Серцева недостатність при хронічному легеневому серці - диференційний діагноз серцевої недостатності
Сторінка 2 з 14
Відео: Перша частина конференції «Лікування хронічної серцевої недостатності вираженому ступені»
Гіпертрофія правого шлуночка, викликана легеневої гіпертонією, позначається терміном «легеневе серце». Легенева гіпертонія виникає під впливом трьох чинників: збільшення об`ємної швидкості легеневого кровотоку, перешкоди відтоку крові з легеневих вен, зменшення поперечного перерізу легеневих судин внаслідок їх спазму або облітерації. Термін «хронічне легеневе серце» застосовується для позначення тільки тих випадків гіпертрофії правого шлуночка, в основі яких лежить легенева гіпертонія, викликана хворобами, перерахованими в додатку. Недостатність легеневого серця діагностується по нездатності гіпертрофованого правого шлуночка підтримувати свій дебіт на рівні, адекватному величиною припливу до нього венозної крові.
Легенева гіпертонія проявляється дилатацією основного стовбура легеневої артерії, його пульсацією в другому міжребер`ї, збільшенням правого передсердя і гіпертрофією правого шлуночка. Ознаки гіпертрофії правого шлуночка і правого передсердя визначаються на ЕКГ у вигляді типово збільшених зубців Р в II і III стандартних відведеннях. Гіпертрофія правого шлуночка визначається по його пульсації в четвертому міжребер`ї біля лівого краю грудини і по притуплення перкуторного звуку над нижньою третю грудини. Другий тон над легеневою артерією посилений, тут же іноді вислуховується тон вигнання. Позитивний венний пульс і пульсація печінки вказує на появу трикуспідального недостатності.
З прогресуванням легеневої гіпертонії до систолическому шуму трикуспідального недостатності приєднується діастолічний шум відносної пульмональной недостатності (шум Грехема Стілла). Іноді вислуховується третій тон правого шлуночка. У ранніх стадіях синдрому зберігається синусовий ритм серця, в пізніх стадіях іноді зустрічається миготлива аритмія. Смерть настає від серцевої недостатності та її ускладнень.
Повторні тромбоемболії легеневої артерії є однією з найчастіших причин легеневого серця. Хвороба починається зазвичай після пологів або під час вагітності. Виникнення її пов`язують з тромбофлебітом нижніх кінцівок і органів малого тазу або з тривалим прийомом естрогенів протизаплідних засобів. Багато вітчизняних автори допускають існування первинної (есенціальної) легеневої гіпертонії, аналогічної первинної (есенціальної) гіпертонії великого кола кровообігу. Діагноз її ставлять методом виключення всіх відомих хвороб, здатних підвищити тиск в легеневій артерії. Первинною (як і тромбоемболічної) легеневої гіпертонією частіше хворіють жінки. Головними симптомами хвороби є задишка при фізичних зусиллях і непритомність. Об`єктивні ознаки її складаються з синдромів легеневої гіпертонії і трикуспідального недостатності.
Хронічне легеневе серце в рідкісних випадках викликається відкладеннями амілоїду навколо легеневих судин. Діагноз встановлюється за поєднанням ознак правошлуночкової недостатності з іншими проявами амілоїдозу, з яких частіше за інших зустрічаються пурпура, протеїнурія, порушення білкового складу кров`яної сироватки. Хвороба вражає, як правило, осіб похилого та старечого віку, пурпура у них раніше всього виявляється в меж`ягодічние складках.
Деякі злучав вузликового периартериита починаються з поразки легеневих судин. Наслідком цього є розвиток легеневого серця, недостатність якого частіше розвивається підгостро на тлі інших проявів вузликового периартериита. Підгострий перебіг має нерідко і недостатність легеневого серця при міліарний метастазировании раку в легені ( «карціноматозний лимфангит»), діагноз якого зазвичай не представляє труднощів. Інші причини хронічного легеневого серця (паразитарні хвороби легенів, гемоглобінопатії) в Росії зустрічаються вкрай рідко.
Недостатність скорочувальної функції хронічного легеневого серця найчастіше викликається хворобами паренхіми і повітроносних шляхів легенів. Хронічний бронхіт та емфізема легенів морфологічно легко відрізняються один від одного. Клінічні труднощі їх диференціації привели до створення терміна «обструктивна емфізема легенів». Іноді важко відрізнити гіпертрофію правого шлуночка від його недостатності і ознак емфіземи легенів з нерідко супутньої їй правошлуночкової недостатністю.
Бочкоподібна грудна клітка вважається ознакою емфіземи легенів, але вона часто зустрічається і без емфіземи. Емфізематозная бочкообразная грудної клітки відрізняється від бочкообразной клітини здорової людини не формою, а нерухомістю або недостатньою рухливістю при диханні. Прийнято вважати, що порушення серцевого ритму рідко зустрічаються при емфіземи легенів. На власному досвіді ми не можемо підтвердити цієї думки. Емфізема легенів маскує клінічні ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Зникнення абсолютної серцевої тупості ускладнює пальпаторное і візуальне визначення пульсації правого шлуночка і легеневої артерії і помітно послаблює тони і шуми серця.
Задишка, розтягнення підшкірних вен, шиї, кашель і кровохаркання у хворого емфіземою легенів спостерігаються незалежно від правошлуночковоюнедостатності. Печінка при емфіземи легенів часто пальпується через її опущення. Хворобливість печінки і набряки на гомілках завжди вказують на серцеву недостатність. Замість «теплого ціанозу» шкірних покривів при поєднанні емфіземи легенів із серцевою недостатністю часто спостерігається звичайний акроціаноз. З точно такими ж труднощами доводиться стикатися при діагностиці правошлуночковоюнедостатності у хворих на хронічні інтерстиціальними пневмоніями і інтерстиціальним склерозом легких, що поєднується з їх емфіземою.
Правожелудочковаянедостатність при туберкульозі легенів, пневмоконіозах, саркоїдозі і деяких інших хворобах, перерахованих в додатку, зустрічається тільки в пізніх стадіях їх розвитку. Ще рідше вона буває провідним синдромом цих хвороб. Діагноз легеневого серця в подібних випадках не становить труднощів.
Хронічне легеневе серце розвивається також при кифосколиозе, вираженому ожирінні. При серцевої недостатності у людей з кифосколиозом легкі часто мають нормальну будову, але вони малих розмірів і судинне ложе їх зменшено, що виявляється особливо несприятливим при фізичному навантаженні. Малий вертикальний розмір грудей призводить до нерівномірного кровотоку через легені. Має значення і зменшення дихальних екскурсій легенів через недостатню рухливість ребер.
Легеневе серце і правожелудочковаянедостатність при ожирінні поєднуються з альвеолярної гіповентиляції. Ожирілі хворі з ознаками серцевої недостатності ціанотичні, легко засипають іноді навіть під час розмови. Серцева недостатність у них часто виникає під час гострих респіраторних захворювань. Диференціальний діагноз цієї серцевої недостатності зазвичай не викликає труднощів.
У випадках важкого мітральногостенозу розвивається клінічна картина так званого вторинного легеневого серця з характерним для нього дифузним ціанозом. Необхідність диференціального діагнозу між легеневим серцем і мітральнимстенозом пояснюється досить значне споріднення їх основних клінічних проявів. Задишка при рухах зустрічається при обох захворюваннях, але ортопное буває тільки у хворих пороком серця. Обидві хвороби протікають зі збільшенням правого шлуночка і при обох в предсердечной області можуть прослуховуватися систолічний та діастолічний шуми серця. Під час електрокардіографічного дослідження при обох хворобах виявляється поворот електричної осі серця вправо, але при мітральному стенозі на ЕКГ виявляються «мітральні» зубці Р (Двогорбий в I, II відведеннях і двофазний - в III), а при легеневому серці видно «легеневі» зубці Р (високі Р в II, III і. в aVF відведеннях). Зазначені диференційно-діагностичні ознаки зникають при миготливої аритмії, яка дуже часто ускладнює важкий мітральний стеноз. При легеневій серце це ускладнення зустрічається приблизно в 15% випадків. У випадках легеневого серця з вираженою гіпертрофією правого шлуночка іноді з`являється систолічний шум відносної недостатності тристулкового клапана, який можна прінятьошібочно за шум недостатності мітрального клапана. У випадках важкої легеневої гіпертонії у хворих легеневим серцем в третьому - четвертому міжребер`ї зліва у грудини вислуховується іноді діастолічний шум відносної недостатності клапана легеневої артерії. Точно такий же шум, т. Е. Шум Грехема Стілла, зустрічається іноді і у хворих мітральнимстенозом з високими цифрами тиску в легеневій артерії.
Топ відкриття мітрального клапана при мітральному стенозі іноді змішується з розщепленим другим тоном легеневого серця. На ФКГ зазначені тони і шуми розрізняються порівняно легко, хоча метод аускультації не завжди дозволяє відрізнити їх один від одного. Для того щоб уникнути діагностичної помилки, доводиться залучати інші методи дослідження.
Порівнянні хвороби в більшості випадків відрізняються один від одного по анамнезу, вираженості змін легеневої тканини. Особливо велике значення мають результати дослідження форм серця. Ліве передсердя у хворих мітральнимстенозом, як правило, збільшено, у хворих легеневим серцем розміри його залишаються нормальними.
Зміни легких (емфізема, пневмосклероз) зустрічаються іноді і у хворих мітральнимстенозом. Функціональні легеневі проби в подібних випадках теж не можуть дати діагностично значущих результатів. Остаточний діагноз хвороби в подібних випадках може бути встановлений тільки після повного дослідження гемодинаміки. Тиск крові в лівому передсерді і в легеневих капілярах при мітральному стенозі підвищено, при легеневому серці воно залишається нормальним.
-
Поділися в соц мережах:
