють трикутник з важливими пунктами: McBurney, Lanz, K mmell (2 см від пупка, Morris 4 см від пупка). Точка McBurney (лежить в області сліпої кишки). 5 см від Spina iliaca anterior superior на лінії веде до пупка (лінія Monro).

Точка Lanz: між зовнішньою і внутрішньою третю на лінії що з`єднує обидві Spina iliaca (положення апендикса). Симптом Щоткіна-Блюмберга: роздратування очеревини в області відростка, біль більше виражена при відпуску руки, ніж при натисканні.

По авторам:

Симптом Ровзінга: при тиску в області сигмовидної кишки виникають болі в районі сліпої кишки.
Біль в дугласова кишені: роздратування очеревини при ректальної пальпації, виражена при розташуванні відростка в тазу.
Симптом М. psoas - бопі в правої клубової області при підніманні правої ноги проти опору лікаря (Роздратування фасції М. psoas) - при ретроцекальном розташуванні.
Симптом Ситковского - тягнуть вниз болю при положенні на лівому боці.
Симптом Ten-Horn: болі при потягивании за насіннєвий канатик.

Різниця пахвовій, ректальної температури більше 1 ° С (норма: 0,5 ° С).

Ознаки обструкції, періумбілікальние і епігастральні болю, пізніше в правої клубової області (переміщення болів протягом годин). Відсутність апетиту, блювота, затримка стільця. Температура (від субфебрильної до 39 ° С), тахікардія, сухий язик.

Рефлекторне, локальне напруження м`язів, поширення напруги сигналізує про початок перитоніту. При перфорації: гострий живіт з поширенням болю на всю черевну порожнину.

Атипова локалізація болю у вагітних (зміщення сліпої кишки, апендикс до 5 см вище горизонтальної лінії, проведеної через пупок).

Незначні болі, невиражена місцева знахідка, практична відсутність підвищення температури, незначний лейкоцитоз у літніх людей.

Відео: Гострий апендицит. Від чого болить живіт

Нетипові періодичні болі при хронічному (рецидивирующем) апендициті.

діагностика апендициту

Лабораторне обстеження: лейкоцитоз до 15000 (увага: падіння кількості лейкоцитів при перитоніті) - при апендициті у літніх, як правило, не виражений. Рідко лейкоцити і еритроцити в сечі.

УЗД: На сьогодні досить усталений метод діагностики з хорошою сенситивністю і специфічністю.

Рентген: при хронічному апендициті шлунково-кишковий пасаж з гастрографіном - апендикс не заповнюється контрастною речовиною.

Діагностичні труднощі представляють маленькі діти літні, вагітні (зміщення апендикса вгору). Найбільш частий диференційний діагноз при вагітності: пієлонефрит. Лікування наступне: при підозрі - апендектомія, так як ризик від наркозу для матері і дитини менше, ніж ризик апендициту без операції.

Диференціальна діагностика апендициту:

роздратування сліпої кишки, обструкція усувається самостійно
псевдоаппендіціт внаслідок Lymphadenitis mesenterialis при інфікуванні Yersinia pseudotuberculosis (температура 40 ° С, висока ШОЕ, знаходження збудника в крові і стільці)
бронхіальні інфекції і пневмонії у дітей, що ведуть до набряку ретроперітонелльних лімфатичних вузлів, можуть симулювати клініку псевдоаппендіціта (синдром Brenneman)
ниркова колька, перфорація виразки шлунка, 12-палої кишки, холецистит, камені жовчних шляхів
мезентеріальний інфаркт
гельмінтози
Меккеля дивертикул, Caecum-mobile-Syndrom, хвороба Крона
дівертікупіт (літні пацієнти, частіше зліва, «лівобічний» апендицит), рідше дивертикулит апендикса
пухлини, особливо у літніх пацієнтів (рак сліпої кишки), карциноид
мукоцелє (рідко): хронічна обструкція
оваріальна кіста, аднексит, перша менструація, позаматкова вагітність
у вагітних: пієліт, холецистит, болі в області матки
при ознаках перитоніту: захворювання з клінікою гострого живота.

Відео: Гострий апендицит. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. лікування

Лікування гострого апендициту

Консервативне лікування можна вести при перітіфліте: припинення прийому їжі, спокій, системна антибіотикотерапія.

Оперативне лікування апендициту показано коли є підозра на запалення відростка. Апендектомія, по можливості, в ранню стадію (48 годин) або у вільному інтервалі (6-8 тижнів після гострого перитоніту, перітіфліта).

Хід операції при гострому апендициті

Змінний розріз (розріз шкіри, підшкірки, фасції з подальшим тупим поділом волокон зовнішньої і внутрішньої косих м`язів). При неясному діагнозі або незрозумілому становищі відростка параректальної розріз або нижньо-серединна лапаротомія (Кращий доступ, можливість розширення розрізу). Мобілізація апендикса.

Скелетірованіе (виділення апендикса) за допомогою лігування судин брижі. Накладення лігатури на підставу сліпої кишки і відсікання відростка. Закриття сліпої кишки за допомогою занурення кукси спочатку в кисетний, потім в Z-шов. Пошук меккельова дивертикулу (огляд клубової кишки до 1 метра проксимальніше сліпої кишки) і, при необхідності, його видалення. Пошарове ушивання рани, стерильна пов`язка.

лапароскопічна апендектомія можлива, перевагою є можливість одночасної діагностичної лапароскопії (наприклад, при неясності клінічної картини і атипових болях).

При наявності хвороби Крона потрібна обережність з показанням до операції (освіта фістул).

При перітіфліческом абсцессе проводиться його дренування.

При перфорації: антибіотикотерапія (Ceftriaxon, Rocephin + Metronidazol, Clont) і промивання черевної порожнини (TauroHdin, Taurolin).

Після операції в 1-ий післяопераційний день інфузійна терапія (3 літри в день, 5% глюкози і розчину Рінгера), потім чаї, на 3-й день сухарі, вівсяний слизовий відвар (хворий повинен вже мати до цього часу стілець, якщо не було - клізма). Починаючи з 4-го дня - пасеровану їжа, з 6-го дня щадне харчування, шви видаляються на 10 день.

Прогноз при апендициті: Летальність при апендициті з перфорацією і перитонітом 6-10%, без ускладнень - менше 1%.

Ускладнення гострого апендициту

перфорація (близько 10%) і перитоніт, особливо у маленьких дітей і пацієнтів старше 60 років.
аппендикулярний інфільтрат
перітіфліческій абсцес
пилефлебит
абсцес Дугласова простору, підпечінковий, поддіафрагмальний абсцес
паралітична кишкова непрохідність.
рання кишкова непрохідність (5-10 днів після операції) або пізня кишкова непрохідність (спайки, можливо через кілька років після операції).
свищі (особливо при хворобі Крона)