Ретроцекально, тазовий, серединний, лівобічний апендицит - нариси гнійної хірургії у дітей
ретроцекально апендицит
При ретроцекальном апендициті ще більш нечітка клінічна картина, більш важкий перебіг і частіше виникають різні ускладнення, ніж при інших локалізаціях.
Нечіткість клінічних ознак пояснюється тим, що червоподібний відросток розташовується позаду сліпої кишки або ретроперитонеально. Внаслідок цього захворювання спочатку супроводжується неясними болями, що тягнуть в області попереку з іррадіацією їх в стегно або в мошонку. При об`єктивному дослідженні в ділянці нирок виявляється болючість, іноді Дефанс, позитивний симптом Пастернацького. Зміни з боку черевної порожнини зводяться до нечіткої хворобливості в клубової області. Напруга м`язів передньої черевної стінки зазвичай відсутня. Нудоти і блювоти, як правило, не буває. Запалення в червоподібному відростку нерідко розвивається таким чином до тих пір, поки в процес не втягується парієтальних очеревина, в зв`язку з чим з`являються блювота, болі в животі, напруження м`язів передньої черевної стінки і інші симптоми, характерні для гострого апендициту. Цими особливостями і пояснюються більш важкий перебіг гострого апендициту при ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка, часте виникнення вогнищевого і навіть розлитого перитоніту, залучення в запальний процес ретроцекально клітковини і т. Д.
З метою уточнення діагнозу в подібних випадках рекомендується оглянути дитину в положенні на лівому боці. Обмацування правої клубової області при цьому полегшується завдяки тому, що кишечник зміщується вліво, а червоподібний відросток наближається до передньої черевної стінки. Біль в животі посилюється при розгинанні стегна. У подібних випадках дуже важливо ректальне дослідження, при якому виявляється максимальна хворобливість в правої клубової області, іноді відзначається інфільтрація перехідною складки очеревини.
тазовий апендицит
Тазовий апендицит виникає в тих випадках, коли внаслідок надмірної рухливості сліпої кишки або значної її довжини червоподібний відросток спускається нижче безіменній лінії.
Внаслідок невеликих розмірів порожнини малого таза і тісного контакту органів, що знаходяться в ньому, при запаленні червоподібного відростка створюються сприятливі умови для залучення в запальний процес сечового міхура і прямої кишки. У дівчаток запальний процес може поширитися на внутрішні статеві органи.
На початку захворювання з`являються різко виражені болі внизу живота над лобком або над пупартової зв`язкою справа. Болі не супроводжуються рвотой- іноді відзначається нудота. Трохи пізніше виникають часті позиви і болючість при сечовипусканні або часті рідкі випорожнення, в якому може бути домішка слизу, а в деяких випадках і крові. Ці ознаки, низька локалізація болю, відсутність блювоти, мимовільного напруги внизу живота і інших симптомів гострого апендициту є основною причиною діагностичних помилок. Навіть при важких деструктивних змінах червоподібного відростка з залученням в запальний процес тазової очеревини клінічні прояви гострого апендициту залишаються нечіткими. Вирішальну роль в діагностиці в цих випадках грає ректальне дослідження, при якому виявляються різка болючість при пальпації, інфільтрати, абсцеси порожнини малого таза і т. Д. Прикладом може служити наступне спостереження.
Толя М., 12 років, поступив в клініку через 36 годин від початку захворювання. Напередодні в школі у хлопчика з`явився біль в надлобковій області, болючість при сечовипусканні. За медичною допомогою хворий не звертався. Вночі болю тривали, двічі був рідкий стілець. Вранці під час огляду в поліклініці був запідозрений цистит, призначено консервативне лікування. Однак вдома болі посилилися, піднялася температура до 38,5 °, в зв`язку з чим з підозрою на цистит хлопчик був доставлений в клініку. При транспортуванні у хворого була блювота, в приймальному покої вона повторилася.
При надходженні основні скарги на болі внизу живота, часті сечовипускання. При пальпації передньої черевної стінки виявлено різкий біль в надлобковій області, більше справа-там же виявлено захисне напруження м`язів. Ще більша болючість встановлена при ректальному і бімануального дослідженні. Поряд з цим виявлено інфільтрація перехідною складки очеревини, випинання передньої стінки прямої кишки.
На операційному столі виявлено гангренозний-перфоративного апендицит, обмежений порожниною малого тазу перитоніт. Розташування червоподібного відростка тазове.
На відміну від ретроцекального розташування червоподібного відростка тазовий апендицит майже завжди обмежується кордонами малого таза, в зв`язку з чим розлиті перитоніти та інші ускладнення не характерні для цієї локалізації. Утворилися абсцеси в порожнині малого таза легко доступні для спорожнення.
серединний апендицит
Як правило, серединний апендицит виникає при наявності coecum mobille або при значній довжині червоподібного відростка. При цій формі апендициту відзначаються бурхливий початок, таке ж подальший перебіг з розлиттям різних ускладнень. На самому початку захворювання виникають різкі болі в околопупочной області, що супроводжуються нудотою, частою блювотою, рідким стільцем, високою температурою і частим пульсом. Розташуванням запаленого відростка серед петель кишечника пояснюється швидке поширення запального процесу по всій черевної порожнини, внаслідок чого розвиваються здуття живота, парез кишечника.
Особливостями серединного апендициту є також переважання в клінічній картині в одному випадку симптомів непрохідності кишечника, в іншому - явищ розлитого перитоніту, в третьому - розвиток аппендикулярного інфільтрату або межкишечного абсцесу. Ці особливості залежать від віку дитини, здатності його організму обмежити запальний процес, від розвитку спайок між петлями кишечника і т. Д. У маленьких дітей частіше відзначаються явища розлитого перитоніту, у старших дітей - клініка непрохідності або межкишечного абсцесу.
лівобічний апендицит
Лівобічний апендицит, так само як і серединний, зустрічається рідко. Такий стан червоподібного відростка пов`язано з порушенням нормального обертання кишечника в період внутрішньоутробного розлиття немовляти або із зворотним розташуванням внутрішніх органів (situs viscerus inversus).
Діагностика не становить труднощів, оскільки правосторонній розташування серця, ле-востороаняя позиція печінки і т. Д. Дають право думати про гострий апендицит при появі болю в лівій клубової області.
Найбільша кількість діагностичних помилок, а отже, і ускладнень зустрічається при лівосторонньому розташуванні червоподібного відростка, викликаному порушенням нормального обертання кишечника. Більшість цих хворих беруть на операційний стіл з нез`ясованим діагнозом.
Як при серединному розташуванні, так і при лівосторонньої локалізації запалений червоподібний відросток знаходиться серед петель тонкого кишечника, в зв`язку з чим виникають міжпетльових абсцеси, розлиті перитоніти, непрохідність кишечника на грунті передаються статевим шляхом. Болі з`являються гостро, серед повного здоров`я-локалізуються в лівій клубової області або ліворуч від пупка. Тут же зазначається напруга м`язів живота-рано з`являється симптом Щоткіна - Блюмберга. Можливо швидкий розвиток клінічної картини непрохідності кишечника.
Додатковими методами обстеження при цій формі є контрастна рентгеноскопія або рентгенографія органів черевної порожнини, при якій виявляється лівосторонній розташування товстої кишки.
