Аневризми аорти

Під аневризмами аорти мають на увазі необоротне розширення одного з її ділянок, в два рази перевищує нормальний діаметр судини. У нормі у дорослих діаметр аорти у висхідному відділі становить близько 3 см, в низхідній грудної частини - 2,5 см і в черевній частині - 2 см. Розрізняють істинні аневризми аорти, при яких відбувається випинання всіх трьох шарів судинної стінки, і помилкові (Псевдоаневризма) - в останньому випадку відбувається випинання тільки зовнішнього шару, що буває при розриві інтими і середнього шару. Аневризми можуть утворитися не тільки в аорті, а й в її гілках і в периферичних артеріях, і вони також поділяються на справжні і несправжні.

Справжні аневризми аорти бувають веретеноподібні, коли відбувається розширення сегмента аорти по всьому периметру судини, і мішечкуваті - Вони утворюються при випинання тільки частини сегмента судини.

розрізняють аневризми грудного і черевного відділів аорти. У грудному відділі аневризми можуть розташовуватися в висхідної частини, дузі і низхідній частини-в черевному відділі аорти аневризми найчастіше розташовуються інфраренальном. Можливо наявність множинних аневризм аорти: найчастіше зустрічається поєднання аневризм спадного грудного відділу аорти і інфраренальном аневризм. Аневризми черевного відділу аорти є переважаючими: їх частота близько 85%, а решта припадає на аневризми грудного відділу.

Провідну роль у розвитку аневризм аорти грає атеросклероз. Помітне місце займають і дистрофічні процеси в середній оболонці на тлі спадкових порушень в структурі сполучної тканини - синдроми Марфана, Елерса-Данло, синдром Ердхайма (аортоаннулярная ектазія), спадковий дефіцит еластину (Pseudoxanthoma elasticum), неповні форми перерахованих захворювань, а також нозологически менш чітко окреслені варіанти, для яких запропоновано назву «сполучнотканинні дисплазії».

Про роль спадкових факторів свідчать спостереження, які показали, що близько 20% хворих з аневризмами аорти мають близьких родичів, що страждають тією ж патологією. Мутації в гені проколлагена III типу можуть призводити до розвитку аневризм аорти у кількох членів сім`ї.

Аневризми аорти бувають і при імунозапальних та інфекційних ураженнях аорти, проте їх роль в розвитку аневризм менша, а причини дуже різноманітні (див. Вище).

Патогенез захворювання пов`язують з підвищеною активністю протеїназ, що призводить до деструкції еластичного каркаса аорти. У більш широкому плані грає роль порушення балансу між активністю тканинних протеїназ, особливо металопротеїназ, і їх інгібіторів. Має значення і зміна структури колагену, пов`язане зі спадковими факторами.
Спостерігаються відмінності в етіології аневризм грудного та черевного відділів аорти. аневризми грудного відділу частіше бувають при спадкових сполучнотканинних порушеннях, вродженої звивистості дуги аорти, при коарктації аорти. Однак атеросклероз, сифіліс, аортіти і травми також можуть бути причинами розвитку аневризм грудного відділу.

В етіології аневризм черевного відділу переважає атеросклероз, зберігає своє значення і травма- значно рідше освіту аневризм цієї локалізації спостерігається в результаті аортітов або спадково обумовлених змін в структурі сполучної тканини.

Клінічні прояви аневризми черевного відділу аорти

Як було вже згадано, аневризми черевного відділу аорти зустрічаються значно частіше, ніж аневризми грудного відділу.

Про аневризмі черевного відділу аорти кажуть, коли діаметр розширеної частини дорівнює або перевищує 4 см. Найчастіше аневризми цієї локалізації виявляються у чоловіків старше 50 років. У більшості випадків аневризми розташовуються нижче відходження ниркової артерії, і якщо розширення досить протяжне, то воно може поширюватися і на клубові артерії.

Клінічні прояви найчастіше відсутні, і зазвичай аневризми виявляють випадково - при фізичному і / або інструментальному обстеженні хворого з іншого приводу. Іноді хворі скаржаться на пульсацію в животі або слабкі болі в спині - останні чаші бувають при аневризмах запального походження (при аортита). При аускультації над аневризмою нерідко вислуховується систолічний шум, що виникає внаслідок турбулентності в ній струму крові.

Оскільки аневризми черевного відділу аорти зазвичай розвиваються на тлі атеросклерозу, то зрозуміло, що приблизно у 1/4 таких хворих спостерігається кульгавість, а при аортографії у частини пацієнтів виявляють атеросклеротичне ураження ниркових артерій. Помічено, що у хворих з аневризмою черевної аорти нерідко знаходять і аневризму підколінної артерії. Навіть невелика аневризма аорти може стати джерелом тромбоемболії - це викликає різну ступінь недостатності кровопостачання нижніх кінцівок. Іноді аневризма дає «текти» - кров проникає в судинну стінку, периваскулярное простір, що супроводжується болями, хворобливістю при пальпації і зазвичай віщує розрив аневризми. Однак у багатьох випадках розрив аневризми відбувається раптово, без попередніх симптомів.

Клінічна картина аневризм грудного відділу аорти

У багатьох випадках аневризми грудного відділу аорти є безсимптомними і розпізнаються при рентгенологічному і ультразвуковому дослідженнях, вироблених в інших випадках. Однак у деяких пацієнтів, переважно з великими аневризмами, можуть спостерігатися болі за грудиною, в спині і в області шиї, які носять завзятий характер і не поступаються дії нітрогліцерину ( «аорталгіі»). Вважають, що ці болі пов`язані не тільки з розширенням самої аорти, але і викликаються тиском аневризми на навколишні тканини і нервові освіти.

Здавлення аневризмою трахеї викликає задишку, кашель, стридорозное подих- стравоходу - дисфагию: лівого поворотного нерва - захриплість голосу- верхньої порожнистої вени - набряклість обличчя, шиї, набухання вен шиї. Рідше спостерігається пульсація грудини, а при рентгенографії в таких випадках можуть виявлятися ерозії грудини внаслідок тиску аневризми.
При аневризмах висхідної частини може розширюватися аортальне кільце і виникає аортальна регургітація з характерним протодіастоліческім шумом. Внаслідок турбулентності в аневризмі струму крові при аускультації нерідко відзначають систолічний шум, локалізація якого залежить від розташування аневризми і від характеру проведення шуму.

У рідкісних випадках - якщо кров пропотіває в стінку аневризми і периваскулярно, може виникати повідомлення стінки аневризми з бронхів і з`являється кровохаркання. При аневризмі низхідній частини грудного відділу іноді спостерігаються плевральні болю, а також болі в плечі, обумовлені подразненнямдіафрагмального нерва.

У аневризмах нерідко утворюються тромби, що може привести до тромбоемболій по великому колу кровообігу.

Клінічні проявляється розриву аневризми аорти

При розриві аневризми аорти спостерігаються сильні болі в грудях, животі, артеріальна гіпотензія з картиною шоку, і більшість пацієнтів помирають в перші хвилини, рідше - перші години після розриву.

Відео: Сучасний підхід до лікування аневризми аорти РНЦХ їм акад Б В Петровського

Ризик розриву аневризми залежить від її розміру: протягом 5 років він складає для аневризм розміром менше 5 см - 1-2%, а для аневризм з діаметром понад 5 см - 20-40%.

Інструментальні методи розпізнавання аневризм

Аневризма аорти може бути розпізнана за допомогою УЗ-дослідження, при цьому в аневризмах черевної аорти часто виявляють ознаки кальциноза. Для прояснення діагнозу може бути використана також комп`ютерна або магнітно-резонансна томографія. Аортографія проводиться у випадках, коли планується оперативне втручання.

Лікування хворих з аневризмами аорти

При аневризмах з діаметром менше 5 см застосовують вичікувальну тактіку- у хворих з артеріальною гіпертензією при цьому проводять корекцію артеріального тиску за допомогою -адреноблокаторів. Хворим з мікотіческую аневризмами або з сифилитическим мезаортіта призначають антибактеріальне лікування.

У пацієнтів з швидко зростаючими аневризмами, у осіб, які мають клінічні прояви (біль, симптоми здавлення і ін.), При наявності аневризм з діаметром понад 5 см в черевному відділі і більше 6 см - в грудному відділі, проводять хірургічне або ендоваскулярне лікування.

Здійснюється резекція аневризми і пластика аорти синтетичним або гомотрансплантатами. При операціях на грудному відділі у випадках вираженої аортальнийнедостатності проводять також і протезування аортального клапана. У хворих з аневризмою черевної аорти частіше застосовують ендоваскулярне протезування з установкою стента- цей метод останнім часом впроваджується і при лікуванні аневризм грудної аорти, а також при аневризмах інших великих судин.