Хірургічне лікування дивертикулярной хвороби
Лікування гострого дивертикулита продовжує розвиватися, існує більш диференційований підхід до операції, покращилася підтримуюча терапія і посилилося довіру до одноетапна остаточного хірургічного лікування в екстреній ситуації.
Вчорашня єресь стає сьогодні нормою поведінки. Існує безліч впливів на інтервенційну і операційну тактику як в планових, так і екстрених ситуаціях при дівертіку- лярной хвороби. Приватний і загальний інтерес, можливо - добробут, можуть позитивно впливати на частоту лікування. Навпаки, відсутність ресурсів може незначно негативно впливати на активність щодо цього доброякісного стану. Відсутня згода щодо оптимального відбору пацієнтів і часу проведення втручання, так, хірурги в різних співвідношеннях оперують випадки захворювання екстрено або планово. На відміну від толстокишечного раку, при якому хірургічне втручання автоматично слід після встановлення діагнозу, порівняно деякі пацієнти з дивертикулярной хворобою сигмовидної кишки потребують хірургічного лікування, а межа між тими, хто потребує операції і хто ні, нечітка. Це означає, що прийняття рішення складно, вимагає досвіду і розважливості.
Незважаючи на те що дівертікулярная хвороба часто сприймається як часта, недавнє проспективне дослідження в 30 британських лікарнях показало, що в середньому лише десять пацієнтів з ускладненою дивертикулярной хворобою надійшли в кожне відділення протягом чотирьох років.
Саме тому малоймовірно, що до кожного консультує загального хірурга надійде більше двох або трьох пацієнтів з найбільш важкою формою гострого дивертикулита в рік. Накопичувати і підтримувати досвід важко як навчаються, так і консультують хірургам.
планове лікування дивертикулярной хвороби
За відсутності попередніх екстрених госпіталізацій з ускладненнями планове хірургічне лікування резервується для випадків так званої неефективною лікарської терапії. Однак ретельне спостереження після планової резекції з приводу неускладненій дивертикулярной хвороби сигмовидної кишки виявило продовження симптоматики у чверті пацієнтів, що, ймовірно, відображає інші проблеми в моториці кишечника, тоді як дивертикул сигмовидної кишки був просто найбільш легко демонструється патологічним проявом. Така можливість післяопераційних симптомів повинна пояснюватися пацієнтам перед операцією. Величина резекції залежить від поширеності дивертикулярной хвороби, але повинна бути не менше ніж звичайна сігмоідектомія з анастомозом між ободової кишкою і верхньою частиною прямої. Дистальна резекція повинна включати всю уражену ободочную кишку для того, щоб частота рецидиву хвороби не була неприйнятно високою. Резекція всій лівій частині товстої кишки потрібно, коли вона значно залучена в патологічний процес, але іноді дивертикул, що розташовується проксимальніше, можна не брати до уваги. Коли є поразка дівертіку- лярной хворобою всієї товстої кишки, етіологія відрізняється від придбаної дивертикулярной хвороби сигмовидної кишки, і підстави для операції повинні бути чіткими. Більш того, субтотальная колектомія з клубово-прямокишковим анастомозом при дивертикулярной хвороби рідко показана.
Операція з приводу товстокишкової-міхура свища обґрунтовується персистенцією свища у пацієнта, придатного до об`ємного оперативного втручання. У літніх і ослаблених пацієнтів спроба консервативного лікування може виявитися успішною і дозволить повністю уникнути хірургічного лікування. Резекція ураженої ободової кишки - основний метод, слід також ніжку великого сальника укласти між колоректальний анастомозом і дефектом сечового міхура. Свищ в стінці сечового міхура зазвичай настільки маленький, що не завжди є потреба його вшивання, дренування катетером, - і це все, що потрібно в цій ситуації. Рецидив свища виникає рідко, за винятком випадків, коли сигмовидна кишка не резецируется, а просто відділена від свища з пластикою гирла свища, в цьому випадку є неприйнятно висока частота рецидиву, що становить приблизно 30-50%.
Екстрене лікування дивертикулярной хвороби
Хірургічне лікування гострого дивертикулита застосовується для усунення нагноєння очеревини, якщо воно сильно поширене, або при відсутності ефекту від самого кращого лікарського лікування (блок 7-2). Екстрене лікування можна підсумувати, відповівши на три питання: коли оперувати, коли проводити резекцію і коли формувати анастомоз?
Блок 7-2. Хірургічні методи лікування при перфораційними дивертикулите
консервативний
- Ушивання перфорації, з або без дренування, з або без стоми поперечно-ободової кишки
екстеріоризація
радикальний
- Резекція без анастомозу
- Резекція з анастомозом
- Резекція з анастомозом і колостомією
Коли оперувати дівертікулярная хвороба?
Це найбільш складний з трьох питань. Коли абдомінальні симптоми обмежені лівим нижнім квадрантом, а системні прояви мінімальні, мало хто буде прихильниками екстреної операції. З іншого боку, в ситуації, коли є ознаки поширеного перитоніту і вільний газ, показана екстрена операція з приводу поширеного перитоніту неясної етіології. Для решти хворих показані тактика енергійної інтенсивної терапії та антибіотикотерапія. Вражаюче, як швидко при такому лікуванні може поліпшуватися стан пацієнтів іноді з явно вираженими ознаками контамінації очеревини. Ми маємо випадки успішного лікування пацієнтів з рентгенологічними ознаками вільної перфорації без операції або тому, що швидко відбулося поліпшення клінічного стану, або тому, що ризик хірургічного втручання був дуже високим.
Оптимальна тактика ведення пацієнта з дивертикулярной хворобою вимагає постійних оглядів, в ідеалі - одним і тим же лікарем. Спроба консервативного лікування вимагає готовності до перегляду тактичного рішення обійтися без операції в світлі що розвивається клінічної відповіді. Спроба консервативного лікування дозволена протягом 3 днів до остаточного хірургічного втручання. Навпаки, в практиці північноамериканських лікарів абсцеси рідко дренируются черезшкірно, більшість з яких менше 5 см в діаметрі, розсмоктуються за допомогою консервативних заходів. Екстравазація контрасту збільшує ймовірність хірургічного втручання під час екстреного надходження, але сама по собі не є абсолютним показанням для екстреної операції. Лапароскопія описується при діагностиці та лікуванні гострого дивертикулита. Хоча ми діагностуємо флегмонозное запалення сигмовидної кишки під час діагностичної лапароскопії з приводу підозри на апендицит, здається зайвим застосування інвазивної методики при дивертикулите, коли лікування може бути встановлено за допомогою альтернативних методів. Така консервативна тактика призвела до істотного зниження частоти екстрених операцій з приводу дивертикулярной хвороби сигмовидної кишки за останні 25 років без видимого збитку.
Коли виконувати резекцію при дивертикулярной хвороби?
Показання до операції - генералізований або каловий перитоніт або, більш часто, неможливість розв`язання процесу консервативними заходами. При хірургічному втручанні прагнуть усунути нагноєння в черевній порожнині шляхом видалення його джерела. Критичний аналіз опублікованих даних підтверджує збільшення частоти виживання при важких гнійних процесах, якщо робилася екстрена резекція як противагу більш консервативної операції без резекції товстої кишки, при якій результат залежав від дренування і проксимальної колостомії. Це пояснює, чому рекомендують резецировать сигмовидную кишку.
Більш проблематична ситуація, коли операцію виконують передчасно або коли діагноз є неожіданним- остання ситуація виникає зазвичай через помилкову діагностики нагноєння гінекологічної або аппендикулярной природи. Однак все в більшій мірі з поширенням застосування лапароскопії в діагностиці гострого живота може бути виявлена запалена ліва частина товстої кишки з різним ступенем вираженості запальної відповіді очеревини. У цих умовах обгрунтовано уникнути резекції і покластися на післяопераційний введення антибіотиків. Необхідність в цьому виникає рідко, але завжди призводить до швидкого вирішення без повторної операції. Альтернативний вибір формування стоми, дренування або резекція невиправдані. Деяка хірургічна догматичність може диктувати резекцію для усунення джерела перитоніту. Літні або ослаблені пацієнти піддаються тривалій процедурі з об`ємною резекцією кишки і часто формуванням стоми, яка може виявитися постійною. Незважаючи на те що деякими ця операція сприймається як жізнеспасающей, летальність і частота ускладнень, незручність і можливість другої об`ємної лапаротомії для формування анастомозу робить моїм перевагою в цих випадках нерезекціонний підхід.
Використовуючи тактику консервативного лікування з екстреним обстеженням щоразу, коли це можливо, проблема оперування на запаленої, але не перфорованої товстій кишці виникає рідко. Кожен хірург повинен знати, що така консервативна методика не тільки можлива, а й зазвичай краща.
Відео: Хірургічне лікування імпотенції
Коли формувати анастомоз при дивертикулярной хвороби?
Як і дані вище рекомендації, коли оперувати і виконувати резекцію, для вирішення, коли формувати анастомоз, потрібні досвід і розважливість. В останній чверті XX століття міркування безпеки привели до пропаганди операції Хартманна як найбільш безпечного способу лікування екстрених станів лівій частині товстої кишки. Невідкладна резекція без формування анастомозу усуває джерело нагноєння без ризику неспроможності анастомозу. Однак це приносить свій специфічний набір проблем. Відмова від формування анастомозу означає, що потрібно накладення стоми з ушиванням або екстеріорізаціей кукси прямої кишки. Цей метод потребує такого ж рівня технічних навичок, як і для формування анастомозу в несприятливих обставинах. Колостома в лівій клубової ямці накладається з натягом, здатним привести до ускладнень, настільки ж проблематичним, як і поганий анастомоз. Розбіжність лінії швів на культі прямої кишки може призвести до серйозного перитоніту, особливо якщо внутрішньочеревна порція кишки довга і містить кал.
Широке поширення досвіду формування анастомозу безпосередньо після резекції з приводу непрохідності товстої кишки привело до збільшення застосування цього методу у пацієнтів після резекції з приводу перфоративного дивертикулита з низьким ризиком неспроможності анастомозу. Анастомоз повинен формуватися тільки у повністю підготовленого пацієнта з достатньою анестезією і тільки досвідченим хірургом. Хороші післяопераційний догляд і спостереження дозволяють передбачити розвиток і лікувати серцево-судинну нестабільність і гіпоксемію, що сприяє загоєнню анастомозу. В інших обставинах міркування безпеки повинні переважувати хірургічний ентузіазм, а формування анастомозу слід відкласти.
У передопераційному періоді слід енергійно намагатися встановити джерело кровотечі або за допомогою ангіографії, якщо є активна кровотеча, або за допомогою сцинтиграфії з міченими еритроцитами, якщо кровотеча менш гостре. Якщо ці методи неефективні, слід спробувати встановити місце кровотечі за допомогою інтраопе- раціонної колоноскопії. Якщо джерело кровотечі все ще не вдається знайти і тому прицільна резекція неможлива, повинна виконуватися «сліпа» субтотальная колектомія. Коли це необхідно, стан пацієнта зазвичай важкий і нерозсудливо формувати клубово-ректальний анастомоз. Завершення операції за допомогою ілеостоми і ушивання кукси прямої кишки - розсудливий спосіб. Можливість відновлення безперервності кишечника можна розглянути пізніше.
