Лапароскопічні операції на товстій кишці
Лапароскопічно можна виконувати такі операції на товстій кишці, як лапароскопічна правостороння геміколектомія, лапароскопічна резекція сигмовидної кишки, лапароскопічна передня резекція, лапароскопічна брюшно-промежинна екстирпація, лапароскопічна ректопексія, лапароскопічне закриття колостоми і т.д.
Лапароскопічна правостороння геміколектомія
Правобічна геміколектомія, або резекція ілеоцекального кута, - зручна операція для отримання досвіду на етапі освоєння лапароскопічних втручань. У цій операції використовуються різні необхідні навички поділу тканин, і, хоча препарування відбувається всередині порожнини, перетин судин може виконуватися як лапаро- скопически, так і через невеликий розріз (при необхідності). Резекція ділянки кишки і накладення анастомозу виробляються екстракорпоральне, через розріз, який може бути виконаний в різних областях. Ми вважаємо найкращим варіантом розріз в області пупка, продовжений на 3 см по серединній лінії. Такий розріз забезпечує мінімальне натяг поперечної ободової кишки, а сам здебільшого захований в області пупка.
Лапароскопічна резекція сигмовидної кишки, лапароскопічна передня резекція
В цілому виконання лівосторонньої резекції вимагає 4-5 портів. Мобілізацію кишки виробляють ла- пароскопіческі. Принципово існує два методи мобілізації: традиційна мобілізація уздовж білої лінії Тольдо або доступ від центру до периферії, при якому на ранньому етапі можна виділити нижні брижові судини. Мобілізацію низхідній ободової і сигмоподібної кишки виробляють в положенні Тренделенбурга, а мобілізацію селезінкової кута - в зворотному положенні. Пряму кишку, якщо це необхідно для повного видалення брижі, мобілізують донизу до тазового дна, причому перевага оптичного збільшення при лапароскопічної операції дозволяє виробляти препарування із збереженням нервів. Після цього за допомогою зшиває апарату для ендоскопічного накладання анастомозів на шлунково-кишкового тракту перетинають пряму кишку на наміченому рівні. При низькому рівні перетину прямої кишки бажано використовувати апарат, який зшиває з обертається головкою, що дозволяє зменшити кут відсікання. Невеликий розріз виконують або в лівій клубової області, розширюючи розріз для введення троакара, або над лоном по Пфанненштилю. Останній варіант переважно, оскільки при необхідності може бути розширений для полегшення доступу до тазу і більш зручно розташований з точки зору косметичного результату. Використовуючи протектор для рани або без нього, через цей розріз виводять проксимальную частина кишки і ділянку, що підлягає резекції, і визначають межі резекції. Після перетину і видалення препарату в куксу вводять опорну браншу зшиває апарату, накладають кісетний шов і вправляють кишку назад в черевну порожнину. Маленький розріз зашивають і відновлюють пневмоперитонеум. Анастомоз накладають всередині порожнини, поєднуючи опорну браншу зі сшивающим апаратом, введеним через куксу прямої кишки.
Відео: Резекція сигмовидної кишки - відео операції
Лапароскопічна брюшно-промежинна екстирпація
Черевно-промежинна екстирпація і ректопексія без резекції кишки, ймовірно, єдині по-справжньому лапароскопічні операції в колопроктології. При цих операціях на відміну від інших немає необхідності у виконанні розрізу для розкриття черевної порожнини: при ректопек- ці немає препарату для видалення, а при черевно промежинна екстирпації препарат видаляється через розріз в промежині, як і при звичайній операції. Абдомінальна частина операції проводиться так само, як при передній резекції. Однак ключ операції полягає в тому, що абдомінальний етап виділення завершується циркулярно на рівні куприка, а частина, що залишилася операції виконується з промежинного доступу, що забезпечує надійне видалення пухлини і навколишніх тканин. Один з технічних нюансів полягає в тому, що відсікання проксимального відділу кишки має виконуватися до початку промежинного етапу, оскільки провести ці маніпуляції після зняття пневмоперитонеума досить складно і потенційно небезпечно.
лапароскопічна ректопексія
Лапароскопічна ректопексія вимагає мобілізації прямої кишки до тазового дна без перетину бокових зв`язок, оскільки це дозволяє знизити частоту запорів в післяопераційному періоді. Після цього пряму кишку швами або скобами фіксують до мису крижів. Примітно, що це єдина лапароскопічна операція в колопроктологии, при якій зазвичай потрібно накладення швів, хоча цей навик може знадобитися при несподіваних ситуаціях під час будь-якого втручання. Якщо при операції слід дотримуватися резекції, її виконують, як і передню резекцію, з невеликого розрізу в лівій клубової області, через який видаляють ділянку кишки і вводять опорну браншу зшиває апарату.
Лапароскопічне закриття колостоми
У багатьох пацієнтів, які перенесли за екстреними свідченнями операцію Гартмана з резекцією ураженої ділянки кишки (зазвичай сигмовидної або верхньої частини прямої кишки), стома залишається довічно. Причини для цього різноманітні: стадія захворювання або супутня патологія можуть зробити необгрунтованої операцію по закриттю стоми- пацієнт (і хірург) Може не бажати виконання важчою операції- і часто ці пацієнти не мають пріоритету і без того в напруженій практиці колопроктологів. Малоінвазивний підхід до лікування таких пацієнтів може вплинути на деякі, але не на всі з цих факторів. Лапароскопія дозволяє уникнути повторного великого розрізу по серединній лінії, що супроводжується підвищеним ризиком післяопераційної ранової інфекції, пов`язаної із закриттям стоми. Крім того, потенційна можливість менш вираженого больового синдрому і якнайшвидшого одужання можуть зробити операцію більш привабливою для пацієнтів. Перший етап операції полягає в мобілізації стоми традиційним шляхом до повного звільнення. Потім в кишку вводять головку зшиває апарату, зашивають куксу кісетним швом і занурюють кишку в черевну порожнину. Ввівши в черевну порожнину палець через вихідну рану, можна з його допомогою безпечно ввести перший троакар в області пупка. Після закриття вихідної рани і накладення пневмоперитонеума виконують виділення кукси прямої кишки. Цей етап проходить значно простіше, якщо під час первинної операції препарування в області таза не проводилося або проводилося в малому обсязі. Введення зонда в пряму кишку полегшує пошук і виділення кукси. Після цього звичайним способом накладають анастомоз «кінець в кінець». Найбільшою перешкодою при такій операції служить наявність щільного передаються статевим шляхом в тазу, що буває найчастішою причиною конверсії. Рандомізованих контрольованих досліджень з лікування пацієнтів даної групи не проводилося, проте ряд невеликих досліджень підтверджує ефективність лапароскопічної операції.
Мануальної ассістіруемое лапароскопічні втручання
Відео: Лапароскопічна операція при поширеному раку товстої кишки
Мануальної ассістіруемое лапароскопічні операції - пізніша методика, ніж звичайні лапароскопічні втручання. Аргументом на користь таких втручань в хірургії, пов`язаної з резекцією ділянок кишки, служить те, що якщо необхідний розріз для вилучення видаляється матеріалу, чому не почати з цього операцію і не ввести туди руку. Методика передбачає введення в черевну порожнину руки через міні-лапаротомного розріз, при цьому герметизація розрізу забезпечується за допомогою одного з промислово випускаються варіантів муфт або рукавів. При даній методиці рука використовується, як і при відкритому втручанні для пальпації органів або пухлин, атравматичного натягу тканин, визначення судин і тупого поділу уздовж тканинних шарів, а також дозволяє зробити пальцеве притиснення місця кровотечі до його зупинки на протязі. Крім того, на користь цього методу варто сказати, що він економічніше повністю лапароскопічного втручання, оскільки зменшується кількість вводяться троакаров і необхідного інструменту. Прихильники методу в якості аргументу вказують також, що цією методикою простіше навчитися, ніж повністю лапароскопічного підходу. Безумовно, даний метод може служити проміжним ступенем в підготовці до лапароскопічним втручанням, а також стати корисним варіантом при розгляді питання про перехід до відкритої лапаротомії.
Лапароскопічні операції на товстій кишці зазвичай описуються як нова методика. Насправді лапароскопічна колопроктологія поширена вже більше 10 років. Незважаючи на це, метод не знайшов в повсякденній практиці колопроктологів такого застосування, як лапароскопічна холецистектомія, стала «золотим стандартом» хірургічного лікування жовчнокам`яної хвороби. Причини цього криються в складності втручань і даних попередніх досліджень по ефективності методики і її безпеки при онкопатології. При зваженому огляді стає очевидним, що лапароскопічні операції на товстій кишці не просто прийнятні, але і більш вигідні для ряду пацієнтів. Як фахівці, ми добре уявляємо малу ефективність ад`ювантної хіміотерапії для певних груп пацієнтів і тому підтримуємо розвиток лапароскопічної хірургії як методу, що характеризується меншим больовим синдромом, більш швидким одужанням і, що особливо помітно для пацієнтів, кращим косметичним ефектом. Нарешті, в більш інформовану суспільстві попит на лапароскопічні операції на товстій кишці може привести до формування стійко розвивається субспеціальності серед колопроктологів.
