Обстеження при дивертикулярной хвороби
Гострий дивертикуліт / абсцес при дивертикулярной хвороби
Ніколи не можна недооцінювати цінність ретельного збору анамнезу і фізикального дослідження. Клінічні ознаки у пацієнтів з легким ступенем захворювання можуть в істотному ступені визначати лікування з мінімальним обстеженням. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини і грудної клітки часто забезпечує непрямі ознаки серйозного запалення, найбільш очевидно наявність пневмоперитонеума. Однак наявність незначної кількості газу під діафрагмою, традиційного ознаки поширеного перитоніту, не є абсолютним показанням до операції, а лікування повинно ґрунтуватися на клінічній оцінці пацієнта, а не рентгенологічних досліджень. Іноді зміни м`яких тканин, включаючи ознаки непрохідності, потовщення стінки кишки і внепросветное пухлиноподібнеосвіта, вказують на гострий дивертикуліт.
Пальцеве дослідження прямої кишки, але не сігмоскопія, є головним до екстреного контрастного дослідження. Однак сігмоскопія обов`язкове до лапаротомії, а дискомфорт у пацієнта мінімізується, якщо процедура виконується під загальною анестезією до розтину черевної порожнини. Сігмоскопія обов`язкове для виключення тих захворювань аноректальної області, які можуть вплинути на пропоновану операцію, найбільш важливе з яких - супутнє новоутворення прямої кишки або дефект сфінктера заднього проходу. Коли, згідно з клінічними ознаками, не потрібно негайна лапаротомія, необхідно підтвердити попередній діагноз гострого дивертикулита і виключити альтернативні діагнози, щоб уникнути продовження проведення невідповідного лікування. Доцільно виконувати спіральну КТ з контрастуванням кишечника при обстеженні з приводу можливого гострого дивертикулита.
Аргументи на користь переваги КТ над УЗД або одноразової ірігоскопії переконливі, незважаючи на збільшення часу впливу іонізуючого випромінювання, особливо якщо застосовується «рано і часто». Ця проблема стосується якості знімків і їх впливу на лікування.
Відео: Ірригоскопія, хр коліт, дівертікулярная хвороба сигми
Якщо доступ до спіральної КТ обмежений, практичної альтернативою залишається ирригоскопия з водорозчинним контрастом. Незважаючи на те що розведений барій забезпечує чудову оцінку стану слизової, його застосування небажано, якщо можлива перфорація, крім того, його важче видалити з просвіту кишки під час операції. Ір- рігоскопія може демонструвати потовщення, набряк слизової, нерегулярність і іноді вихід контрасту за межі кишкової стінки. Може також спостерігатися вільна перфорація в черевну порожнину. Дослідження повинно обмежуватися підтвердженням діагнозу, а можлива супутня патологія повинна згодом виключатися з допомогою звичайної колоноскопії або ирригоскопии в період одужання. Важливо пам`ятати, що інформація, отримана при екстреної ирригоскопии, незважаючи на цінність у встановленні лікування, не може розглядатися як остаточна. Можливість карциноми, супутньої запального інфільтрату, або в іншому відділі товстої кишки повинна бути виключена після дозволу гострого процесу. Більш того, коли ліва частина ободової кишки резецируется під час екстреної операції з приводу дивертикулярной хвороби, рак товстої кишки може бути виявлений в інфільтраті в 20- 25% випадків.
Велика доступність КТ в Північній Америці протягом тривалого часу зробила це дослідження більш популярним способом для обстеження при гострому животі. У той час як є переваги над одноразової ірігоскопії при виявленні внепросветних змін, вторинних до гострої дивертикулярной хвороби, а також альтернативного діагнозу, ясно, що показання до КТ варіює. Підозра на діагноз гострого дивертикулита підтверджувався тільки в 43% (64 з 150 пацієнтів) в одному дослідженні, тоді як більш диференційоване застосування в інших дослідженнях показувало захворювання у 66-77% пацієнтів. Специфічність КТ висока, більше 97% в більшості досліджень, крім того, може бути виявлена альтернативна патологія, що робить спіральну КТ в даний час при показаннях до візуалізується дослідженню першочерговим. рентгенологи не дозволили питання щодо порівняльних переваг ректального або перорального введення контрасту. Перший може бути застосований швидко і буде підтверджувати екстрава- зацию, тоді як останній вимагає 48-годинної затримки, але приносить більше інформації, оскільки контрастує тонку кишку.
Відео: Три обстеження при порушенні менструального циклу. Гормони-диригенти. Жити здорово!
У той час як поліпшення якості візуалізуючих досліджень і діагностики при застосуванні КТ, є перевагою щодо встановлення діагнозу, вплив на раннє лікування може не показувати такого приголомшливого результату. Демонстрація виходу контрасту як при ирригоскопии, так і при КТ збільшує ймовірність, що під час екстреного надходження потрібна операція, але це не є абсолютним показанням до операції. У період з 1990 по 1999 р першим рутинним дослідженням в нашому відділенні була ирригоскопия з водорозчинним контрастом, КТ резервувалася для пацієнтів, у яких тактика не була адекватно визначена: загальна частота операцій склала 15%. Цей показник в деякій мірі менше 24%, що повідомляються при рутинному застосуванні КТ, або середнього національного показника 23% для Англії та Уельсу. За допомогою КТ діагностується більше абсцесів, ніж чим іншим способом, але тільки мале число з них потребують втручання.
УЗД ефективно використовується в деяких центрах, але варіабельність інтерпретації і залежність від досвіду виконує дослідження знижує його загальне застосування як першого методу дослідження. При навчанні хірургічного персоналу методиці виконання УЗД призводить до значного покращення діагностична точність. УЗД грає роль у моніторингу прогресування діагностованого абсцесу або інфільтрату.
Іригоскопія, КТ та УЗД розглядають як окремі методи зі своїми особливостями при гострому дивертикуліті. Іригоскопія покаже внутріпросветние зміни і просочування контрасту, але може недооцінювати внутрістеночное пораженіе- навіть з огляду на це, чутливість висока (приблизно 90%). КТ і УЗД краще, ніж ирригоскопия, демонструють потовщення стінки кишки, несообщающейся абсцеси і внепросветние прояви захворювання. Проте загальний вплив на тактику ведення пацієнта у них приблизно однаково- вибір методу дослідження може відображати місцеві умови (наявність фахівців і обладнання). Все візуалізують дослідження повинні інтерпретуватися відповідно до клінічного стану пацієнта для мінімізації можливості невиправданого втручання.
Непрохідність при дивертикулярной хвороби
При підозрі на лівосторонню толстокишечную непрохідність на підставі оглядової рентгенографії органів черевної порожнини одноразова ирригоскопия допоможе визначити рівень непрохідності і виключити псевдонепроходімость.
Свищ при дивертикулярной хвороби
Іригоскопія часто достатня для діагностики патології у пацієнтів з толстокишечную-міхурним свищом, хоча для виключення карциноми може знадобитися біопсія, для якої необхідні гнучка ендоскопія і цистоскопія. Все частіше КТ застосовується як перше дослідження, при цьому можуть виявлено деякі рідкісні свищі. Толстокішечно- вагінальний свищ більш част, особливо якщо у пацієнтки раніше була проведена гістеректомія, вагінальна фістулографія в цій ситуації може мати велику чутливість.
Кровотеча при дивертикулярной хвороби
Триваючий або повторний епізод кровотечі вимагає екстреної мезентериальной ангіографії, яка повинна включати візуалізацію басейну як верхній, так і нижній брижових артерії. Виявлення джерела кровотечі дозволяє виконати прицільну резекцію, обмежену однією половиною товстої кишки, а не сліпу субтотальную колектомію. Коли за допомогою ангіографії не вдається виявити джерело кровотечі або неможливо встановити його до операції, за допомогою інтраопераційного промивання кишечника з колоноскопією можна встановити джерело і уникнути субтотальной колектоміі. Проведення колоноскопа через анус і просування до сліпій кишці виробляють безпосередньо, коли черевна порожнина відкрита. Крім того, просвічування товстої кишки може показати характерні ознаки ангіодісплазіі. У ослаблених пацієнтів, непридатних до резекції, в деяких випадках може грати роль ендоскопічний гемостаз, але тільки якщо кровоточить дивертикул може бути виявлено. Емболізація кровоточить толстокишечного освіти несе ризик інфаркту стінки товстої кишки, тому процедура викликає у мене недовіру.
