Аневризма черевної аорти
Історична довідка. Перші відомості про аневризмах черевної аорти отримані Fernelius (1542). Cooper (1917) для лікування хворих з аневризмами вперше застосував перев`язку черевного відділу аорти. Dubost et al. (1952) виконали резекцію аневризми черевної аорти з протезуванням гомотрансплантатами. Javid et al. (1962) справили видалення аневризми з внутрімешковим протезуванням. Balko et al. (1982) при аневризмах абдомінальної аорти запропонували використовувати ендопротезування як метод внутрішньосудинної реконструкції.
Поширеність. На частку аневризм черевного відділу аорти припадає близько 60% всіх спостережень аневризм. За даними секцій, частота аневризм черевної аорти становить 0,4 - 26%. Найчастіше захворювання зустрічається у осіб старше 55 - 60 років. Співвідношення числа хворих на туберкульоз чоловіків і жінок - 5: 1.
Етіологія. Аневризми черевної аорти в переважній кількості випадків виникають у хворих, які страждають на атеросклероз, сифіліс, неспецифічним аортоартериитом, ревматизмом, туберкульозом, сальмонельозом. Причинами утворення черевних аневризм можуть бути закриті травми черевної порожнини, реконструктивні операції на аорті та її гілках, фіброзномишечние дисплазії. Вроджені аневризми черевної аорти зустрічаються вкрай рідко.
Патогенез. Виникнення аневризм черевної аорти пов`язано з дегенеративно-запальними змінами в стінці аорти внаслідок основного захворювання. Перш за все ці зміни призводять до порушення структурної цілісності еластичного каркаса аортальной стінки і атрофії м`язової оболонки. У разі збільшення периферичного опору в артеріях нижніх кінцівок, утруднення кровотоку по вісцеральним гілкам, розвитку системної гіпертензії змінена стінка аорти виявляється нездатною витримати існуючу гемодинамическую навантаження. Важливе значення у виникненні аневризми термінального відділу черевної аорти має постійна травматизація біфуркації аорти пульсовими хвилями, що підтверджується частковим вибухне утворюється аневризми в порожнину малого таза. Сформована аневризма ще більшою мірою порушує кровообіг в аорті. Це. пов`язане з застоєм крові в аневрізматіческого мішку через турбулентність кровотоку, частого наявності в ньому тромбів.
Симптоми аневризми черевної аорти. Безсимптомний перебіг характерно для невеликих (від 4 до 7 мм в діаметрі) аневризм черевної аорти і спостерігається в 10 - 20% всіх випадків аневризм цієї локалізації.
Клінічні прояви неускладнених черевних аневризм поділяються на типові і непрямі. До типових проявів відносяться пульсуюче освіту, біль в животі, систолічний шум над областю аневризми. Пульсуюче освіту нерухоме, плотноеластіческойконсистенції, має різні розміри, овальну, округлу форму. Пульсація передається в усіх напрямках. Біль має різний характер - від тупої до ниючий нападоподібному, нагадує напад ниркової або печінкової коліки. Місцем локалізації болю є ліва половина живота або область пупка. Іноді біль іррадіює в спину, поперек, крижі. Систолічний шум вислуховується над пульсуючим утворенням і проводиться на стегнові артерії. Його виникнення пов`язане з турбулентним рухом крові, стенозированием аорти і її вісцеральних гілок.
Непрямі прояви аневризм черевного відділу аорти представлені абдомінальним, урологічним, ішіорадікулярним синдромами і синдромом хронічної ішемії нижніх кінцівок.
Для абдомінального синдрому характерні зниження апетиту, нудота, блювота, біль у животі, прогресуюче схуднення. В основі розвитку синдрому лежать оклюзійно-стенотичних ураження вісцеральних гілок черевної аорти, зміщення або здавлення аневризмою шлунка і дванадцятипалої кишки.
Урологічний синдром проявляється у вигляді тупої або нападоподібному болю в поперековій ділянці за типом ниркової кольки, дизуричні розладів з гематурією. Він виникає внаслідок компресії аневризмою частіше лівої ниркової артерії. При здавленні аневризмою тестікулярних артерій і вен з`являється біль в яєчках, розвивається варикоцеле.
Хворих з ішіорадікулярним синдромом турбує біль у ділянці нирок, чутливі і рухові розлади з боку нижніх кінцівок. Дана симптоматика аневризми обумовлена її тиском на хребет і нервові корінці поперекового відділу спинного мозку.
Найбільш характерними проявами синдрому хронічної ішемії нижніх кінцівок є ознаки переміжної кульгавості і трофічні зміни нижніх кінцівок, що пов`язано з порушенням проходження крові по термінальному відділу черевної аорти і клубових артеріях. Аневризми черевної аорти відносяться до постійно прогресуючим захворюванням. Близько 64 - 90% хворих, які не отримали кваліфіковану хірургічну допомогу, вмирають протягом двох років після встановлення діагнозу захворювання від його ускладнення. Більш ніж у половині спостережень причиною смерті є розрив аневризми.
Діагностика аневризми черевної аорти. У виявленні аневризм черевної аорти крім фізкального обстеження інформативні ультразвукові та рентгенологічні методи, КТ, МРТ.
Ультразвукове поздовжнє і поперечне В-сканування, і перш за все спектральний допплеровское кольорове картування черевної аорти, проводиться в трьох стандартних позіціях- під діафрагмою, на рівні вісцеральних гілок і над біфуркацією. Залежно від ехографічною картини запропоновано виділяти три ступені розширення діаметра черевної аорти (В. А. сандрика з співавт., 1996):
Відео: Резекція аневризми черевної аорти з реплантації нижньої брижової артерії
I ступінь - розширення черевної аорти (дифузне або локальне): під діафрагмою і на рівні вісцеральних гілок - до 3 см-над біфуркацією - до 2,5 см;
II ступінь - формується аневризма черевної аорти: під діафрагмою і на рівні вісцеральних гілок - до 4 см-над біфуркацією - до 3,5 см;
III ступінь - аневризма черевної аорти: під діафрагмою і на рівні вісцеральних гілок - від 4 см-над біфуркацією - від 3,5 см (в тому числі аневризма малих розмірів - до 5 см).
При аневризмі розширення черевної аорти візуалізується як утворення округлої форми, має чіткий зовнішній контур, анехогеннимі центральну частину і гіпоехогенние пристінкові накладення з нерівним нечітким контуром. Швидкість кровотоку в області аневризми знижена, а потік крові носить турбулентний характер.
Для ангіографічної діагностики аневризм черевної аорти частіше застосовується аортография по Сельдингеру в двох проекціях. Однак у хворих з оклюзією клубовихартерій або при наявності даних про розташування верхнього рівня аневризми показано виконання транслюмбальной аортографии. У виявленні супраренального аневризм доцільна катетеризація аорти через пахвову артерію. Основним ангіографічним ознакою аневризми є розширення просвіту певного сегмента аорти в порівнянні з вище або нижчого її ділянкою. Виходячи з рентгенологічної картини, аневризми діаметром до 3 - 5 см вважаються малими, до 5 - 7 см - середніми, До 7 - 16 см - великими, більше 16 см - гігантськими. Разом з тим справжня величина аневризми може не відповідати її розмірам на аортограмме через наявність пристінкового тромбозу. Крім того, в разі повного тромбування аневризми контрастіруете я лише центральна частина аневрізматіческого порожнини, створюючи ілюзію незміненій аорти. Перед початком аневризми аорта згинається вліво. У більшості аневризм відсутня контрастування поперекових артерій.
На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини при аневризмі черевної аорти виявляються тінь аневризматического мішка і кальциноз стінки. На відміну від кальциноза аорти при атеросклерозі звапнінням стінка аневризми візуалізується на зразок опуклою по відношенню до хребта дугоподібної лінії. Нерідко видно узурація веретеноподібна аневризма черевного відділу аорти.
При рентгеноконтрастні дослідженні органів, шлунково-кишкового тракту визначається зміщення шлунка, дванадцятипалої кишки в бік від центру черевної порожнини. Внутрішньовенна урографія у хворих з аневризмами дає відомості про відхилення в положенні сечоводів, їх компресії ззовні, піелоектазія.
При КТ аневризма черевної аорти має вигляд округлого освіти з рівним контуром і тонкою стінкою, нерідко з осередками кальциноза. Уздовж внутрішньої поверхні стінки знаходяться пристінкові тромби в формі полулунного або плоского освіти, змінює правильність перетину аорти.
МРТ також інформує про структуру аневризми, стані її контурів і вісцеральних гілок черевної аорти, наявності тромботичних мас, зон розшарування.
Відео: Ендопротезування аневризми черевної аорти
Диференціальна діагностика. Проводиться з пухлинами підшлункової залози, шлунка, кишечника, заочеревинного простору, нирок-з аномаліями розвитку нирок-подовженням і девіацій аорти і т. Д.
Лікування аневризми черевної аорти. Хворі з аневризмами черевної аорти в переважній більшості підлягають хірургічному лікуванню. Операція повинна виконуватися при розширенні аорти більш ніж в 2 рази або її діаметрі, що перевищує 4 см-пацієнтам будь-якого віку, при різних варіантах локалізації аневризм. Це пояснюється великою ймовірністю загибелі хворих від ускладнення захворювання. Крім того, реконструкція черевної аорти, вироблена в плановому порядку, істотно знижує летальність, покращує найближчі результати хірургічного лікування. Вкрай несприятливим прогностичним фактором є збільшення діаметра аневризми більш ніж на 0,4 см в рік при диспансерному спостереженні за хворим, який відмовився від хірургічного лікування.
Протипоказаннями до операції є гострий інфаркт міокарда, інфаркт міокарда, перенесений в терміни до трьох місяців тому при нестабільних показниках ЕКГ, недостатність кровообігу II Б - III стадії, гострі розлади мозкового кровообігу, інсульт в терміни від 1 до 3 міс. з вираженим неврологічним дефіцитом, одночасна оклюзія глибокої і поверхневої стегнової артерії нижніх кінцівок. Зважаючи на наявність більш ніж у 2/3 хворих з черевними аневризмами по 2 - 3 супутніх захворювання (ІХС, артеріальна гіпертензія, хронічне порушення мозкового кровообігу і т. Д.) В передопераційному періоді обов`язково проводиться комплексна корекція наявних розладів. При необхідності вирішується питання про першочерговий хірургічному лікуванні супутньої патології.
Для оголення інфраренальном аневризм застосовується серединна повна лапаротомія. Супраренального, тотальні аневризми видаляються при використанні лівостороннього торако- френолюмботоміческого доступу по IX межреберью. Обсяг операції може полягати: 1) в резекції аневризми з повним видаленням мішка в поєднанні з протезуванням тільки аорти або аортобедренного протезуванням (шунтуванням) - 2) в резекції аневризми з внутрімешковим протезуванням або аортобедренного протезуванням (шунтуванням). Аортобедренного протезування (шунтування) виконується через частого поєднання аневризм черевної аорти з оклюзійно-стенотичних ураженням в клубовихартеріях. У разі прохідності ниркових артерій і вісцеральних гілок черевної аорти їх імплантують в протез на єдиному майданчику або по отдельності- 3) ендопротезуванні аорти комбінованими ендопротезами на кільцях (як з резекцією, так і без резекції аневризматического мішка).
Летальність * після радикальних операцій в зв`язку з неускладненими аневризмами черевної аорти коливається від 2 до 10%. П`ятирічна виживаність становить 47 - 58% проти 17 - 36% у осіб, які лікувалися консервативно.
У лікуванні хворих з аневризмами черевної аорти з підвищеним ризиком операції застосовується ендопротезування аневризми за допомогою відкритих стендів. Суть методу полягає в установці під місцевою анестезією з чрезбедренного доступу в область аневризми спеціальних пристроїв - відкритих стендів: саморасправляющіхся протезів (див. «Лікування синдрому Леріша»), Потрапляючи в просвіт аорти, вони циркулярно виконують її просвіт, вимикаючи аневрізматіческого порожнину з кровотоку.
Ускладнення аневризм черевної аорти. Беручи до уваги постійне прогресування аневризма черевного відділу аорти ускладнюється розшаруванням і розривом стінки. Частота їх виникнення знаходиться в прямо пропорційній залежності від розмірів аневризматического мішка. Так, при діаметрі аневризми більше 7 см ускладнення аневризм спостерігаються практично у 2/3 хворих.
