Одночасний мітральний порок - пороки серця
Набуті вади серця, особливо ревматичної етіології, в більшості випадків є поєднаними ураженнями: недостатність клапана і стеноз отвору, пороки клапанного апарату двох отворів - аортального та лівого атріовентрікулярного- значно рідше спостерігаються потрійні пороки.
Складні ураження клапанного апарату серця більшою мірою порушують діяльність серця (міокарда), протікають важче, ніж прості. Розпізнавання комбінованих вад серця часто утруднено внаслідок меншої вираженості ознак кожного з них- ще більші труднощі представляє визначення ступеня звуження отвори або недостатності клапанів, таке необхідне для оцінки тяжкості ураження і показань для оперативного лікування.
Одночасний мітральний порок ( «митральная хвороба») - недостатність мітрального клапана і звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору - завжди має ревматичну етіологію. У більшості випадків переважає недостатність або стеноз, рідше ознаки того чи іншого пороку виражені однаково чітко. Властиві мітральним вадам ціаноз і задишка з`являються раніше і виражені сильніше. Розміри серця, визначаються при перкусії та рентгенологічному дослідженні, завжди увелічени- виявляється збільшення лівого і правого шлуночків, лівого передсердя, а в період декомпенсації і правого. На відміну від ізольованого мітральногостенозу для комбінованого ураження характерно збільшення лівого шлуночка (гіпертрофія) - значне же розширення його настає про виникненням недостатності серця.
При пальпації чітко відчувається приподнимающий верхівковий поштовх гіпертрофованого лівого шлуночка, що виконує іноді майже в два рази більшу роботу, ніж в нормі. Посилений верхівковий поштовх виявляється за лівої серединно-ключичній лінією
в шостому і навіть сьомому міжреберному проміжку. У таких випадках можлива наявність значної недостатності двостулкового клапана або аортального пороку.
При аускультації I тон на верхівці плескають, по нерідко він буває ослаблений. Визначається шум в середині діастоли, пресистолический (частіше) або діастолічний шум, який займає всю діастолу. Другий тон над легеневою артерією завжди посилений. Сила систолічного шуму не є показником ступеня недостатності мітрального клапана. Систолічний шум може супроводжуватися «котячим муркотінням». Діастолічний «котяче муркотіння» зазвичай не відчувається. Тон відкриття мітрального клапана, такий характерний для стенозу, при такій комбінації пороку часто не виявляється. Аускультативно, та й при фонокардіографічне дослідженні іноді важко відрізнити тон відкриття мітрального клапана при мітральному стенозі від протодиастолического ритму галопу (або фізіологічного III тону) при мітральноїнедостатності. Слід зазначити, що в деяких випадках при поєднанні недостатності і стенозу мітрального клапана може бути відсутнім або діастолічний, або систолічний шум. Часто не виявляється також і Пресістоліческій наростання діастолічного шуму-останній буває коротким і незрозумілим.
При вираженій недостатності мітрального клапана на електрокардіограмі виявляються ознаки перенапруження лівого шлуночка.
Ускладнення при поєднанням мітральному пороку такі ж, як і при мітральному стенозі.
Прогноз при «мітральної хвороби» зазвичай більш важкий, ніж при ізольованому мітральному пороці (стенозі або недостатності): раніше наступають декомпенсація, застій в малому і великому колі кровообігу. Для уточнення діагнозу мітральноїнедостатності, крім величини лівого шлуночка, істотне значення має систолічний розширення лівого передсердя, яке визначається рентгенологічно.
Порушення гемодинаміки при поєднанні мітральногостенозу з значною недостатністю мітрального клапана можуть бути такими ж, як і при «чистому» стенозі. Однак при одночасному мітральному пороку тиск в легеневих капілярах і легеневої артерії не досягає таких величин, як при мітральному стенозі. Це, з одного боку, обмежує навантаження на правий шлуночок, а з іншого - запобігає подальше зменшення хвилинного обсягу, і так зниженого внаслідок мітральногостенозу.
Катетеризація легеневої артерії допомагає виявити зміни кривої тиску легеневих капілярів (рис. 28). У хворих з недостатністю мітрального клапана падіння тиску під час систоли не відбувається, тому що цьому перешкоджає зворотний потік крові з шлуночка в ліве передсердя.
Мал. 28. Електрокардіограма (1), крива тиску в легеневих капілярах (2), Фонокардиограмма (3) при «чистому» мітральному стенозі (А) і одночасному мітральному пороку (Б).
Крива тиску в лівому передсерді змінена таким чином, що замість зниження під час систоли шлуночка спостерігається підвищення його. Катетеризацію застосовують тільки в тих випадках, коли за допомогою інших методів неможливо з`ясувати ступінь недостатності мітрального клапана.
клінічна картина
Клінічна картина мітрального пороку має риси як стенозу, так і недостатності мітрального клапана, що дозволяє з достатньою впевненістю встановити ознаки переважання одного з пороків.
Багато авторів вказують, що клініко-електрокардіографічні і рентгенологічні симптоми, характерні для мітральноїнедостатності, можуть спостерігатися у хворих з «чистим» мітральнимстенозом. У той же час відзначено, що такі типові для мітральногостенозу ознаки, як кровохаркання і гіпертрофія правого шлуночка, зустрічаються і при ізольованій недостатності мітрального клапана (В. Ф. Зеленін, 1956-
І. Н. Рибкін, 1959- Г. Д. Лазарева, 1960 Wood, 1958 »та ін.).
На векторкардіограмме при одночасному мітральному пороку (рис. 29) спостерігаються ознаки гіпертрофії як правого, так і лівого шлуночка. При комбінованої гіпертрофії шлуночків векторкардіограмма має такі характерні риси:
- Петля QRS набуває двуполюсность форму за рахунок вираженого початкового відхилення вперед і вправо і кінцевого відхилення назад і вліво;
Відео: Одночасний порок серця плоду 12- 13 тижнів
Мал. 29. Електрокардіограма (А) і векторкардіограмма (Б) хворого з поєднаною мітральним пороком серця без чіткого переважання стенозу мітрального отвору або недостатності мітрального клапана.
так як просторово петля QRS не змінює свого положення, то обертання її в II і III проекціях, як найбільш стійке, не змінюється. У I проекції обертання відбувається проти годинникової стрілки, в IV і V- найчастіше за годинниковою стрелке-
площа петлі QRS збільшується незначітельно-
петля Т не змінює істотно свого становища або злегка відхиляється вперед і вправо в сторону початковій частині петлі.
Мал. 30. Електрокардіограма і електрокімограмма лівого передсердя при одночасному мітральному пороку.
А - переважання недостатності мітрального клапана Б - переважання стенозу мітрального отвору, в - однаково виражені стеноз мітрального отвору і недостатність мітрального клапана. Вертикальна стрілка - зубець регургітації. горизонтальна - діастолічний плато.
В. В. Зарепкій (1963), дослідивши електрокімографіческіе криві у 267 хворих з поєднаними мітральними вадами, зазначив, що вони відображають ступінь вираженості кожного з цих вад. Так, при переважанні мітральноїнедостатності над стенозом мітрального отвору електрокімографіческая крива лівого передсердя характеризується крутим підйомом її на початку систоли. Вершина хвилі регургітації знаходиться вище рівня сістолодіастоліческого плато (рис. 30). Переважання мітральногостенозу над недостатністю мітрального клапана на електрокімограмме лівого передсердя характеризується менш крутим підйомом кривої, вершина зубця регургітації не досягає рівня систоло-діастолічного плато. При поєднанням мітральному пороку серця ступінь недостатності двостулкового клапана характеризують ширина і висота зубця регургітації, а ступінь стенозу лівого венозного отвори - довжина діастолічного плато. При переважанні мітральногостенозу фаза регургітації триває в середньому 0,09 с, при переважанні мітральноїнедостатності - 0,12-0,14 с.
Якщо відсутня аортальний порок, наявність розширення і гіпертрофії лівого шлуночка є важливим показником недостатності мітрального клапана- ступінь його недостатності часто відповідає ступеню розширення лівого шлуночка.
