Серцева недостатність при міксомі лівого передсердя - диференційний діагноз серцевої недостатності
Відео: How should we diagnose heart failure in primary care? 2015 [ХСН / Серцева недостатність]
Сторінка 10 з 14
Міксоми відносяться до групи доброякісних пухлин і, становлять, за даними різних авторів, 35-50% всіх первинних пухлин серця. Чоловіки і жінки уражаються однаково часто. Приблизно 3/4 міксом розташовані в лівому і близько U - в правому передсерді. Пухлина розташовується зазвичай »на ніжці, яка прикріплена до міжпередсердної перегородці в районі овальної ямки. Консистенція її тверда або желеподібна, форма кругла або овальна, поверхня рівна або ворсинчатая.
Клінічні прояви міксом дуже різноманітні. Умовно їх можна розділити на наступні ознаки: відображають загальну реакцію організму на зростання пухлини, обумовлені несприятливим впливом пухлини на серце і виникають внаслідок тромбоемболічнихускладнень.
Початкові клінічні прояви міксоми передсердя вивчені недостатньо. Діагноз ставлять або припускають тільки тоді, коли пухлина під час кожної систоли проникає в передсердно-шлуночковий отвір, звужуючи його, а іноді і повністю закупорюючи. Якщо пухлина розташована в лівому передсерді, гемодинаміка порушується за типом мітральногостенозу, якщо вона розташована в правому передсерді - за типом трикуспідального стенозу.
Серцева недостатність з підвищенням артеріального тиску, з гепатомегалією, набряками нижніх кінцівок є найчастішим клінічним синдромом міксоми серця. Вона зустрічається у 90% хворих. При локалізації пухлини в лівому передсерді до вказаних ознак приєднується ще помірна виражена легенева гіпертонія. Задишка, загальна слабкість і швидка стомлюваність спостерігаються у всіх хворих міксомою серця. Зазначені ознаки приблизно у 1/3 хворих поєднуються зі скаргами на болі в грудях, періодичні серцебиття і схильність до непритомності, т. Е. Зі скаргами, характерними для хворих декопенсованими пороками серця.
Міксоми серця і його ревматичні пороки подібні між собою не тільки за суб`єктивною картині хвороби, а й за результатами об`єктивних методів дослідження. Міксома лівого передсердя вельми нагадує мітральний стеноз, а миксома правого передсердя - трикуспідальний стеноз, а так як ревматичні пороки серця зустрічаються значно частіше, ніж його миксома, то і викликана ними серцева недостатність нерідко приймається за серцеву недостатність, викликану ревматичними пороками серця. Міксоми розташовуються в лівому передсерді в 3 рази частіше, ніж у правому, тому найчастіше доводиться проводити диференційний діагноз між міксомою лівого передсердя і мітральнимстенозом. Клінічні методи дозволяють в одних випадках надійно відрізнити порівнювані хвороби один від одного, а інших - обгрунтувати необхідність застосування спеціальних методів дослідження.
Серцева недостатність при мітральному стенозі настає, як правило, через кілька років після виникнення пороку. Хворі зазвичай давно знають про характер своєї хвороби, нерідко можуть повідомити про перенесені в минулому рецидивах ревмокардіта, про появу серцевої недостатності, про її тривалості і тяжкості, про стан здоров`я в періоди ремісії, а іноді і про перенесений в минулому ревматичному поліартриті.
Серцева недостатність при міксомі серця не має такого хвилеподібного перебігу. Задишка, гепатомегалія і набряки з`являються протягом першого року після початку хвороби. Зазвичай вони виражені не різко, але, не дивлячись на лікування, вони повністю ніколи не зникають. Для серцевої недостатності при міксомі серця характерно прогресуюче, а не рецидивуючий перебіг. Хворі міксомою серця не страждали в минулому ревматичних поліартрити і у них не діагностували пороки серця.
Порівнянні хворі відрізняються один від одного і за зовнішнім виглядом. На час розвитку серцевої недостатності у хворих мітральнимстенозом вдається відзначити слабкі або виражені ознаки характерного рум`янцю на щоках. Ознаки ці були відсутні у всіх спостерігалися нами хворих міксомою серця, хоча ознаки серцевої недостатності у них були представлені досить яскраво.
Аускультативно ознаки мітрального стенозу і міксоми лівого передсердя хоча і нагадують один одного, але при повторному вислуховуванні хворого можна помітити мінливість діастолічного шуму при міксомі лівого передсердя. Його інтенсивність і тривалість змінюються не тільки при переході з горизонтального положення у вертикальне, не тільки при зміні положення хворого в ліжку, але і без видимої причини. Діастолічний шум може бути відсутнім при так званому афоніческом мітральному стенозі, але в тих випадках хвороби, коли він слишеп, він відрізняється постійністю.
Систолічний шум при міксомі лівого передсердя помітно голосніше діастолічного. Подібне поєднання шумів при мітральному стенозі вказує на одночасне існування мітральноїнедостатності з характерною для цього пороку гіпертрофією і правого, і лівого шлуночків серця. Закономірного збільшення одного або обох шлуночків серця при міксомі не спостерігається. Міксома може протікати без електрокардіографічних і рентгенологічних ознак гіпертрофії шлуночків, чого не буває при мітральному пороці серця.
Порушуючи кровотік через атриовентрикулярное отвір, миксома іноді призводить до повного або майже повного припинення його. Внаслідок цього у хворого виникають в залежності від вираженості ішемії мозку потемніння в очах, запаморочення і навіть непритомність. Перераховані симптоми і ознаки зустрічаються приблизно у Уз хворих міксомою серця. Вони виникають при зміні положення в ліжку, при переході з горизонтального положення у вертикальне, але можуть наступати і як би безпричинно. Постуральні непритомність при мітральному стенозі зустрічаються тільки у хворих з високою легеневою гіпертонією. При міксомі серця вони можуть спостерігатися без чітко виражених ознак легеневої гіпертонії навіть без ознак гіпертрофії правого шлуночка.
Виражена гіпертрофія правого шлуночка і збільшення лівого передсердя є характерними ознаками правошлуночкової недостатності при мітральному стенозі. Якщо млості ознак активного ревмокардіта, то правожелудочковаянедостатність при мітральному стенозі зустрічається завжди в поєднанні з добре вираженою легеневою гіпертонією. Для міксоми лівого передсердя характерна невідповідність тяжкості правожепудочковой недостатності і вираженої легеневої гіпертонії.
Деякі з ускладнень мітральногостенозу зустрічаються і при міксомі лівого передсердя, однак облік деталей їх виникнення дозволяє іноді знайти правильний шлях до діагнозу. Серцева недостатність при мітральному стенозі майже не зустрічається без миготливої аритмії. Емболії в артерії великого кола кровообігу спостерігаються тільки при мітральному стенозі, ускладненому миготливою аритмією або ревмокардитом. Серцева недостатність при міксомі лівого передсердя в більшості випадків розвивається при нормальному ритмі серця. Приблизно в 40% міксом лівого передсердя спостерігаються емболії в судини великого кола кровообігу, причому ці емболії можуть виникати при нормальному ритмі серця.
Зростання пухлини супроводжується іноді лихоманкою, змінами складу білків кров`яної сироватки, розвитком зазвичай помірної анемії. Виразність цих ознак, що відображають загальну реакцію організму, в окремих випадках хвороби виявляється неоднаковою. Температура тіла може бути субфебрілиюй або триматися вперто на рівні 38-39 ° С. Залежно від тяжкості анемії, вираженості тромбоемболічних явищ, зрушень в глобулінових фракціях білків кров`яної сироватки розвивається клінічна картина, що нагадує затяжний септичний ендокардит або мітральний стеноз, ускладнений рецидивом ревмокардіта. Остаточний діагноз міксоми лівого передсердя в подібних сумнівних випадках може бути поставлений тільки після застосування спеціальних методів дослідження.
Ангіокардіографія з введенням контрастної речовини в праве передсердя, в легеневу артерію або в ліве" передсердя дозволяє виявити в передсерді характерний дефект наповнення. Поєднання цієї ознаки з характерною клінічною картиною хвороби дозволяє впевнено виявити справжню причину серцевої недостатності і врятувати хворого не тільки від смерті, а й повернути йому працездатність.
В останні роки для діагностики міксоми серця стали застосовувати ехокардіографію. Як повідомляє Feigenbaum (1972), цей метод дослідження дозволяє надійно діагностувати мікс серця. Паралельне застосування на одних і тих же хворих методів ангіокардіографії і ехокардіографії у всіх випадках дало збігаються результати. У всіх цих хворих на операції була виявлена і вилучена внутрішньосерцева пухлина, яка при морфологічному дослідженні виявилася міксомою.
Підсумовуючи викладені дані, можна сказати, що діагноз мітрального стенозу в більшості випадків може бути з упевненістю поставлений на підставі даних фізичних методів дослідження хворого. Діагностичні помилки виникають зазвичай через відсутність діастолічного шуму внаслідок недостатньо уважного дослідження хворого, наявності у нього ускладнень або захворювань, що маскують ознаки мітрального стенозу.
Діагноз мітрального стенозу особливо важко поставити у хворих вадами аортального клапана. Мезодіастолічний шум, часто вислуховується при цих вадах, нерідко приймають за ознаку мітральногостенозу. Цю типову помилку можна попередити, прийнявши за правило ставити діагноз мітрального стенозу тільки в разі виявлення у хворого мезодіастолічний шуму з попереднім йому тоном відкриття мітрального клапана. Пресістоліческій посилення діастолічного шуму і плескають характер першого тону у декомпенсованих хворих можуть бути відсутні. Якщо вони не з`являються і після досягнення компенсації, то хворому показані для уточнення діагнозу луна-кардіографічних дослідження або катетеризація серця з вимірюванням тиску крові в лівому передсерді.
Діагностичну помилку допускають через неправильну оцінку результатів рентгенологічного дослідження, коли ознаки відносної недостатності мітрального клапана приймають за ознаки мітрального стенозу. Щоб уникнути цієї помилки, треба пам`ятати, що так звана митрализация серця при аортальнийнедостатності і особливо при вродженому стенозі гирла аорти настає задовго до появи декомпенсації.
Загальновідома труднощі діагностики так званих афоніческіх мітральних стенозів, т. Е. Стенозов, при яких не вилушівается діастолічний шум. Особливо часто це буває при тяжкій серцевій недостатності і при різко прискореному темпі серцевих скорочень. Остаточне діагностичний висновок в цих випадках доцільно відкласти до того часу, поки під впливом проведеного лікування не зникнуть тахікардія і ознаки серцевої недостатності. Якщо типові ознаки мітрального стенозу чи не з`являться і після успішного лікування, для уточнення діагнозу показано зондування серця.
-
Поділися в соц мережах:
