Лікування випадання прямої кишки

Оперативні втручання, розроблені для лікування хворих з випаданням прямої кишки, ділять на дві основні групи - абдомінальні і промежинні.

Однак існує мало об`єктивних доказів, а також порівняльних досліджень, які доводять перевагу того чи іншого методу. Як повідомлено в огляді Кокрейн (Cochrane), проведено рандомізоване дослідження всього 324 пацієнтів, які склали 10 окремих груп в залежності від виду оперативного втручання. Більша з них включала 63 пацієнта.

абдомінальні операції

Серед абдомінальних оперативних втручань для лікування випадіння прямої кишки найбільш часто застосовують різні види задньої ректопексіі, яка передбачає мобілізацію прямої кишки від крижів і її безпосередню фіксацію (шовна ректопексія), або використання штучного матеріалу, такого, як сітка Марлекса (Marlex), губка івалон (Ivalon ) або розсмоктується сітки, наприклад, Вікрил (Vicryl). Використовують широку фасцію, як при операції Orr-Loygue. Альтернатива задньої ректопексіі - передня ректопексія, така, як операція Ріпстайна (Ripstein). Ректопексію виконують в комбінації з резекцією сигмовидної кишки - так звана резекційна ректопексія. Висловлено припущення, що мобілізація прямої кишки - основний етап, що визначає ефективність абдомінальних оперативних втручань. Результати даних операцій представлені в табл. 10-1.

Частота рецидивів після задньої ректопексіі невисока (менше 5%), однак результати, як правило, простежують не у всіх пацієнтів і зазвичай на короткому часовому проміжку. У зв`язку з цим визначити справжню частоту рецидивів не представляється можливим, хоча, ймовірно, вона невелика. Проте в одному дослідженні простежено результати хірургічного лікування пацієнтів молодого віку через багато років-частота рецидивів при цьому 20%.

Порушення дефекації після ректопексіі зустрічають досить часто-при цьому стійкий запор доставляє найбільші страждання. Поширеність і тяжкість проблеми не з`ясовані. У більшості пацієнтів у віддалений період дану проблему Спеціально не прослежівают- її непросто виявити, тому справжня захворюваність невідома, ймовірно, вона може бути високою (див. Табл. 10-1). Мадден (Madden) і співавт. в перспективному дослідженні детально вивчали функціонування товстої кишки у 23 пацієнтів і виявили анальну інконтиненцією в 82% наблюденій- запор в післяопераційному періоді турбував 42% пацієнтів, однак 36% хворих, що страждали запором до операції, в післяопераційному періоді погіршення не відзначили. У пацієнтів із замком, розвинувся після операції, припустити ймовірність його виникнення на підставі даних анамнезу і методів передопераційної діагностики не представлялося можливим.

Механізм розвитку запору після ректопексіі не з`ясований. Деякі дослідники припускають, що він обумовлений рубцеванием і ригідністю тканин навколо прямої кишки, викликаними імплантатом. Однак запор розвивається навіть і без імплантату, в зв`язку з чим висловлювалося припущення, що надмірно подовжена петля сигмовидної кишки опускається в Дугласом кишеню, приводячи до розвитку механічної кишкової непрохідності за рахунок загину. Інша причина - вироблена в ході мобілізації прямої кишки денервация - перетин парасимпатических нервових волокон. В ході операції Ріпстайна (Ripstein) бічні зв`язки зберігають, ніж пояснюють кращі функціональні результати на відміну від більшості інших операцій цієї групи.

У потрійному порівняльному рандомізованому дослідженні ректопексіі сіткою Marlex з перетином або без бокових зв`язок спостерігали високу частоту розвитку запору після перетину бокових зв`язок (8 проти 50%), в той же час найбільша кількість рецидивів відзначено в групі хворих зі збереженими бічними зв`язками, що підтверджують дослідження інших авторів.

Таблиця 10-1. Результати абдомінальної ректопексіі при лікуванні випадіння прямої кишки

Таким чином, не настільки важлива оцінка частоти запору після оперативного втручання, як встановлення частки пацієнтів з нормальним функціонуванням кишки до операції і його порушенням після. Дане дослідження проведено Мадденом (Madden) і співавт. , При цьому встановлено, що у 42% пацієнтів, що не страждали запором до ректопексіі по Марлексу (Marlex), він розвинувся після операції. Броди (Broden) і співавт. також відзначили, що у 40% пацієнтів з нормально функціонуючим до операції Ripstein (a) кишечником виник запор після операції.

Мета ректопексіі з резекцією вр час лікування випадіння прямої кишки - зменшення петлеутворення в області ректосігмоідного переходу за допомогою видалення сигмовидної кишки. Петлеобразованіє в області ректосігмоідного переходу - недоведена причина запору, і результат операції з приводу тільки запірного синдрому навіть у випадку великої резекції ободової кишки непередбачуваний. Проте в ряді досліджень стверджують, що запор дозволяється у пацієнтів, які страждають їм до операції. Висновок підтверджено реєстрацією радіоізотопних маркерів при виконанні тільки ректопексіі- при поєднанні ректопексіі з сігмоідектоміей маркери не виявляється.

Порівняльне дослідження різних варіантів ректопексіі не дає ясної картини. Наприклад, результати губчастої ректопексіі не відрізняються від результатів шовного ректопексіі.

У потрійному порівняльному рандомізованому дослідженні шовного ректопексіі івалон результати аналогічні, що дозволяє зробити висновок про те, що немає необхідності використання при ректопексіі штучного матеріалу. Duthie і Bartolo порівнювали різні методи ректопексіі і встановили, що сама ректопексія не приводить до обтяження запору, а спорожнення кишки після резекції ставало помітно краще. Кращі результати, наскільки дозволяла функція анального тримання, отримані після хірургічних втручань без застосування протезних матеріалів. Мак-Кі (МсКее) і співавт. порівнювали ізольовану шовную фіксацію з ректопексіей, виконаної в поєднанні з резекцією, і встановили подібний низький рівень рецидивів, але високий рівень запірного синдрому після ізольованою шовного фіксації. Покращення функції анального тримання після ректопексіі з резекцією не спостерігали. В іншому дослідженні ізольовану ректопексію розсмоктується сіткою порівнювали з такою, доповненої сігмоідектоміей. У жодного пацієнта після резекції кишки не було відзначено запірного синдрому, в той же час запор констатували у 33% хворих, які перенесли ізольовану ректопексію розсмоктується сіткою.

Одне з неприємних обставин, пов`язаних з ректопексіей сітчастим трансплантатом, - можливість його нагноєння. Хоча ймовірність ускладнення становить 0-2,6%, його виникнення є серйозною небезпекою.

При використанні розсмоктується сітки для лікування випадіння прямої кишки отримані хороші результати, і не зафіксовано жодного нагноєння трансплантата.

Аналіз результатів лікування випадіння прямої кишки у 59 хворих методом протяжної абдомінальної ректопексіі (підвішування матки і фіксація бічних зв`язок до мису крижів на додаток до загальноприйнятої мобілізації при ректопексіі івалон) виявив відсутність летальності і 12% ускладнень. Рецидивів не спостерігали, проте кількість пацієнтів із замком зросла з 29%, які відзначали запор до операції, до 47% після неї. Функція анального тримання покращилася у 38% хворих. У групі з 151 пацієнта після методики ректопексіі івалон летальність склала 3%, рецидиви за трирічний період спостереження - 3%. Повідомляють про констіпаціонном синдромі у 27% хворих, проте неясно, у скількох пацієнтів він був до операції. Функція анального тримання покращилася у 52% хворих. В іншому повідомленні у 40 пацієнтів після ректопексіі івалон летальних випадків не було, рецидиви виникли у 10% хворих. Питання запорів в деталях не обговорювали. Функція анального тримання покращилася у 71% хворих. У великій групі з 101 пацієнта, згідно з повідомленням з клініки Святого Марка, після ректопексіі івалон летальних випадків не було, ускладнення склали 6%, а рецидиви - 3%. Функція анального тримання покращилася у 73% хворих, проте 29% хворих, що не страждали запірним синдромом до операції, стали відзначати його після хірургічного втручання. Крім того, у 9% хворих відзначені урологічні проблеми.

Boulos і співавт. проаналізували результати лікування випадіння прямої кишки у 40 пацієнтів молодого віку, які перенесли ректопексію губкою Івалон- рецидиви захворювання відзначені у 20% хворих, при цьому у 3 пацієнтів рецидиви виникли на віддалених термінах (через 5 років). Функція анального тримання покращилася у 55%, пацієнти, що раніше не страждали запором, не відзначили його появи в післяопераційному періоді. Роджерс і Джеффрі (Rogers і Jeffery) у 24 пацієнтів виконали ректопексію івалон в поєднанні зі сфінктеропластіка, при цьому рецидиви склали 4%, а в 100% відзначено поліпшення функції анального тримання. Проблему запорів вони не розглядали. У групі з 100 пацієнтів після ректопексіі з використанням сітки Marlex рецидивів не було, при цьому віддалені результати простежені у 86% хворих на терміни більше 2 років. Питання констіпаціі автори не вивчали. В іншому повідомленні у 47 пацієнтів використовували сітчастий пропіленовий трансплантат, при цьому рецидивів за 4 роки спостереження не виявлено.

Ректопексія в комбінації з передньої резекцією для лікування випадіння прямої кишки дуже популярна в США, де вона більше відома під назвою операція Фрікмана-Голдберга (Frykman-Goldberg). У групі з 102 пацієнтів (віддалені результати лікування 81%, з них простежено більш ніж за 2 роки) тільки у 2% розвинувся рецидив, але 20% хворих розцінили результат хірургічного лікування випадіння прямої кишки як незадовільний через запорів або нетримання. В іншому дослідженні операція Ріпстайна (Ripstein) (передня ректопексія) виконана у 108 пацієнтів, летальність - 3%, рецидиви виникли у 4% хворих. Однак порушення дефекації стали відзначати чаші, їх рівень виріс з 27 до 43%.

Віддалені результати ректопексіі з резекцією задовільні - мала ймовірність рецидиву і прийнятна функція кишечника, проте спеціального вивчення проблеми запорів після хірургічного лікування випадіння прямої кишки в даному дослідженні не проводили. Безумовно, передня резекція також показала непогані результати. Ректопексію після резекції краще проводити без використання нерассасивающіеся сітки через загрозу розвитку сепсіса- доцільно виконувати шовную ректопексію або використовувати розсмоктується сітку.

Проведено дослідження ректопексіі розсмоктується сіткою в поєднанні з сігмоідектоміей і без неї - ускладнень при резекції було більше, однак запор в післяопераційному періоді розвивався рідше. Кількість гнійних ускладнень в групі пацієнтів без резекції менше, ніж в групі, де виконували резекцію.

Лапароскопічні операції для лікування випадіння прямої кишки

Перше повідомлення про лапароскопічної ректопексіі зроблено в 1993 р. Метод передбачає мобілізацію кишки до рівня тазового дна, тракцию догори сигмовидної кишки за допомогою кишкового затиску і / або тасьми, накинутій на кишку. Використання вагінального обтуратора у жінок полегшує мобілізацію кишки спереду. Після фіксації дефект в очеревині закривали вузловими швами або накладенням дужок.

Останнім часом з`явилися публікації про лапароскопічної ректопексіі при випаданні прямої кишки за допомогою сітки. Himpens і співавт. повідомили про 37 пацієнтах (середній вік 62 роки, середня тривалість операції 130 хв, перебування в клініці 7 днів). Повідомлено про шовного ректопексіі без резекції у 25 пацієнтів: рецидивів не було, принаймні, протягом 26 міс післяопераційного спостереження. Схожі результати представлені в інших дослідженнях. В оглядовому дослідженні 124 резекційні і 26 нерезекціонних ректопексіі (85 операцій за допомогою сітки) рівень конверсії склав 5,3%. Відзначено мала кількість ускладнень в післяопераційному періоді, однак тривалість спостереження за пацієнтами в післяопераційному періоді була невеликою. Клінічно обгрунтований підхід до резекційну варіанту ректопексіі з використанням сітки, що виконується лапароскопічно, представлений Madbouly і співавт. на підставі досвіду лікування 24 пацієнтів. На думку авторів, доцільність такого підходу заснована на аналізі евакуаторної функції кишечника і функції анального тримання. Рецидивів не було, принаймні, протягом 18 міс при хороших функціональних результатах.

Невелике рандомізоване дослідження показало відсутність помітного відмінності між лапароскопічної і відкритої ректопексіей по Уеллі (Well).

Отже, за допомогою лапароскопічної методики можна отримати результати, аналогічні ректопексіі, виконаної лапаротомного доступом. У зв`язку з цим однакові аргументи за і проти абдомінальної ректопексіі цілком можуть бути поширені і на лапароскопічні операції при ректальному пролапсі. Однак існує застереження (умова): слабке спайкообразованія підвищує ризик рецидиву, а недостатній досвід в період освоєння методики може стати причиною пошкодження прилеглих анатомічних структур (наприклад, сечоводів).

Ректопексію з резекцією виконували як лапароскопически асистував втручання з 1992 р, при цьому відзначено мінімальний рівень ускладнень і летальності. Рівень рецидиву низький (0-6%), однак віддалені результати вивчені на короткому проміжку часу.

У ряді досліджень, ретроспективно порівнюють результати лапароскопічних і традиційних хірургічних втручань, відзначено, що тривалість знеболення в ранньому післяопераційному періоді, а також період прийому таблетованих знеболюючих коротше після втручань лапароскопічним доступом, однак тривалість виконання самої операції була більшою. В ході порівняльного дослідження лапароскопічних і відкритих хірургічних втручань в двох групах хворих (по 53 пацієнта в кожній) отримані аналогічні результати з нетривалим перебуванням в клініці після лапароскопічних втручань. Функціональні наслідки лапароскопічної ректопексіі подібними до таких після ректопексіі лапаротомного доступом. Однак порівняльні дослідження слід розглядати з певною обережністю, необхідно також враховувати, що пацієнти, оперовані традиційним методом, досить довго не приймали їжу в післяопераційному періоді, а також їх пізно активізували. Будь-які відхилення післяопераційного періоду можуть більшою мірою бути обумовлені просто різними підходами до його відання, ніж реальним результатом хірургічного лікування.

У рандомізованому дослідженні групи з 40 пацієнтів (лапароскопічна ректо- Пекс і ректопексія лапаротомного доступом) констатовано, що післяопераційний період протікає легше в групі лапароскопічних втручань.

Частота перекладу лапароскопічних втручань у відкриті операції, а також післяопераційних ускладнень невисока. Продовжено вивчення рецидиву ректального пролапсу і функціонування кишки після операції у віддалений період. Загалом, слід зазначити, що лапароскопічна хірургія ректального пролапсу перспективна і має усталені позиції в хірургічному лікуванні випадання прямої кишки. Однак залишається сумнів в еквівалентності даних оперативних втручань аналогам з відкритої хірургії. Сьогодні назріла необхідність проведення перспективних досліджень з адекватним за тривалістю контролем післяопераційного періоду з метою вирішення питання - чи можливо уникнути високого рівня рецидиву захворювання і запорів. Якщо підтвердиться, що при лапароскопічної хірургії ректального пролапсу подібних ускладнень менше, то можна стверджувати, що вони пов`язані з варіантом доступу. Ступінь малоінвазивної промежинних операцій для лікування випадіння прямої кишки, описаних нижче, безсумнівно, вище лапароскопічних. Розвиток запору в післяопераційний період малоймовірно, однак «ахіллесова п`ята» даних втручань - високий рівень рецидиву. Оперативні втручання лапаротомного доступом можуть бути адаптовані до косметичних розрізах. У зв`язку з тим що резекційна ректопексія стає визнаною нормою для оперативних втручань абдомінальним доступом, лапароскопически асистувала операція з невеликим розрізом для видалення препарату - вельми привабливий метод за рахунок цілого ряду переваг.

Промежинні операції для лікування випадіння прямої кишки

Привабливість промежинних операцій пов`язана з тим, що їх виконання можливе у пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями, літніх і виснажених хворих без застосування загального знеболювання. Крім того, у молодих пацієнтів це дозволяє уникнути втручань на тазових органах з їх побічним впливом на статеву функцію і сечовипускання. Як і операції лапаротомного доступом, промежинні операції представлені різноманітною групою втручань (див. Блок 10-1), з яких детально варто зупинитися на операції Delorme і промежностной ректосігмоідектоміі.

Операція Делорм (Delorme) при випаданні прямої кишки.

Методика

На кишці, що випала на всю довжину, виробляють циркулярний розріз слизової оболонки на 1-2 см вище зубчастої лінії. Надалі слизову оболонку отсепаровивают від підлягає м`язового шару. Цю маніпуляцію полегшують за допомогою ін`єкцій розчину адреналіну в підслизовий шар, діатермокоагуляції або їх з- подружжя застосування. Слизову оболонку мобілізують циркулярно. Діссекцію спочатку проводять із зовнішнього боку випала кишки, потім з її внутрішньої поверхні-при цьому асистент утримує вільною рукою циліндр слизової оболонки, здійснюючи його тракцию. Діссекцію виконують до моменту, поки подальша тракция стінки прямої кишки стає невозможной- циліндр слизової оболонки набуває вузьку форму, іноді досягаючи 40 см в довжину. У разі виникнення полнослойних дефекту в стінці кишки, що можна визначити по візуалізації жирової тканини, необхідно відразу відновити її цілісність. Дане ускладнення не повинно стати причиною для занепокоєння в зв`язку з тим, що вшиті дефект також буде схильний до з- сбаріванію. Кілька (від 4 до 8) сосбарівающіх швів розсмоктується нитками (наприклад, Vicryl) накладають на м`язовий шар кишки починаючи від вершини, з якої починали дессекцію, і закінчуючи відразу над зубчастої лінією без захоплення слизової оболонки. Накладені шви зав`язують, при цьому проксимальний край диссекции зміщують вниз, назустріч дистальному краю. Циліндр слизової оболонки відсікають, накладають вузлові шви на краю пересіченій слизової до її повного анастомозірованія. Модифікація даної техніки - накладення шва на задню стінку сосборенной кишки з метою посилення роботи сфінктерного механізму.

Обговорення

Сам Делорм не описує сосбаріваніе м`язового шару. Насправді він оперував тільки 3 пацієнтів, один з яких помер від сепсису. Не дивно що хірурги не виявляли інтерес до даної методики протягом багатьох років, проте починаючи з 1970 р в літературі з`явилися кілька публікацій з описом даної операції (табл. 10-2). Для неї характерна низька летальність, мінімальна кількість ускладнень. Рівень рецидивів варіює від 5 до 26% протягом 2 років спостережень і більш. До того ж багато хто з рецидивів протікали щодо безсимптомно і не завжди потребували лікування. У тому випадку, коли виникає необхідність усунення рецидиву і знову потрібна операція, її можна виконати принаймні ще 3 рази з мінімальним дискомфортом для пацієнта. Після операції Делорма можливо почастішання стільця, імовірно за рахунок відносної втрати обсягу резервуара прямої кишки.

Про проблему післяопераційної констіпаціі після операції Делорма повідомляють рідко, хіба що тільки про її рівні. Загалом, порушення функції кишечника в післяопераційному періоді, як правило, не є проблемою.

Промежностная ректосігмоідектомія при лікуванні випадіння прямої кишки

Методика

При виконанні промежностной ректосігмоід- ектомія пацієнт знаходиться в положенні каменерозсікання або jack-ножа, ниць. Після випадання кишки виробляють циркулярний розріз через всю товщу зовнішньої кишкової стінки на 2 см вище зубчастої лінії. Мобілізують внутрішній циліндр прямої кишки і дистальний відділ сигмоподібної з перев`язкою кровоносних судин в максимальній близькості від кишкової стінки до рівня, коли подальший пролапс кишки неможливий. Після перетину ободової кишки і видалення препарату накладають анастомоз ручним швом або за допомогою зшиває апарату. Дану методику можна вигідно доповнити леваторопластікой. Існують повідомлення про лапароскопически асистував етапі мобілізації.

Обговорення

У дослідженні групи з 114 пацієнтів післяопераційні ускладнення виникли в 12%, рецидив полнослойних ректального пролапсу - 10%, поліпшення функції анального тримання - 46% спостережень, при цьому деяким пацієнтам виконана леваторопластіка. Задовільні результати даного втручання отримані в ряді досліджень у літніх хворих. Рецидиви варіювали від 0 до 15,8%, поліпшення функції анального тримання відзначено в 46-88%. При аналізі досвіду застосування даної методики протягом 19 років повідомлено про частоту рецидивів - 15,8%.

У невеликому рандомізованому дослідженні групи з 20 пацієнтів проведено порівняльне дослідження лікування випаеднія прямої кишки промежностной ректосігмоідектоміі і резекційною ректопексіі лапаротомного доступом, при цьому обидва втручання доповнювали відновленням тазового дна. Після промежностной ректосігмоідектоміі виникла 1 рецидив, ні в одному випадку в післяопераційному періоді не відзначено розвитку запора- функція анального тримання частіше поліпшувалася після абдомінальних втручань.

У 80% пацієнтів дане втручання виконували при перебуванні в стаціонарі протягом 24 год. Результати лікування випадіння прямої кишки представлені в табл. 10-2.