Фторування питної води - гігієнічні проблеми фторування питної води
Відео: Вся правда - про водопровідній воді
глава VII
Фторування питної води в СРСР
Увага радянських медиків до гігієнічного значенням фтору питної води привернув в 1937 р своєю монографією проф. С. В. Моісеєв [87]. Приблизно в цей же час одні з провідних стоматологів країни І. Г. Лукомекій (1935) повідомив про стимулюючу дію фтору на процеси мінералізації зубів і кісток і став у своїй клініці розробляти конкретні методи застосування фтористих препаратів в профілактиці (шляхом місцевої обробки зубів) і лікуванні карієсу. Цим питанням він присвятив дві монографії [80, 81]. Під час Великої Вітчизняної війни дослідження радянських гігієністів і стоматологів в цій області були тимчасово припинені, але з 1946 р вони знову активізувалися. Гігієнічні дослідження проводилися в Московському НДІ гігієни ім. Ф. Ф. Ерісмана (С. Н. Черкніскій, Т. А. Миколаєва, А. Ф. Аксюк і ін.), Московському стоматологічному інституті (А. А. Мінх, В. К. Патрикеєв), в УРСР (Р. Д. Габович, Г. Д. Овруцький, П. Н. Майструк та ін.), Казахської РСР (Jl. Н. Крепкогорекій, В. А. Книжников), а пізніше багатьма другімі- детально список робіт див. [37, 64 , 91]. Ці дослідження створили необхідну для фторування води в СРСР наукову базу. Адже в кінці 40-х і початку 50-х років ще не було достатніх відомостей про дію води з різною KF- на інші тканини і органи, крім зубов- були обгрунтовані оптимальні KF для нашої країни. У 1959 р гігієнічний відділення АМН СРСР, обговоривши підсумки виконаних в СРСР і за кордоном досліджень, винесло рішення про доцільність введення фторування води в нашій країні. З 1960 р під науково-методичним керівництвом співробітників Московського НДІ гігієни ім. Ф. Ф. Ерісмана було розпочато фторування води в Норильську, а незабаром стало до ладу ще кілька фторують установок на невеликих водогонах [64]. За пропозицією Міністерства охорони здоров`я СРСР союзні республіки здійснюють конкретні плани перспективного введення фторування води на господарсько-питних водопроводах. Було прийнято рішення про можливість введення в першому періоді фторування води в 70 містах СРСР з населенням понад 30 млн. Чоловік. Держбуд СРСР наказом № 23 від 9 листопада 1965 затвердив зміни СНиП П-Г-62 «Водопостачання. Норми проектування », відповідно до яких фторування води вводиться на господарсько-питних водопроводах, якщо природна KF- менше 0,5 мг / л.
За дорученням Держбуду СРСР проектними організаціями було складено кілька типових проектів фтораторних установок різної продуктивності [35]. Міністерство охорони здоров`я СРСР в 1968 р видало «Вказівки по організації органами санітарно-епідеміологічної служби контролю за фторированием питної води на водопровідних станціях» - в допомогу гігієністів і санітарних лікарів з питань фторування води були видані монографії [4, 27, 35, 37] і методичні вказівки [84].
Державний характер радянської охорони здоров`я, його профілактична спрямованість, успіхи радянської гігієни в розробці теоретичних основ гігієнічного нормування і гігієнічних аспектів вчення акад. В. І. Вернадського про мікроелементи дозволили в Радянському Союзі планомірно і кваліфіковано (без тих недоліків, які мали місце в західних країнах) вирішувати теоретичні і практичні питання фторування води. До теперішнього часу фторування води здійснюється в Ленінграді, Києві, Талліні, Івано-Франківську, Калуші, Севастополі, Норильську, Мурманську, Дубні та багатьох інших містах [3, 104, 111, 115].
Перейдемо до опису основних гігієнічних положень, якими керуються при організації та здійсненні фторування води.
VII. 1. Вибір оптимальної концентрації фтору і принципи фторування води
Вибір оптимальної KF- є центральним питанням при здійсненні фторування води. Дійсно, чим вище (до 1,5 мг / л) обрана KF-, тим більше ПДФ-
при її збільшенні на 0,1 мг / л ПДФ зростає на 5 10%. З іншого боку, чим вище KF-, тим більша ймовірність того, що буде перейдено рубіж толерантності до фтору окремих осіб, сигналом чого є поява «плямистої емалі» зубів у дітей. Але мало цього, в залежності від кліматопогодних умов змінюється водоспоживання, а отже, і кількість F, що надходить в організм, що також має враховуватися при виборі оптимальної KF-.
Тому в США (і ряді інших країн) при виборі оптимальної концентрації враховують кліматичні умови (для спрощення у вигляді середньорічної температури повітря за останні 5 років) і емпірично знайдену для них безпечну з точки зору флюорозу зубів KF-, що детально описано в [37, 160]. Для місцевості з середньорічною температурою (С °) 10-12 ° оптимальна KF- рекомендується 1,2 мг / л, від 12 до 14,6 ° -1,1, від 14,6 до 17,7 ° -1, від 17 , 7 до 21,4 ° -0,9, від 21,4 до 26,2 ° - 0,8, понад 26,2 ° - 0,7 мг / л-для арктичних і субарктичних районів -1,3 мг / л Р ~ [199]. Однак спостереження показали, що водоспоживання залежить не тільки від кліматопогодних особливостей місцевості, а й від інших умов, наприклад кількості вживаного молока, овочів та інших особливостей харчування. Так, наприклад, в Сан-Франциско споживання різних рідин дітьми розподіляється наступним чином: води 35%, молока 45- 50%, соків 10% від загального споживання рідини-в інших містах США розподіл інше. Крім того, середньорічна температура по-різному відображає особливості місцевості з континентальним і морським кліматом.
Таким чином, вибір оптимальної KF- вельми складний і вдосконалення його методики є найважливішою проблемної завданням. Поки ж ГОСТ 2874-73 рекомендує з метою гарантії безпеки при цілорічному принципі фторування води однієї і тієї ж KF- встановлювати її на рівні 70-80% від максимально допустимої KF- для кожного кліматичного району. Це складе для 1-го і 2-го районів 1,05-1,2 мг / л, для 3-го -0,84-0,96, для 4-го - 0,49-0,56 мг / л . З урахуванням власного досвіду ми вважаємо, що рекомендація для 1-го і 2-го районів в загальному виправдані. Доцільно для першого району застосовувати з урахуванням досяжної точності дозування 1,1 ± 0,1 мг / л, а для 2-го - трохи меншу дозу (1,0 ± 0,1 мг / л), так як в цьому районі в літній час (в умовах континентального клімату, властивого більшій території нашої країни) тривало бувають досить високі температури повітря. При рекомендованих нами KF- ми спостерігали максимальне ПДФ (КПУ зменшується на 75%) і не виявляли появи навіть флюорозу зубів I ступеня. Це свідчить про те, що KF- нижче толерантності найбільш чутливих до нього дітей з максимальним водоспоживанням.
Що стосується випливають з рекомендацій ГОСТу оптимальних KF для 3-го району (0,84-0,96), то вони нам видаються завищеними, так як тут влітку тривалий час можуть бути високі температури повітря. З іншого боку, в холодну пору року, яке триває тут не менше 6 міс., Коли вод про споживання фактично не відрізняється від 1-го району (а може бути, навіть менше через більшу вживання молока, в той час як в ряді міст 1-го району широко використовується відновлене молоко, яке можуть виготовляти на фторированной воді), місцеві жителі будуть отримувати занижена кількість фтору. Ми б рекомендували застосовувати в 3-му районі 0,75-0,8 мг / л, а в 4-му - 0,6 мг / л, припиняючи тут фторування води в особливо спекотні періоди (понад 33 ° С).
Але більш доцільним, особливо для 3-го і 4-го районів, є застосування запропонованого нами посезонно принципу фторування води. У холодні місяці року слід фторувати воду 1 мг / л F- в будь-якому районі, оскільки в цей час водоспоживання скрізь приблизно однаково. У теплу пору року (нюнь - серпень), коли середньомісячна температура повітря (в 13 годин) вище 18 ° С, аж до одержання уточнюючих даних фторування води в 3-му районі повинна проводитися в дозі 0,7 ± ± 0,1 мг / л, в 4-му районі - 0,6 ± 0,1 мг / л. В особливо спекотний місяць або періоди (коли максимальна температура повітря вище 33 ° С) можна зовсім припиняти фторування води. Посезонно принцип фторування води доцільніше і для 2-го району, де в холодну пору року можна застосовувати KF 1,0-1,1 ± 0,1 мг / л, в тепле -0,8 ± 0,1 мг / л.
Цікаво, що в ряді зарубіжних міст перейшли на посезонно принцип фторування води. Так, в Базелі три літніх місяці фторування води 0,8 мг / л F-, а решту часу - 1 мг / л. У Карл-Маркс-Штадт в холодні місяці KF- підтримують на рівні 1,2 мг / л, а влітку - 0,6 мг / л, в дуже спекотні дні ФВ припиняють. У теплому кліматі (США) з листопада по квітень застосовують KF- 0,8-1,1 мг / л, а з травня по жовтень - 0,6-0,8 мг / л. Цікаво, що в одному з міст Північної Кароліни (США) перейшли на ще більш досконалий принцип ФВ - помісячного KF в січні при середньомісячній температурі застосовують KF- 1,1 мг / л, а потім в порядку місяців: 7,2 ° С -1 , 1 мг / л, 12 ° С -1,05, 16 ° С - 0,95, 21 ° С - 0,8, 25 ° С - 0,7, 26 ° С - 0,6, 25 ° С - 0,7, 22,5 ° С - 0,75, 16,5 ° С -0,85, 11,5 ° С 1,1, 7 ° С -1,1 мг / л. Цими KF можна користуватися і в умовах нашої країни. При сучасному дозуючому обладнанні, особливо на великих водопроводах, цілком доступно застосовувати подібне дозування.
Таким чином, санітарні органи, узгодивши з комунальними принцип ФВ і використавши викладені рекомендації, можуть вибрати оптимальну для даної місцевості KF. В необхідних випадках в неї вносять незначні корективи (ОД-0,2 мг / л) з урахуванням місцевих умов, наприклад збільшене водоспоживання в зв`язку з низьким рівнем вживання молока, вживання відновленого молока, розлучуваності на фторированной воді, систематичне вживання населенням продуктів моря, багатих фтором, і т. п.
В процесі експлуатації хорошим оперативним методом контролю за правильністю обраної дози є визначення концентрації F в сечі людей (10 чоловік 30-45 років), які вживають не менше 3 тижнів фторированную воду. Середня концентрація фтору в сечі повинна бути 0,9-1,1 мг / л-якщо вона нижче, KF треба збільшити, якщо більше - зменшити. Використання селективних фтор-електродів для безпосереднього потенціометричного визначення концентрації F- в сечі значно спростило подібний дуже важливий контроль, так як концентрація F в сечі відображає всі враховані і невраховані нами при виборі KF- умови.
Менш оперативним, але обов`язковим способом контролю є огляд на наявність флюорозу. Його можна застосувати лише через 2-3 роки після початку фторування води.
Подібні підходи до вибору і регулювання KF- в питній воді гарантують безпеку ФВ і максимально можливе ПДФ. Разові коливання не повинні перевищувати ± 0,1 мг / л, а середньомісячні - ± 0,05 мг / л від встановленої KF (Комітет експертів ВООЗ по ФВ). У той же час необхідно знати, що випадкові і поодинокі підвищення KF- навіть до 2-3 мг / л не зроблять негативного впливу на здоров`я.
Як показує наш досвід, санітарні органи, як правило, через острах поганого дозування і шкідливої дії надлишку фтору при виборі оптимальної KF- часто занижують її на 0,1-0,2 мг / л у порівнянні з оптимальною і тим самим значно знижують ПДФ. Якщо є побоювання щодо дозування, то доцільно зменшити KF на 0,2 мг / л тільки на пусковий період (1-2 міс.), А потім перейти на оптимальну дозу.
VI 1.2. Показання до фторування води
Доцільність ФВ в кожному конкретному випадку встановлюється органами санітарно-епідеміологічної служби. Показаннями до ФВ є низька KF в воді і значна ураженість населення карієсом зубів. Теоретично при будь-KF менше оптимальної доцільно фторувати воду. Але практично надходять у такий спосіб. В першу чергу ФВ вводять на тих водопроводах, в яких вода містить менше 0,3-0,5 мг / л F-, потім для
- го кліматичного району - в тих випадках, коли в воді менше 0,8 мг / л F-, для 2-го - менше 0,7, для
- го - менше 0,6, для 4-го -менш 0,5 мг / л, т. е. ці KF- вважаються мінімальними. Про ураженості населення карієсом зубів можна судити на підставі огляду зубів школярів (100-120 чоловік кожного віку), які споживають дану воду з дня народження, і порівняння середніх даних з поширеністю і інтенсивністю карієсу в інших населених пунктах даної місцевості, що користуються водою з близькою до оптимальної KF-. Якщо серед дітей 12-14 років карієсом зубів уражено понад 20-25%, то захворюваність можна вважати високою. У сумнівних випадках, т. Е. При низькій KF-, але малої ураженості населення карієсом, доцільно перевірити вміст фтору в добовому раціоні з місцевих харчових продуктів. Якщо вміст фтору в ньому перевищує 2 мг, то може не бути необхідності фторувати воду, так як оптимальна добова потреба дорослої людини у фторі становить приблизно 2-3 мг.
Обговорюючи показання до фторування води, санітарні лікарі та стоматологи можуть стати перед дилемою: чи не доцільно в даному випадку застосувати інший метод фторпрофилактики карієсу, наприклад фторвмісні таблетки, фторування кухонної солі, місцеву флюоризацію зубів? Ці методи можуть бути застосовані в тому випадку, якщо населений пункт має місцеве (криничне) водопостачання- якщо на невеликій водопроводі не забезпечений кваліфікований нагляд за фторированием води-тимчасово до введення фторування води.
Практика показала, що в порівнянні з іншими методами фторування води вимагає менших експлуатаційних витрат і менших витрат людської праці, дозволяє охопити все населення незалежно від його соціального і економічного становища, дає найбільший і найбільш стабільний протикаріозний ефект і легше контролюється органами охорони здоров`я. КПУ можна знизити і більше ніж на 60-70%, якщо поєднувати фторування води з заходами щодо поліпшення догляду за порожниною рота, раціоналізацією харчування (менше і рідше солодких продуктів, забезпечення раціону, особливо дітей і вагітних, кальцієм і вітамінами) і профілактичним УФ опроміненням в осінньо-зимову пору року.
Можуть бути ситуації, в яких ускладнюється вибір KF- для фторування або ФВ стає протипоказаним, -наприклад: 1) в північних районах країни, що забезпечуються сухим молоком, в яких систематично вживають продукти морського походження-2) в населених пунктах, де виробничі викиди забруднюють атмосферне повітря фторвмісними домішками, де значна кількість робочих контактує з фтором в виробничих умовах-3) де значна кількість осіб працює в гарячих цехах і вживає велику ко дічество води для пітья- 4) на курортах, де знаходиться на лікуванні багато страждають захворюваннями нирок, і т. д. у цих випадках необхідно насамперед глибоко вивчити ситуацію (в першому і другому прикладах дослідити концентрацію фтору в сечі, вміст фтору в харчових продуктах, атмосферному повітрі, в третьому - дослідити водоспоживання і т. д.), а потім, якщо можливо, запропонувати заходи, що дозволяють ввести фторування води (в першому прикладі - приготування відновленого молока для населення на нефторірованние воді або зменшити KF у фторірованнной воді, в третьому - постачати робочих гарячого цеху нефторірованние газованою водою і т. п.). Якщо знайти вихід з положення не можна, то фторування води замінюють одним з альтернативних методів. Однак досвід свідчить про те, що протипоказання до ФВ вельми рідкісні.
