Лікування дивертикулярной хвороби
Консервативне лікування дивертикулярной хвороби
Швидке вирішення явно поширеною контамінації черевної порожнини після енергійної консервативної терапії з інфузійної терапією, відповідним моніторингом і системним призначенням антибіотиків постійно відбувається у більшості пацієнтів.
Незважаючи на те що окремий антибіотик може бути настільки ж ефективний, як і їх комбінація, немає даних про переваги застосування будь-якого з них, а більшість є дорогими. Протягом багатьох років стійкий відповідь на введення препарату, що відображає ступінь контамінації, доводить успішність цього лікування. Поєднання метронідазо- ла всередину і триметоприму є ефективним у відношенні як аеробних, так і анаеробних мікроорганізмів і застосовується при менш важких випадках. Для більшості нагноений комбінована терапія краща: гентаміцин (7 мг / кг внутрішньовенно, раз в день) для швидкої бактерицидної активності відносно грамнегативної кишкової мікрофлори і метронідазол (500 мг внутрішньовенно 3 рази на день) для анаеробних мікроорганізмів. Вимоги щодо активності проти ентерококів і застосування похідних пеніциліну залишаються непереконливими і не є обов`язковими для першочергового лікування.
Придатні альтернативні комбінації включають метронідазол і цефуроксим / цефотаксим або одиночний препарат, аналогічний амоксиклаву, іміпінем або цефокситину.
Незважаючи на те що антибіотики - основа консервативного лікування дивертикулярной хвороби, вони повинні завжди призначатися перед операцією: Істотний вплив системних антибіотиків на зниження життєздатності бактеріальної популяції при перитоніті достовірно встановлено.
Оперативна тактики при дивертикулярной хвороби
Підготовка пацієнта, що піддається лапаротомії з приводу вираженого внутрішньочеревного гнійного процесу, вимагає вичерпної клінічної оцінки, інфузійної терапії та призначення антибіотиків, підтримуваних відповідним моніторингом, які повинні тривати протягом усього післяопераційного періоду.
Доступ при дивертикулярной хвороби
Серединний розріз використовується через свою простоту, можливості надійного ушивання і низької частоти ранової інфекції. Переважно виконувати розріз шкіри правіше пупка, оскільки так він не перетинається з лівосторонньої стомой. Механічні запобіжні заходи, які зводять до мінімуму забруднення країв рани черевної стінки інфікованим внутрішньочеревним матеріалом, включають обкладення рани рушниками, пластикове кільце, рановий протектор і застосування методики «червоного рушники небезпеки». Забруднення рани стінки черевної порожнини має мінімізуватися шляхом елевації черевної стінки, аспірації гною і контамінованої перитонеальній рідині через маленький розріз в очеревині, до того як вона просочиться вгору і забруднить рану.
У цій ситуації у маленького розрізу є тільки недоліки, з яких важливим є те, що розріз не дозволяє точно оцінити поширеність ураження очеревини і товстої кишки. Обмежене оголення і доступ призводять до неадекватної операції з неповним туалетом і промиванням черевної порожнини і обмеженням мобілізації товстої кишки. Повний доступ до всіх квадрантам живота дозволяє точно оцінити і класифікувати контамінацію. Недосвідченість, бажання виправдати рішення оперувати і очікування несприятливого результату часто викликають завищення тяжкості гнійного ураження очеревини.
Незважаючи на те що операція проводиться з приводу доброякісного захворювання, є мало підстав для клиновидного висічення декількох сантиметрів сигмовидної кишки. Мобілізація лівій частині товстої кишки повинна відповідати радикальної операції з приводу раку з рутинної (хоча не завжди) мобілізацією селезінкової вигину, для того щоб можна було накласти стому або сформувати анастомоз без натягу. Обсяг резекції товстої кишки диктується поширеністю запалення і адекватністю артеріальноїпульсації в точці перетину.
Якщо в просвіті товстої кишки є багато калових мас, їх слід евакуювати, навіть коли виконується операція Хартманна, для того щоб уникнути перфорації калових каменем і непрохідності проксимальніше стоми. Доступ до прямої кишки потрібно при екстрених втручаннях на лівій частині ободової кишки. Пряму кишку слід обов`язково промивати через задній прохід в якості профілактичного заходу для зниження ризику неспроможності ушитой кукси прямої кишки і в разі неусвідомлено резецируемой раку.
Операція Гартмана при дивертикулярной хвороби
Якщо умови виключають безпечне формування анастомозу, перетин лівої частини ободової кишки виконують через трепанационного рану в лівому нижньому квадранті, вибираючи плоский ділянку живота і воліючи робити розріз через прямий м`яз живота. Таким чином, можна знизити ймовірність грижі близько стоми. Уникнення ушивання латерального простору спрощує як операцію, так і подальше відновлення безперервності кишечника. Ушивання кукси прямої кишки може бути виконано за допомогою режуще- зшиває апарату або ушивання, хоча мій досвід (включаючи ушивання кукси прямої кишки після тотальної колектоміі з приводу ВЗК) вказує, що при ушивання рідко спостерігається неспроможність швів. Однорядний серозно-слизовий безперервний шов монофіламентной розсмоктується ниткою 2/0 або 3/0 зміцнюється двома довгими нерассасиваю- щимися швами у латеральних решт для полегшення в майбутньому ідентифікації кукси прямої кишки.
Анастомоз безпосередньо після резекції
Хоча необхідність механічної підготовки товстої кишки спірна, її промивання в операційній досягає майже ідеального очищення і є більш естетичною, хоча клінічна ефективність не доведена. Апендикс або, при його відсутності, термінальний відділ клубової кишки интубируют катетером Фолея. За відсутності виготовленого приймального пристрою гофрований анестезіологічний шланг вставляють в товсту кишку проксимальніше ураженої патологічним процесом області і прив`язують нейлонової ниткою. Ригідний гофрований шланг може призводити до сифона ефекту з присмоктуванням стінки товстої кишки до шлангу, коли виконується промивання. Це запобігає шляхом вставляння голки розміру 16в в шланг для усунення низького тиску, що викликає сифонний ефект.
Переваги радикальної резекції полягають в тому, що непередбачене злоякісне новоутворення може бути відповідним чином усунуто, а здорова кишка буде отримана для формування можливого анастомозу. Після промивання і перетину прямої кишки між мисом крижів і дном кишені очеревини і після перетину проксимальної частини товстої кишки формують колоректальний анастомоз «кінець-в-кінець» за допомогою відкритого однорядного серозно-слизового шва, що виконується вузловими швами ниткою 3/0. При накладенні анастомозу на цьому рівні, мабуть, немає місця для накладення «розвантажувальної» стоми.
Відео: НАЙЖАХЛИВІШІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБ!
Правила призначення антибіотиків при дивертикулярной хвороби
Протягом багатьох років практикувалося промивання черевної порожнини і стінок рани розчином з тетрацикліном через низьку частоти рановий і внутрішньочеревної інфекції. Складність отримання відповідної парентеральной підготовки тетрацикліну змусило змінити його на цефотаксим як препарат для лаважу (1 мг / мл 0,9% розчину натрію хлориду). Цей розчин використовується протягом багатьох років для місцевого застосування в педіатричній практиці з порівнянними результатами, а триваюча перевірка підтверджує його еквівалентність у дорослих. Серединний розріз зашивається безперервним швом ниткою з 1-полідіоксанона, а потім промивається підшкірне простір, передуючи первинного шву шкірної рани. Ця методика навіть в такій «брудної» хірургії супроводжується низькою частотою ранової інфекції, а первинно-відкладений шов не потрібно після першої лапаротомії. Післяопераційний введення антибіотиків продовжують протягом тільки 3 днів, забезпечуючи елімінацію забруднення очеревини. Концентрацію гентаміцину перевіряють раз на день, і навіть якщо системне запалення утримується протягом 3 днів, вже будуть доступні дані посіву матеріалу, взятого під час операції, на культуру і чутливість для зміни антибіотиків.
Відео: Секретний архів! Лікування всіх хвороб без ліків!
Час екстреного втручання при дивертикулярной хвороби
Якби всім пацієнтам з дивертикулярной хворобою сигмовидної кишки була потрібна операція, проводилися б ранні планові втручання з перевагою одноетапною операції під час екстреного надходження. Однак екстрена операція потрібна менш ніж чверті пацієнтам, а більшість пацієнтів без «важкого дивертикулита» не відчувають істотних рецидивних ускладнень протягом наступних десяти років. Надмірно активний підхід, що породжується ентузіазмом або недосвідченістю, може призводити до накопичення великої кількості спостережень пацієнтів, які отримали хірургічне лікування з низькою летальністю і частотою ускладнень і високою частотою одноетапних втручань. Ймовірно, значне число пацієнтів з помірним дивертикулитом піддаються операції виходячи з переконання, хоча і недоречного, що це врятує їм життя. В таких умовах дані можуть свідчити на підтримку консервативної хірургії в лікуванні ускладненого дивертикулита, але сучасні уявлення припускають, що непроведення операції може бути настільки ж ефективно. Велика кількість пацієнтів, які не піддалися хірургічному лікуванню за період дослідження, сприятиме поясненню цієї думки.
Відео: 10 ДИВНІ СПОСОБОВ ЛІКУВАННЯ, ЯКІ ПРАЦЮЮТЬ
Радикальна операція в порівнянні з консервативною тактикою лікування дивертикулярной хвороби
Хоча непрямі дані підтримують концепцію, що усунення джерела гнійного запалення (шляхом резекції) в більшості важких форм перитоніту супроводжується низькою летальністю, два рандомізованих дослідження, в яких порівнювалася первинна резекція з формуванням проксимальної стоми і дренированием, показали низьку летальність в групі консервативного хірургічного лікування. І це заслуговує на увагу.
Первинний анастомоз
Первинна резекція і накладення анастомозу під час екстреного надходження все частіше пропонується як метод лікування, навіть при наявності дифузного або калового перитоніту. Така тактика залишається спірною і може застосовуватися вибірково, але тільки коли обставини сприяють.
Подальше планове хірургічне лікування дивертикулярной хвороби
Думки щодо необхідності хірургічного втручання після консервативного лікування гострого епізоду дивертикулита поділяються. Амброзетті деталізував доказ, демонструє взаємини між сімдесятьма епізодами, підтвердженими даними КТ, і ризиком відстрочених ускладнень. Пацієнти оцінювалися як «легкі», маючи ризик рецидиву епізоду 14%, тоді як утворюють групу «важких» мали ризик 39%.
Однак висновок з цього корисного спостереження полягає в тому, що більшість пацієнтів не страждає від додаткового нападу. Необхідність проведення подальшої колектоміі при цьому рівні ризику залишається спірним питанням. Різноманітність проявів гострого захворювання та широкий спектр пацієнтів не дозволяють робити категоричні твердження і тактика лікування визначається індивідуально. Наприклад, люди похилого віку та ослаблені пацієнти з помірним приступом, швидко дозволяється під впливом антибіотиків, повинні просто перебувати під наглядом, так як рецидив малоймовірний.
Існує узгоджена позиція, що ризик рецидиву у більш молодих пацієнтів (молодше 40 або 50 років) становить близько 25%, але ця цифра інтерпретується по-різному, з одного боку, як підтверджує необхідність елективного хірургічного лікування або, з іншого боку, показує, що більшості пацієнтів не потрібне проведення операції і всім необхідна тільки консервативна терапія. Амброзетті повідомляє, що частота рецидиву складає 60% для молодих пацієнтів зі спочатку важким епізодом нагноєння, і навіть легка форма несе ризик 23% додаткових ускладнень. Незважаючи на такий високий ризик рецидиву, він не є універсальним, а тяжкість наявного епізоду може бути більш важлива, ніж вік, є що формується згоду, що будь-яким пацієнтам у віці молодше 50 років, що надходять з важким епізодом дивертикулита, який купировался, слід пропонувати планову резекцію .
Будь-які пацієнти, що надходять вдруге з гострим нагноєнням, навіть якщо його поширеність обмежена, повинні розглядатися для операції, враховуючи супутні фактори ризику. Планове втручання у молодих пацієнтів є настільки ж сприятливим, як і обгрунтованим, але, на думку більшості, краща операція після однократного нападу. Отримано деякі дані, що тривале призначення погано всмоктуються антибіотиків і месалазину може знижувати частоту і тяжкість епізодів запалення дивертикулу, а це може бути методом, розглянутим у пацієнтів з високим ризиком операції. Таким же чином збільшилася частота надходження пацієнтів, які приймають нестероїдні протизапальні засоби, що передбачає критичну переоцінку їх необхідності у літніх.
Роль лапароскопічної хірургії при дивертикулярной хвороби
Лапароскопія рекомендується при діагностиці та лікуванні гострого дивертикулита, але аргументи за і проти залишаються заснованими на одиничних випадках. Вирішити питання повинно дослідження порівняння лапароскопічних і відкритих операцій. Накопичено велику кількість опублікованих даних, що підтверджують придатність лапароскопіческі- ассісітірованних методик для планової резекції. Незважаючи на деякі публікації, присвячені порівняльній вартості лапароскопічних втручань при дивертикулярной хвороби, немає сучасного епідеміолого-економічного аналізу в підтримку або проти загального переходу на цей підхід. Крім того, публікації можуть показати більш зручній картину лапароскопічної хірургії щодо частоти ускладнень і частоти переходу на відкрите втручання, ніж насправді. Проте при успішності, лапароскопічна резекція з приводу дивертикулярной хвороби сигмовидної кишки має переваги в скороченні термінів госпіталізації і одужання. Проте загальний вплив на тактику ведення пацієнта у них приблизно однаково- вибір методу дослідження може відображати місцеві умови (наявність фахівців і обладнання). Все візуалізують дослідження повинні інтерпретуватися відповідно до клінічного стану пацієнта для мінімізації можливості невиправданого втручання.
