Аневризма аорти

Відео: Операція при розшаровує аневризмі висхідного відділу і дуги аорти © Surgery of aneurysm

Аневризми аорти ділять на групи в залежності від їх протяжності. Класифікація має важливе прогностичне і лікувальне значення.

• До типу I відносять аневризми, що вражають велику частину низхідній грудної і верхню частину черевної аорти.
• До типу II належать аневризми здебільшого низхідній грудної аорти і більшої частини черевної аорти.
• До типу III відносять аневризми дистального відділу низхідній грудної аорти і більшу частину черевної аорти.
• Тип IV включає аневризми, що вражають велику частину черевної аорти, включаючи вісцеральні артерії.

Причини аневризми аорти

У 82% випадків торакоабдомінальної аневризми виникають через атеросклеротичної дегенерації медії аорти, після чого може відбуватися її розшарування (в 17% випадків). До інших причин відносяться синдром Марфана, Елерса-Данло, синдром Такаясу. Також описані мікотіческіе аневризми аорти. Часто як розшаровується, так і не розшаровуються торакоабдомінальної аневризмам супроводжує артеріальна гіпотонія. У разі микотических аневризм виникає особливо складна ситуація: з одного боку, потрібно знищення інфекції, а з іншого - артеріальна реконструкція в умовах цієї інфекції.

Природний перебіг аневризми

Протягом 2 років виживає лише один з чотирьох пацієнтів з торакоабдомінальної аневризмою. Після оперативного лікування 2 річна виживаність становить 71%. За даними Камбрія, частота розривів дегенеративних торакоабдомінальної аневризм становить 12% протягом 2 років (18% в разі, якщо діаметр аневризми перевищує 5 см) і 32% протягом 4 років. Зазвичай торакоабдомінальної аневризми збільшуються в діаметрі менше ніж на 5 мм на рік. Розрив аневризми аорти практично завжди фатальний. Навіть при діаметрі аневризми аорти, що не досягає 6 см, ймовірність розриву становить 10%. При діаметрі аневризми, рівному 5 см, показано оперативне лікування, особливо якщо це аневризма IV типу або якщо є її розшарування. За даними багатьох центрів, при I-III типах аневризм операція показана при діаметрі 6 см.

Симптоми аневризми аорти

У 43% випадків дегенеративні торакоабдомінальної аневризми протікають безсимптомно (ця частота набагато нижче при розшаровуючих торакоабдомінальної аневризмах). Найчастіше пацієнтів турбує больовий синдром. біль може виникати раптово (при збільшенні діаметра, розрив або розшарування аневризми) або бути хронічною, локалізується в спині, грудях або в бокових відділах живота. Рідше виникають симптоми, пов`язані із здавленням поруч розташованих органів: захриплість, кашель, кровохаркання, задишка і дисфагія. Близько 25% пацієнтів оперуються в екстреному або терміновому порядку. Зазвичай торакоабдоминальном аневризма виявляється у 70-річного курця з генералізованим атеросклерозом, артеріальною гіпертонією, а також часто з ХОЗЛ. Крім того, торакоабдомінальної аневризмам супроводжують цереброваскулярні захворювання, облітеруючізахворювання артерій кінцівок, внутрішніх органів і нирок.

Діагностика й обстеження

Для планування операції дуже важлива точна рентгенологічна оцінка аневризми. Необхідну інформацію можна отримати при КТ з контрастуванням. Метод дозволяє уточнити локалізацію поширеності аневризми в дистальному і проксимальному напрямку, стан вісцеральних артерій, локалізацію і топографію ниркових артерій, а також розміри і особливості кровопостачання нирок. При необхідності виконують стандартну ангіографію. Метод особливо корисний в оцінці можливості реимплантации міжреберних артерій і для оцінки стану клубовихартерій у випадках, коли планується ретроградна перфузия аорти. При порушенні функції нирок необхідну інформацію можна отримати при використанні комбінації КТ і МР-ангіографії. При цьому немає необхідності використовувати нефротоксичні контрастні препарати.

Лікування аневризми аорти

Єдиний ефективний метод лікування при аневризмі аорти - її резекція з протезуванням. Консервативне лікування аневризми показано при наявності протипоказань до операції або при очікуваній обмеженою тривалості життя. Розроблений ендоваскулярний метод може служити альтернативою лікування торакоабдомінальної аневризми, що не супроводжується залученням вісцеральних і міжреберних артерій. Також у пацієнтів їх групи високого ризику можлива комбінація відкритої операції і ендоваскулярної реконструкції.

Основи хірургічної техніки описані Кроуфордом в 1965 р Операція при аневризмі аорти полягає в перетискання аорти, розтині аневризматического мішка і заміщення ураженої ділянки судинним протезом. Великі міжреберні, а також вісцеральні артерії реімплантіруются в протез. Дуже важлива правильна організація етапів операції.

Виконують лівосторонню торакофренолюмботомію. Вживаються додаткові заходи щодо захисту спинного мозку, що включають дренування субарахноїдального простору, з можливим охолодженням епідурального простору.

Відео: Жити здорово! Расслаивающаяся аневризма аорти. (13.02.2013)

Ключову роль відіграє анестезіологічне посібник при аневризмі аорти. Також дуже важливою є координація між бригадою анестезіологів і хірургів. Для масивних внутрішньовенних інфузій при аневризмі аорти з метою відшкодування рідини використовують шірокопросветние внутрішньовенний доступ через вени верхніх кінцівок або шиї. Використовують артеріальний моніторинг, а також моніторування катетером Свана-Ганц. У більшості випадків використовується двопросвітні інтубаційні трубки. Для моніторування здатності міокарда і раннього виявлення ішемії корисно використовувати черезстравохідну ехокардіографію. Для периоперационного контролю за больовим синдромом і можливого охолодження спинного мозку використовується грудної епідуральний катетер. Для дренування субарахноїдального простору використовується поперековий інтратекальний катетер.

У післяопераційному періоді протягом 24-48 год пацієнт повинен перебувати на продовженій штучної вентиляції легенів. Здійснюють той же інтенсивне динамічне спостереження. Підтримання стабільної гемодинаміки при аневризмі аорти дозволяє уникнути серйозних кардіальних і неврологічних ускладнень. З огляду на, що в післяопераційному періоді можуть розвинутися набряк і ішемія спинного мозку, субарахноїдальний простір дренують протягом 3 днів після операції.

Ускладнення після операції при аневризмі аорти

неврологічні ускладнення

Найсерйознішими є неврологічні ускладнення хірургічного лікування аневризм. Частота цих ускладнень при дегенеративних торакоабдомінальної аневризмах становить 13%, при розшаровуючих аневризмах аорти вона вище. Однак ці неврологічні ускладнення оборотні і до моменту виписки неврологічний дефіцит зберігається у 2% пацієнтів. До факторів ризику неврологічного дефіциту відносять попередні втручання на розташованих проксимальніше аневризмах, розшарування аневризми, тривалість стискання аорти, протяжність аорти, яку необхідно протезувати (ризик неврологічного дефіциту вище при II типі аневризм), прошивання міжреберних артерій, гіпотензія і гіпоксія. До хірургічних методів зниження ймовірності неврологічних ускладнень відносять:

• підтримання адекватного перфузійного тиску на рівні спинного мозку (це здійснюється за допомогою підтримки систолічного тиску в проксимальному відділі аорти на рівні 150-170 мм рт.ст. і зниження тиску спинномозкової рідини шляхом дренування субарахноїдального простору);
• перфузії дистального відділу аорти на етапі її перетискання;
• дренированием субарахноїдального простору. Також толерантність спинного мозку до ішемії підвищується в умовах гіпотермії і фармакологічних препаратів, таких, як стероїди і барбітурати.

Ускладнення з боку органів дихання

Найбільш часто після втручання на торакоабдомінальної аневризмі розвивається дихальна недостатність. Її відзначають в 25-45% випадків в залежності від формулювання діагнозу. До факторів ризику відносять куріння, ХОЗЛ, ускладнення з боку судинної системи і нирок, а також кровотеча. Функцію легенів необхідно стабілізувати в передопераційному періоді. По можливості під час операції слід уникати радіального розтину діафрагми, слід оберігати діафрагму від зайвої травми.

Ниркова недостатність

У різних повідомленнях дається різне визначення післяопераційної ниркової недостатності, але частіше під нею розуміється ситуація, коли рівень креатиніну вдвічі перевищує максимально допустиме значення або коли він перевищує 3 мг / дл. Ниркова недостатність виникає в 3,8-18% випадків (в середньому в 14,7%). Не всім пацієнтам потрібне проведення діалізу. При виникненні ниркової недостатності при аневризмі аорти зростає і післяопераційна летальність. До етіологічних чинників відносяться тривалість ішемії нирок, вихідне порушення функції нирок, а також емболія ниркових артерій, що виникає під час маніпуляцій з аортою. При цьому ниркова недостатність, що існувала до операції, залишається головним фактором ризику. Було виявлено, що в деякій мірі з періопераційної летальністю корелює рівень сироватковогокреатиніну.

Заходи, спрямовані на зменшення ймовірності цього ускладнення:

• Обмежене використання нефротоксичних контрастних препаратів в передопераційному періоді.
• Усунення стенозу ниркової артерії під час операції.
• Інфузійна терапія при аневризмі аорти, спрямована на збільшення обсягу внутрішньосудинної рідини в доопераційному періоді з подальшим використанням манітолу під час операції.
• Мінімізація часу ішемії. Існують суперечливі думки про необхідність перфузії дистальної частини аорти з селективної перфузії нирок. Захисна дія може надати перфузия нирок охолодженими розчинами, а також легка системна гіпотермія.
• Введення низьких доз допаміну при аневризмі аорти (2-3 мг / кг в хвилину) в післяопераційному періоді.

Через вірогідність виникнення нестабільної гемодинаміки від гемодіалізу краще утриматися. Його слід використовувати тільки при наявності абсолютних показань.

кардіальні ускладнення

Після дихальної недостатності це друге найбільш часте ускладнення. Деяким пацієнтам показана реваскуляризація коронарних артерій. Рішення про її необхідності приймається виходячи з наявності стенокардії перед операцією або виходячи з наявності відхилень, що виявляються при стрес ехокардіографії і сцинтиграфії з дипіридамолом.

Нижче перераховані заходи, що дозволяють зменшити частоту кардіальних ускладнень.

• Передопераційна реваскуляризация коронарних артерій, що виконується за показаннями.
• Інтенсивна терапія при аневризмі аорти в передопераційному періоді з використанням катетера Свана-Ганц і мониторированием показників артеріальної гемодинаміки, спрямована на оптимізацію можливостей міокарда. Вказану терапію слід продовжувати в інтра- і післяопераційному періоді.
• Використання контрольованої перфузії дистального відділу аорти (артеріальна стегновий шунт) при втручаннях на торакоабдомінальної аневризмі I і II типу, що дозволяє знизити навантаження поста на лівий шлуночок під час стискання аорти.

кровотеча

Приблизно в 7% випадків потрібні повторні операції при аневризмі аорти з приводу кровотеч. Зазначене ускладнення супроводжується високою летальністю, що досягає 58% за даними деяких повідомлень. До факторів ризику відносяться неадекватний гемостаз, передопераційна коагулопатия, а також коагулопатия, що є наслідком гемодилюции, гіпотермії, мезентериальной і печінкової ішемії / реперфузії. Частим джерелом післяопераційного кровотечі є розриви селезінки і нерозпізнані ретроградні кровотечі з поперекових або міжреберних артерій.

Результати при аневризмі аорти

Скільки живуть з аневризмою аорти? П`ятирічна виживаність становить близько 60%. Ці дані можна порівняти з виживанням, що досягається при реконструкції втручання з приводу аневризми аорти. Більшість пацієнтів повертається до звичного способу життя. Найбільш часто в віддаленому періоді хворі гинуть від захворювань серця. Тривалість життя менше у пацієнтів з параплегией або перебувають на діалізі.