Мітральний стеноз
основною причиною мітральногостенозу є ревматизм, який внаслідок хронічного запалення всього клапанного апарату призводить до прогресуючого фіброзу і кальцинозу з формуванням трубчастого звуження лівого атріовентрикулярного отвору по типу «риб`ячого рота».
Відео: M026 - Мітральний стеноз - етіологія, патогенез і клінічні прояви (скорочена демо)
Значно рідше мітральний стеноз є наслідком атеросклеротичного (ідіопатичного) кальциноза мітрального клапана. Казуїстично рідко мітральний стеноз розвивається внаслідок інфільтрації або набрякання клапанних структур при карциноїдних синдромі, мукополісахарідозов, амілоїдозі, мієломної хвороби і деяких інших захворюваннях. Описані випадки обструкції мітрального клапана міксомою, тромбоз кульового протеза.
Клінічна картина мітрального стенозу
При помірному мітральному стенозі скарги протягом багатьох років можуть бути відсутніми. Як правило, симптоматика з`являється при скороченні площі мітрального отвору більш ніж удвічі, т. Е. Менше 2 см2. Найчастіше пацієнтів починає турбувати стомлюваність при фізичному навантаженні, задишка - іноді аж до розвитку картини серцевої астми.
При розвитку нападів миготливої аритмії хворі скаржаться на появу нападів серцебиття. Рідше звернення до лікаря (як правило, при наявності миготливої аритмії) пов`язано з тромбоемболіями по малому і великому колі кровообігу.
Прогресування стенозу внаслідок наростання легеневої гіпертензії призводить до появи нічних нападів ядухи, іноді - до набряку легенів і кровохаркання. У деяких випадках виражена дилатація лівого передсердя призводить до здавлення зворотного нерва і появи захриплості голосу (симптом Ортнера).
При декомпенсації вади і розвитку правошлуночкової недостатності з`являються скарги на збільшення в розмірах живота, набряки, в окремих випадках - на болі ангинозного характеру, що є наслідком субендокардіальному ішемії дилатированного правого шлуночка.
Відео: Жити Здорово! Порок серця - мітральний стеноз
При фізикальному обстеженні хворого з мітральнимстенозом може виявлятися ціаноз губ, багряно-синюшне забарвлення щік (мітральний рум`янець), аритмічний пульс (миготлива аритмія). Важкий мітральний стеноз може проявитися пальпаторним феноменом діастолічного тремтіння ( «котяче муркотіння»). Розміри серця спочатку переважно збільшуються вгору за рахунок лівого передсердя, а згодом вправо за рахунок правого шлуночка, тоді як ліва межа серця залишається нормальною.
Для аускультативной картини мітральногостенозу характерний посилений, грюкання 1 тон і тон відкриття мітрального клапана (мітральний щиголь). Це додатковий, короткочасний, твердий тон, наступний відразу за II тоном, не пізніше ніж через 0,12 с, щоє важливим для диференціації його від III тону. Вислуховується він на верхівці і в точці Боткіна.
Відео: мітральний стеноз
Лікування хворого з мітральнимстенозом
Безсимптомний перебіг не потребує призначення лікарських препаратів. При наявності клінічних прояві основними засобами консервативної терапії є діуретики і бета-блокатори. Небажано призначення вазодилататорів, так як внаслідок неможливості збільшення серцевого викиду у відповідь на зниження периферичного опору у хворих розвивається виражена артеріальна гіпотензія, а рефлекторна тахікардія через укорочення діастоли погіршує кровонаповнення лівого шлуночка і підсилює застій крові в лівому передсерді і легеневої артерії. Всім пацієнтам проводиться профілактика рецидивів ревматизму і інфекційного ендокардиту.
Пароксизмальна форма миготливої аритмії, значне збільшення в розмірах лівого передсердя, тромбоемболії в анамнезі потребують регулярного прийому непрямих антикоагулянтів (варфарин). При епізодах тромбоемболії показано призначення гепарину в поєднанні з аспірином, клопідогрелем. При постійній формі миготливої аритмії лікування проводиться за загальними принципами.
Виношування вагітності можливо при достатній площі мітрального отвору (більше 1,5 см2) І під час відсутності наростання серцевої недостатності, в іншому випадку показано її переривання. У виняткових випадках, наприклад, при пізніх термінах, можливе проведення вагітним балонної вальвулопластікі і навіть мітральної комиссуротомии.
Відео: Класична аускультативна картина мітрального стенозу
Показанням до хірургічного лікування служить зменшення площі мітрального отвору менше 1,2-1,0 см2, важка легенева гіпертензія - навіть при безсимптомному перебігу, а також наявність рецидивуючих тромбоемболії.
Операцією вибору в молодому віці при помірній деформації стулок, збереженні їх рухливості, відсутності кальцинозу і вираженого ураження хорд і папілярних м`язів є балонна вальвулопластика, проте вона протипоказана при мітральноїнедостатності, інфекційний ендокардит, тромбозі лівого передсердя. У цих випадках найбільш ефективною вважається відкрита коміссуротомія - іноді в поєднанні з пластикою мітрального клапана, в ході якої, поряд з розтином спайок, звільняють стулки мітрального клапана від кальцификатов, видаляють тромби з лівого передсердя і вшивають його вушко, а при наявності мітральноїнедостатності проводять митральную аннулопластика. Проте приблизно в 1/3 випадків протягом 10 років після операції розвивається рестеноз.
При грубої деформації клапанного апарату, наявності правошлуночковоюнедостатності, необхідності трикуспидальной аннулопластика проводять протезування мітрального клапана.
