Поразка прямої кишки і періанальної області при герпетичної інфекції
Вірус простого герпесу - ДНК-вірус. Він ендемічний для населення США. Клінічні прояви пов`язані з двома вірусними серотіпамі. Перший тип (ВПГ-1) зазвичай викликає ураження області рота. У 2-15% ВПГ-1 серопозитивних хворих виникають генітальні прояви інфекції. Генітальні ураження зазвичай пов`язані з другим типом (ВПГ-2). Більш ніж у 95% чоловіків-гомосексуалістів позитивні серологічні тести підтверджують інфікування вірусом простого герпесу типу 2, а у 6-30% гомосексуалістів, хто має симптоми ураження прямої кишки, позитивними виявляються результати культуральних досліджень слизової оболонки прямої кишки на наявність ВПГ. У 1987 р Центри з контролю захворюваності переглянули діагностичні критерії СНІДу, додавши до них наявність хронічної герпетичної інфекції шкіри та слизових оболонок. Ця інфекція була відносно недавно включена в якості діагностичного критерію - в 1993 р .. Наявність більше 1 міс виразкових періанальних герпетичних висипань (серед інших варіантів) у хворих з імунодефіцитом, які не мають встановленого етіологічного фактора або з лабораторними ознаками ВІЛ-інфекції, вважають діагностичною ознакою СНІДу.
Вірус герпесу передається при безпосередньому контакті зі шкірою або слизовою оболонкою і клінічно проявляється набагато частіше, ніж інші інфекції аноректальної області. Після інкубаційного періоду (від 4 до 21 діб) на шкірі або слизовій оболонці прямої кишки утворюються множинні везикулярне висипання розміром 1-2 мм (проктит). Під час гострого періоду аноректальная область зазвичай настільки різко чутлива, що навіть обережне дослідження неможливо без використання місцевої анестезії. Гострі шкірні ураження можуть проявлятися у вигляді дрібних (1-2 мм) бульбашок з червоним ореолом або великих бульбашок, які, розриваючись, призводять до утворення зливаються афтозних виразок. Зазвичай ці везикули, що містять прозору рідину, розташовуються на шкірі періанальної області, в анальному каналі або в прямій кишці (рідше). Дрібні виразки перианальной області можуть зливатися і поширюватися у вигляді метелика на крижово-куприковий область.
Виниклі зміни зазвичай вирішуються протягом 1-2 тижнів, однак можуть виникати знову. Захворювання високозаразливий з часу виникнення бульбашок до повної епітелізації періанальної області. Зрідка передача ВПГ може відбуватися навіть після повного загоєння виразок.
Болі, зумовлені проктитом, посилюються при виконання клізм, статевих зносинах і дефекації. Крім вищевказаного, герпес може проявлятися виділенням слизу або крові при дефекації, тенезмами, психогенними запорами і рідше системними проявами у вигляді лихоманки, ознобу і загального нездужання. Іноді може відбуватися двостороннє збільшення пахових лімфатичних вузлів, що супроводжується їх хворобливістю.
У деяких хворих виникають численні симптоми, пов`язані з попереково-крижової ра- дікулопатіей (порушення сечовиведення, крижовий парестезія, імпотенція, біль в нижніх відділах живота, стегнах і сідницях). Цей синдром виявляють майже у 50% чоловіків, інфікованих вірусом простого герпесу. Симптоми радикулопатии і глибока інтенсивний біль в тазовій області часто залишаються і після дозволу гострої інфекції.
При ректороманоскопії герпетична інфекція зазвичай проявляється крихкістю слизової оболонки, поширеними виразками і рідкісними незміненими бульбашками і пустулами. Практично завжди ці зміни розташовані в межах 10 см дистальної частини прямої кишки. Виразки анального каналу можуть піддаватися вторинного інфікування, що проявляється утворенням сіруватих крипт з гиперемованими краями. Поразки гояться під струпом приблизно протягом 2 тижнів.
Захворювання часто має хронічний рецидивуючий перебіг з частотою рецидивів до 40%. У ряду хворих виникнення рецидивів пов`язано з наявністю провокуючих чинників у вигляді травми, впливу сонячних променів, перегріву або переохолодження, виникненням супутнього інфекційного захворювання або менструації. Рецидив поразки, як правило, виникає в тій же області, що і при первинному інфікуванні. Часто провісниками рецидиву бульбашкових висипань виступають крижовий парестезія і виражений біль в періанальної області і сідницях, що виникає за кілька днів до їх появи. При цитологічному дослідженні зіскрібка або біопсії дна виразок виявляють типові внутрішньоклітинні включення або багатоядерні гігантські клітини, типові для вірусу герпесу. Приблизно в половині випадків виявляють Криптогенні абсцеси і нейтрофільних інфільтрацію власної пластики слизової оболонки. Хоча для виявлення типових клітинних поразок зазвичай досить стандартних методів фарбування, внутрішньоклітинні включення можна забарвити вибірково за спеціальною методикою з використанням анти-ВПГ-2 антисироватки. Діагностичне значення мають також вирощування вірусної культури і пряме иммунофлюоресцентное фарбування рідини, що заповнює бульбашки.
Лікування проводять за двома основними напрямками. По-перше, лікування спрямоване на полегшення симптомів, пов`язаних з ураженням шкіри і слизової оболонки. Для цих цілей застосовують анальгетики, холодні компреси, мазь лідокаїну, сидячі ванночки і ін. Велике значення для профілактики бактеріальної суперінфекції має особиста гігієна. Другий напрямок лікувальних впливів - безпосередній вплив на вірус при тяжкій гострій інфекції або частих її рецидивах (більше шести протягом року). Лікування ацикловіром, синтетичним аналогом гуанедіна, зменшує тривалість і тяжкість симптомів, проте не дозволяє домогтися ерадикації вірусу герпесу або повного лікування. Прийом ацикловіру всередину і призначення місцево ефективно знижує тривалість безсимптомного періоду, прискорює загоєння уражень і зменшує заразний період. Прийом ацикловіру всередину може знижувати частоту рецидивів за умови постійного прийому препарату. Подібні ефекти і переваги відзначені при лікуванні фамцикловіром і валацикловіром при прийомі всередину.
Ромпай і співавт. провели подвійне сліпе проспективне дослідження, що включало 29 чоловіків-гомосексуалістів з вперше виявленою інфекцією ВПГ типу 2, яким призначали всередину ацикловір (по 400 мг п`ять разів на добу) або плацебо. У 80% хворих, які отримували ацикловір, протягом 3 днів від початку лікування припинилося розсіювання вірусу в порівнянні з 25% хворих, які отримували плацебо. Середня тривалість виділення вірусу з герпетичних уражень і тривалість існування самих поразок значно знизилися в групі хворих, які отримували ацикловір. У них також зазначено швидке зникнення болю в прямій кишці, виділень з неї та інших суб`єктивних ознак проктиту. Вельми схожі результати приводять Уитли і співавт., А також Мерц і співавт ..
Місцеве застосування ацикловіру менш ефективно, ніж прийом всередину або внутрішньовенне введення. Лікування герпетичної інфекції необхідно продовжувати до повної епітелізації поверхні шкіри і слизової оболонки. Для більшої частини хворих з герпетичною інфекцією періанальної області ефективний курс лікування ацикловіром при прийомі препарату всередину п`ять разів на добу по 200-400 мг на протязі 10 днів. Також можливий прийом по 250 мг фамцикловіру три рази в день або валацикловіру по 1 г два рази на добу. При важкої періанальної інфекції або при герпетическом проктиті ефективно внутрішньовенне введення ацикловіру в дозі 5 мг / кг через кожні 8 год протягом 5-7 днів.
Оскільки багато хворих на СНІД страждають від частих рецидивів захворювання, їм показано проведення супресивної терапії. Центр по контролю захворюваності пропонує наступну схему супресивної терапії: ацикловір по 400 мг всередину двічі на день-фамцикловир по 250 мг всередину двічі на день-валацикловир по 500 мг всередину один раз на добу (для хворих, у яких виникає менше 10 рецидивів захворювання протягом року). Для хворих, у яких виникають десять і більше рецидивів протягом року, призначають валацикловир по 1 г один раз день. Однак лікування під час виниклого рецидиву не впливає на частоту і тяжкість подальших рецидивів. Хворі на СНІД з періанальних герпетическими виразками, стійкими до аци- кловіру, потребують лікування фоскарнет натрію або відарабін.
Стамм і співавт. і Холмберг і співавт. незалежно один від одного встановили статистично значущу взаємозв`язок між інфекцією вірусом простого герпесу типу 2 і подальшим виявленням ВІЛ-інфекції. Таким чином, ВПГ типу 2 слід розглядати не тільки як язвообразующій інфекційний агент, а і як провісник ВІЛ-інфекції. Всім хворим з герпетичною інфекцією аноректальної області необхідно радити пройти обстеження на ВІЛ. Первинна герпетична інфекція часто проявляється лихоманкою, нездужанням і лімфаде- нопатіей. Рецидиви зазвичай клінічно відрізняються від первинної інфекції і виникають за рахунок реактивації латентної вірусної інфекції. У деяких хворих рецидив може бути пов`язаний з впливом провокуючого фактора (наприклад, травма або вплив сонячних променів). Ураження шкіри при рецидивах зазвичай розташовані в тій же області, що і при первинній інфекції.
