Гіперамоніємія
При розпаді амінокислот утворюється вільний аміак, який володіє сильним токсичною дією на центральну нервову систему. Він знешкоджується за рахунок перетворення в сечовину в ході ряду реакцій, званих циклом сечовини. Синтез сечовини протікає за участю п`яти ферментів: карбамілфосфатсінтетази, орнітінтранскарбамілази, аргінінсукцінатсінтетази, аргінінсукцінатліази і аргінази. В цілому недостатність цих ферментів зустрічається з частотою 1: 30000 та служить однією з частих причин гипераммониемии.
генетичні причини
Високий рівень аміаку плазми спостерігається не тільки при недостатності ферментів циклу сечовини, але і при інших вроджених порушеннях метаболізму.
Клінічні прояви гипераммониемии
У новонароджених гипераммониемия незалежно від викликали її причин проявляється головним чином симптомами порушення функції головного мозку. Ці симптоми гипераммониемии виникають в перші дні після початку білкового харчування. Відмова від грудей, блювота, задишка і загальмованість швидко переходять в глибоку кому. Зазвичай спостерігаються і судоми. При фізикальному обстеженні виявляють гепатомегалию і неврологічні ознаки глибокої коми. У більш пізні терміни гостра гипераммониемия проявляється блювотою, атаксією, сплутаністю свідомості, порушенням, дратівливістю і агресивною поведінкою. Такі напади перемежовуються періодами загальмованості і сонливості з переходом в кому.
Відео: Останнє радісне відео, листопад 2013 ..
У тих випадках, коли гипераммониемия обумовлена недостатністю ферментів циклу сечовини, рутинні лабораторні дослідження не виявляють скільки-небудь специфічних відхилень. Рівень азоту сечовини крові зазвичай низький, pH - нормальний або злегка підвищений. Якщо органічні ацидемії супроводжуються гіперамоніємією, то, як правило, реєструється важкий ацидоз. Гіперамоніємія у новонароджених нерідко плутають з сепсісом- неправильний діагноз загрожує загибеллю дитини. При аутопсії зазвичай не знаходять нічого специфічного. Тому у кожної дитини, важкий стан якого не можна віднести на рахунок явної інфекції, необхідно визначати аміак плазми.
діагностика
Основний діагностичний критерій - підвищення аміаку плазми, концентрація якого зазвичай перевищує 200 мкм (норма lt; 35 мкМ). У дітей з недостатністю карбамілфосфатсінтетази або орнітінтранскарбамілази рівень більшості амінокислот в плазмі залишається в нормі. Виняток становлять глутамінова, аспарагінова кислоти, аланін, зміст яких віз розтане вдруге (внаслідок гипераммониемии).
При недостатності орнітінтранскарбамілази в сечі різко підвищений рівень оротової кислоти, що відрізняє даний дефект від недостатності карбамілфосфатсінтетази.
Лікування гострої гипераммониемии
Гостра гипераммониемия вимагає швидкого і енергійного лікування. Його мета зводиться до видалення аміаку і забезпечення організму достатньою кількістю калорій і незамінних амінокислот. Живильні речовини, рідина і електроліти слід вводити внутрішньовенно. Надійним джерелом калорій служать препарати ліпідів для внутрішньовенного введення. До внутрішньовенним розчинів додають мінімальну кількість азотовмісних сполук краще в формі незамінних амінокислот. Відразу ж після поліпшення стану починають годування нізкобелковую (0,5-1,0 г / кг на добу) поживними сумішами через носовий зонд.
Нирки погано виводять аміак, і для прискорення цього процесу необхідно перетворити його в швидко виводяться з`єднання. Бензоат натрію, взаємодіючи з ендогенних гліцином, утворює гиппуровую кислоту, і кожен моль бензоату виводить з організму 1 моль аміаку у вигляді гліцину. Фенілацетат, взаємодіючи з глутамином, утворює фенілацетілглутамін, легко проникає в сечу. При цьому 1 моль фенілацетат видаляє з організму 2 благаючи аміаку у вигляді глутаміну.
При гіперамоніємії, обумовленої порушенням циклу сечовини (за винятком недостатності аргінази), слід вводити аргінін, оскільки він служить джерелом орнитина і ацетілглутамата для цього циклу.
Якщо через кілька годин, незважаючи на всі ці заходи, концентрація аміаку в крові помітно не знизиться, слід почати гемодіаліз, перитонеальний діаліз. Обмінне переливання крові слабо знижує вміст аміаку в організмі. До цього способу вдаються лише тоді, коли неможливо швидко провести діаліз або у новонародженого спостерігається гіпербілірубінемія. Процедура гемодіалізу технічно складна і не завжди доступна. Тому найбільш практичний метод - перитонеальний діаліз. При його проведенні вже через кілька годин аміак плазми значно знижується, і в більшості випадків через 48 год повністю нормалізується. Перитонеальний діаліз ефективно видаляє з організму не тільки аміак, але і органічні кислоти, тому він показаний і при вторинної гипераммониемии.
Раннє введення неомицина і лактулози через носовий зонд перешкоджає утворенню аміаку кишковими бактеріями. Нормалізація аміаку не відразу призводить до зникнення неврологічних симптомів, іноді на це потрібно кілька днів.
Тривала терапія гипераммониемии
Як тільки дитина прийшла до тями, вживають заходів, спрямованих проти основної причини гіперамоніємії. Незалежно від ферментативного дефекту всі хворі потребують в тому чи іншому обмеженні білка (не більше 1-2 г / кг на добу). При порушенні циклу сечовини нормальний рівень аміаку в крові підтримується на хронічний введенням бензоату, фенілацетат і аргініну або цитруллина. Замість володіє неприємним запахом фенілацетат можна використовувати фенілбутірат. Рекомендують також додавати до дієти карнітин, оскільки бензоат і фенілацетат знижують його вміст в організмі. Однак клінічна ефективність карнитина не доведена. При гіперамоніємії необхідна профілактика будь-яких станів, що підсилюють катаболические процеси.
