Лапароскопічна холецистотомия

Розтин жовчного міхура (холецистотомия) є елементом багатьох операцій на жовчному міхурі. Як вид операції вона включає в себе цілий ряд маніпуляцій, кожна з яких повинна виконуватися з достатнім ступенем точності і безпеки. До складових частин Холецістотомія відносяться фіксація жовчного міхура, розріз його стінки, зупинка кровотечі, внутрішньопорожнинні маніпуляції і накладення швів на рану.

Як правило, розтин жовчного міхура використовується в якості складової частини більш складних операцій. Виняток становить "ідеальна холецістолітотомія", результати виконання якої лапароскопічним способом мають два основних аспекти. Перший полягає в аналізі можливостей оперативної техніки для проведення більш складних операцій, другий - в розробці способів лікування жовчнокам`яної хвороби, зі збереженням жовчного міхура.

Сьогодні, як і 100 років тому, коли холецистектомія зайняла провідне місце в лікуванні жовчнокам`яної хвороби, хірургія має справу в основному з ускладненими формами цієї хвороби. Впровадження сучасних методів діагностики холелітіазу в найближчому майбутньому, безсумнівно, змінить контингент хворих на жовчнокам`яну хворобу за рахунок збільшення числа субклинических і асимптомних форм захворювання.

Труднощі хірургічного лікування безсимптомного холелітіазу полягає в тому, що операція проводиться до розвитку яких би то не було зовнішніх проявів хвороби, а після операції неминуче з`являються ті чи інші скарги, обумовлені відсутністю жовчного міхура, вторинними функціональними порушеннями органів гепатопанкреатогастродуоденального комплексу, розвитком зрощень в черевній порожнині , грубим шкіряним рубцем і т. д. Однак досвід показує, що тривале існування холелитиаза призводить до прогресування жовчнокам`яної хвороби з поступовим залученням спочатку жовчних проток, БСДК, а потім і інших органів. Цей процес досить тривалий, нерідко супроводжує природне старіння організму і зростання супутніх обтяжливих стан пацієнта захворювань. В результаті необхідність оперативного втручання виникає при наявності важко виправних змін біліарного тракту, в похилому і старечому віці і на тлі важких супутніх захворювань, т. Е. Коли здатність перенести таке лікування і можливість домогтися одужання вже обмежені.

Лікування хворих похилого та старечого віку має й іншу, не менш важливу обставину. Основною перешкодою до застосування зберігаючих операцій при жовчнокам`яній хворобі у молодих пацієнтів є високий ризик рецидиву захворювання. У людей похилого віку ж хворих це має значно менше значення, особливо якщо взяти людей старше 75 років. У них відсутність рецидиву протягом 4-5 років можна вважати в більшості випадків хорошим віддаленим результатом лікування.

Дані літератури свідчать про постійні пошуки в лікуванні пацієнтів немає симптомів формами жовчнокам`яної хвороби та хворих з великим операційним ризиком. В останні роки відбулася помітна активізація цих зусиль. Першим кроком стало створення колоїдної теорії жовчнокам`яної хвороби, що зв`язала виникнення каменів зі структурними порушеннями печінкової жовчі і зростаючим порушенням її стабільності при концентруванні в жовчному міхурі. Надалі Thistle і Schoenfild з клініки Мейо було показано, що тривалий пероральний прийом Хено-дезоксихолевої кислоти до певної міри коригує наявні в печінкової жовчі порушення. Подібні властивості були виявлені у урсодезоксихолевої кислоти. Спроби використовувати ці препарати для перорального розчинення каменів показали, що такий шлях є цілком реальним, але недостатньо ефективний. При лікуванні в продовження 1,5-2 років успіх становив 40-60% при розмірах каменів не більше 1 см в діаметрі і відсутності, за даними рентгенологічного обстеження, кальцієвих включень. Саме лікування нерідко викликало ускладнення (ентерити, діарея, утворення виразок і ерозій і т.д.), а його скасування супроводжувалася повторним утворенням каменів у 30-40% хворих протягом перших 3 років. Літотерапія неефективна і не показана при наявності пігментних каменів, холестеринових каменів з великими включеннями кальцію, при розмірах каменів більше 2 см в діаметрі, "відключеному" жовчному міхурі, холедохолитиазе, частих печінкових кольках і вагітності.

Більш перспективним виявилося застосування засобів, що коригують колоїдну структуру жовчі, для попередження рецидивів захворювання після хірургічного видалення каменів, їх руйнування за допомогою спрямованих ударних хвиль, назобіліарное катетеризації різних відділів жовчних шляхів і місцевого введення розчинників, ендоскопічної папіллотоміі.

Лапароскопія на відміну від усіх зазначених пропозицій створює найбільш простий і надійний доступ до каменів жовчного міхура, тому ми вважали за можливе застосувати лапароскопічні операції для лікування ряду хворих з безсимптомними формами жовчнокам`яної хвороби і пацієнтів з великим операційним ризиком.

 Методика лапароскопічної холецістолітотоміі

У хворих з великим операційним ризиком застосовують місцеву анестезію, у всіх інших випадках-ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами.

Для введення лапароскопа найбільш зручні ліва нижня і ліва верхня точки Калька. Атипові точки для введення лапароскопа частіше використовують у хворих, які перенесли в минулому хірургічні втручання на органах черевної порожнини.

Після лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини необхідно домогтися гарної візуалізації жовчного міхура. Для цього хворого на операційному столі слід перевести в положення Фовлера і повернути на лівий бік. Потім потрібно перемістити вниз великий сальник з поперечної ободової кишкою, використовуючи в якості маніпулятора оптичну трубку лапароскопа або спеціально введений додатковий інструмент для відведення зазначених органів. Після цього приступають до огляду жовчного міхура. Рубцеві зміни в самій стінці міхура і виражені околопузирного зрощення, з нашої точки зору, є протипоказанням до літотомію. Діагностичний етап завершують визначенням проекції дна жовчного міхура на передню черевну стінку. Ця точка може бути знайдена заздалегідь: при проведенні холеграфии прикріплюють до шкіри в області точки Кера металеву мітку, що дозволяє вирішити питання про технічну можливість виконання лапароскопічної холецістолітотоміі до операції, а в ряді випадків дає можливість видалити каміння з жовчного міхура з мінілапаротомного доступу без попередньої оглядової лапароскопії .

На наступному етапі виконують пошарове розріз черевної стінки в наміченому місці. Величина розрізу варіює від 1 до 3 см в залежності від товщини черевної стінки і розмірів жовчних каменів. Найбільш зручний трансректальний розріз. При невеликих розмірах він малотравматичен, швидко виконаємо і в разі необхідності легко може бути трансформований в широкий лапаротомного доступ. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, зовнішнього піхви прямого м`яза живота і поздовжнього розшарування її волокон затискачем з пробкою, так само як і при операціях на шлунку, проколюють очеревину. При цьому пробка герметизирует місце проколу, перешкоджаючи виходженню газу з черевної порожнини. Під контролем лапароскопії хірург захоплює затискачем стінку жовчного міхура, розсікає очеревину і підтягує дно жовчного міхура до рани.

Відео: Лапароскопічна холецистектомія 4

З виведенням стінки міхура в рану лапароскопію припиняють, дно жовчного міхура прошивають 2 нитками-держалкамі і розкривають. Після ретельної і делікатній зупинки кровотечі видаляють електровідсмоктувачі жовч з жовчного міхура.

Техніка видалення каменів з жовчного міхура полягає в наступному. У порожнину міхура вводять в зімкнутому вигляді робочий кінець закінчать затиску або м`яких щипців без кремальєри. Інструментом намацують камінь і на його рівні розсовують робочі губки: затиску, розтягуючи жовчний міхур у вигляді щілини. Камінь при цьому неминуче виявляється між губками інструменту, що дозволяє легко захопити його і видалити. Процедуру повторюють по черзі до видалення всіх каменів. При роботі інструментами такого типу слід уникати різких насильницьких рухів і значних зусиль при захопленні каменю, так як камінь може розкришитися або при випадковому обмеженні складки слизової оболонки виникне кровотеча, яке ускладнить подальші етапи операції. Крім затискачів і щипців для вилучення каменів можна використовувати ложечки з притупленими краями, наконечник електровідсмоктувача і т. Д.

Після видалення основної маси каменів і уламків виконують холецістохолангіографію для уточнення стану жовчних проток і відсмоктують жовч і контраст з жовчного міхура.

Потім виконують один з варіантів интраоперационной холецістоскопіі. Найбільш проста методика пневмохолецістоскопіі. У жовчний міхур вводять гільзу лапароскопа і рану жовчного міхура герметизують обвівной лигатурой, фіксованою за серозную оболонку в 3-4 точках. Раздвигание стінок міхура повітрям створює ідеальні умови для огляду порожнини жовчного міхура, але ускладнює виконання ендоскопічних маніпуляцій. Щоб уникнути ускладнень під час пневмохолецістоскопіі не можна різко підвищувати тиск в жовчних шляхах. Використання пневмохолецістоскопіі не вимагає наявності додаткової спеціальної апаратури.

Відео: Лапароскопічна холецистектомія: як це буває і як це було у мене?

Дещо складніше проводити огляд жовчного міхура з раздвиганием його стінок рідиною. Для цього необхідна система, нагнітає рідина в жовчні шляхи, і апарат для ендоскопії у водному середовищі. Найбільш зручний гнучкий Холедохоскопія з подачею промивної рідини через систему для внутрішньовенних інфузій. Застосування апаратів цього типу дозволяє одночасно оглядати порожнину міхура і під контролем ендоскопії захоплювати пасткою або біопсійного щипцями і витягувати залишилися дрібні осколки, згустки крові, плівки фібрину.

Переконавшись в повній відсутності каменів, приступають до ушивання рани жовчного міхура. При хорошому виведенні стінки міхура в рану воно не представляє технічних труднощів. Рану вшивають дворядними окремими вузловими швами. Спочатку накладають 1-й ряд швів тонким кетгутом, намагаючись не захоплювати слизову оболочку- 2-й ряд-сіро-серозний шов-накладають тонкою синтетичною ниткою на атравматической голці. Рану передньої черевної стінки вшивають пошарово наглухо. Завершує операцію контрольний огляд черевної порожнини через лапароскоп.

Всього проведено 164 таких операцій. З них у 52 хворих холецістолітотомія зроблена по вимушеним показаннями в зв`язку з літнім і старечим віком, наявністю важких супутніх захворювань і т. Д. У 112 пацієнтів операція виконана цілеспрямовано як органосохраняющая з приводу малосимптомних форм жовчнокам`яної хвороби. У 24 пацієнтів план операції був змінений або на етапі лапароскопії при виявленні грубого перихолецистити, або на етапі Холецістотомія при виявленні картини холестерозу жовчного міхура. У всіх випадках проведена холецистектомія.

Перебіг післяопераційного періоду після лапароскопічної холецістолітотоміі практично не відрізнялося від післяопераційного періоду у хворих, які перенесли тільки діагностичну лапароскопію. Серйозних ускладнень і летальних випадків не було. На наступний день після операції хворі вели активний спосіб життя і брали їжу. Післяопераційного парезу кишечника не спостерігали жодного разу. Шви знімали на 6-7-е добу. Середня тривалість лікування в стаціонарі після операції склала 8 діб. Загальна тривалість втрати працездатності - 1 місяць. З ускладнень після 164 операцій в 4 спостереженнях були відзначені інфільтрати післяопераційного рубця. Внутрішньочеревних ускладнень не було. Всі хворі одужали.

Віддалені результати лапароскопічної холецістолітотоміі були вивчені в терміни від 1 до 7 років у 102 хворих у віці від 15 до 72 років, з них 6 осіб чоловічої статі, решта - жіночого.

У 59 спостереженнях хворі не пред`являли скарг зовсім або відзначали минущі ниючі болі в області правого підребер`я після погрішностей в дієті. При холецистографії конкрементів в жовчному міхурі виявлено не було. У 39 випадках виявили рецидив холелітіазу, поновлення нападів жовчних кольок зазначалося у 20 хворих. 18 пацієнтам була проведена холецистектомія, з них 4 - за відсутності каменів в протоках і жовчному міхурі. Клінічні прояви рецидиву хвороби тут пояснювалися не усунутими на першій операції змінами в протоках і БСДК, т. Е. Помилками при доопераційному обстеженні хворих. Одним із шляхів вирішення проблеми використання органозберігаючих операцій у хворих з ураженням проток і БСДК може служити застосування ендоскопічних операцій на БСДК і ендоскопічних транспапіллярних втручань на холедохе. До теперішнього часу ми маємо у своєму розпорядженні 16 спостереженнями, коли камені з жовчного міхура були видалені лапароскопічним способом, а патологія проток усунена за допомогою фібродуоденоскопіі.

Пацієнти з хорошими результатами лапароскопічної холецістолітотоміі на відміну від хворих, які перенесли холецистектомію, відчували себе практично здоровими. Вони могли вживати будь-яку їжу і при цьому не відчували ніяких побічних відчуттів, у них не було необхідності суворо дотримуватися режиму харчування і т. Д. Так само добре почувалося переважна більшість хворих з рецидивом холелитиаза до відновлення клініки жовчнокам`яної хвороби. Отримані дані переконали нас у високій надійності лапароскопічної холецістолітотоміі як виду оперативного прийому і доцільність продовження роботи по її застосуванню для органозберігаючих лікування хворих на жовчнокам`яну хворобу. Підставою для такого висновку були функціональні результати, при відсутності рецидиву холелитиаза значно перевершують результати холецистектомії.

Необхідність виконання у ряду хворих після холецістолітотоміі повторних операцій зажадала ретельного вивчення чинників, що сприяють повторному утворенню жовчних каменів. В ході ретроспективного аналізу історій хвороби пацієнтів з виявленими рецидивом холелитиаза було встановлено, що в 8 спостереженнях холецістолітотомія була виконана на тлі періпроцесса і деформації жовчного міхура-холестероз, гіперемія і набряк слизової оболонки жовчного міхура були відзначені у 10 хворих. У 2 випадках утворення каменів сталося на тлі деформації жовчного міхура, що розвилася після операції. У 1 хворого при подальшій холецистектомії була виявлена добавка в дні жовчного міхура з тим що формуються каменем. Причиною незадоволеного результату холецістолітотоміі у 18 хворих могла бути неправильна тактика хірурга в ході операції, у 3-похибки в техніці виконання оперативного прийому. Отже, більш строгий відбір хворих на операцію з урахуванням морфологічних змін слизової оболонки жовчного міхура і скрупульозне дотримання техніки операції можуть зменшити число незадовільних результатів.

Обмеження показань до холецістолітотоміі для осіб з високим ризиком рецидиву також може поліпшити віддалені результати лікування жовчнокам`яної хвороби.

Була розроблена схема відбору хворих на холецістолітотомію, що складається з 3 етапів:

1-й етап полягав у вивченні даних рентгенологічного дослідження жовчовивідних шляхів. При наявності деформацій, аномалій форми та положення жовчного міхура, ознак стенозуючого папиллита і холедохолитиаза лапароскопічна холецістолітотомія не роблю.

2-й етап включав в себе аналіз анамнестичних та лабораторних даних, поділ пацієнтів на групи з високим і низьким рецидивом холелитиаза. З цією метою застосовувалися математичні методи розпізнавання образів. Вибір такого підходу до відбору хворих на операцію був обумовлений тим, що була потрібна оцінка великої кількості параметрів, точна залежність між якими невідома.

Відео: Laparoscopic Cholecystectomy surgery - Лапароскопічна холецистектомія

Система ознак, обраних для опису об`єкта дослідження (історії хвороби), була складена з 27 параметрів (14 якісних і 13 кількісних). Параметри представляли собою клінічний симптомокомплекс і стандартний мінімум даних лабораторного дослідження (стать, вік, тривалість захворювання, кількість каменів, ШОЕ, білірубін, електроліти сироватки крові, залишковий азот і ін.), Для збору яких не потрібно додаткових витрат часу від лікаря і лабораторних досліджень .

3-й етап відбору проводився безпосередньо під час операції. При виявленні ознак перихолецистити, холестерозу, гіперемії і набряку стінки жовчного міхура від холецістолітотоміі відмовлялися.

Іншими шляхами поліпшення віддалених результатів холецістолітотоміі є організація системи диспансерного спостереження за хворим після операції і розробка методів превентивної терапії. У зв`язку з тим, що у хворих на жовчнокам`яну хворобу відзначено переважне порушення печінкових механізмів формування жовчі, в якості засобів підтримуючої терапії використовують препарати гепатозахисної (легальний, карсил) і холеретического (ліобіл) дії.

Встановлено, що в диспансерної групи ймовірність повторного утворення жовчних каменів протягом 3 років після операції в 1,8 рази нижче, ніж в групі осіб, не охоплених з тих чи інших причин диспансерним наглядом і не пройшли курсу підтримуючого лікування.

Відео: Лапароскопічна холецистектомія

Отримані дані поки не дозволяють рекомендувати лапароскопічну холецістолітотомію широко впроваджувати. Але ми сподіваємося, що ця або подібних операції в комплексі з відбором хворих і медикаментозної корекцією складу і структури жовчі в майбутньому послужать основою радикального лікування жовчно-кам`яної хвороби на якісно новому рівні-зі збереженням функціонуючого жовчного міхура.