Діастолічний шум - шуми серця
Відео: Шум аортальної регургітації. Аускультація Серця
| Зміст |
|---|
| шуми серця |
| безневинні шуми |
| тривалі шуми |
| систолічний шум |
| шум діастоли |
| Класифікація та причини шумів серця |
Диастолические шуми розташовуються між другим і першим тонами серцевого циклу. Вони можуть займати всю діастолу серця або тільки її частину. Розрізняють 3 головні причини їх виникнення: деформацію стулок клапана, дилатацію фіброзного клапанного кільця і збільшення об`ємної швидкості кровотоку через клапан. Шуми аортальной і пульмональной недостатності виникають на самому початку діастоли. Пізні диастолические шуми називаються частіше Пресістоліческій. В середині діастоли розташовуються функціональні шуми.
Ранні диастолические шуми починаються відразу ж після другого тону серця. Зразком їх є шум аортальної недостатності, клінічного синдрому, що виникає внаслідок неповного роз`єднання аорти і лівого шлуночка під час діастоли серця. Діастолічний шум є постійним і в багатьох випадках єдиною ознакою аортальнийнедостатності. Діагноз її в більшості випадків може бути встановлений на підставі результатів тільки фізичного дослідження. Верхівковий поштовх при легкій аортальнийнедостатності посилюється, при тяжкій - стає розлитим і зміщується вліво і вниз в шосте та навіть У сьому міжребер`ї.
Артеріальний тиск при легкої аортальнийнедостатності залишається нормальним. У випадках важкої аортальної недостатності діастолічний тиск знижується до 60 і навіть 40 30 мм рт. ст., а систолічний - підвищується до 170-220 мм рт. ст. Метод Короткова у випадках важкої аортальної недостатності дає можливість виміряти тільки систолічний артеріальний тиск. Величина діастолічного артеріального тиску цим методом не визначається через появу безперервного артеріального тони, який вислуховується над плечовою артерією навіть після повного випускання повітря з манжети. Швидкий і швидкий пульс, танець каротид, похитування голови в такт зі скороченнями серця (симптом Мюссе), «капілярний пульс» (Квінке), надзвичайно теплі шкірні покриви, подвійний шум Дюрозье, довгий час розглядалися як ознаки вираженої аортальної недостатності. В даний час їх прийнято відносити до числа неспецифічних ознак гиперкинетического синдрому, який розвивається при багатьох захворюваннях. Ці ознаки не суперечать діагнозу аортальнийнедостатності, але і не доводять його.
Перший тон серця при аортальнийнедостатності помітно ослаблений. У більш важких випадках він невислуховується. Тон вигнання краще чути у верхівки серця. Аускультативно його приймають за розщеплення першого тону. Другий тон серця при захворюваннях кореня аорти, ускладнених аортальною недостатністю, зазвичай посилюється, а при ураженні напівмісячних заслінок послаблюється. Діастолічний шум є Conditio sine qua поп діагнозу аортальнийнедостатності. Крім нього, в деяких випадках аортальнийнедостатності в предсердечной області вислуховуються систолічний і пресистолический шуми. Зазвичай шум аортальної недостатності краще чути в третьому міжребер`ї. Іноді зона його максимальній гучності зсувається на початку міжребер`ї справа, а іноді - на верхівку серця.
Тривалість шуму залежить від тяжкості аортальної недостатності. У випадках легкої аортальнийнедостатності короткий діастолічний шум можна почути тільки в дуже тихій кімнаті. Пульсовое артеріальний тиск не змінюється. Дме діастолічний шум при аортальнийнедостатності середньої тяжкості триває протягом 1 / 2-2 / 3 діастоли. Шум при важкої аортальної недостатності чути протягом всієї діастоли. Систолічний артеріальний тиск в подібних випадках підвищується, а діастолічний - знижується.
З`ясування зони оптимальної гучності діастолічного шуму має велике диференційно-діагностичне значення. Особливе значення надається результатами порівняння гучності діастолічного шуму в третьому міжребер`ї біля лівого і правого країв грудини. Шуми клапанного походження краще чути в третьому міжребер`ї біля лівого краю грудини, а шуми аортальної недостатності, що розвинулася внаслідок захворювання кореня аорти, - теж в третьому міжребер`ї, але тільки у правого краю грудини. Музичні шуми зустрічаються при спонтанних або травматичних розривах клапана, бактеріальномуендокардиті, сифілітичною аорти і тільки в рідкісних випадках при ревматизмі.
Систолічний шум у другому правом міжребер`ї вислуховується в більшості випадків аортальнийнедостатності. Виникає він внаслідок збільшення об`ємної швидкості кровотоку через деформований аортальний клапан, т. Е. Є одним з гемодинамічних ознак гиперкинетического синдрому. Він може навіть супроводжуватися систолічним тремтінням.
Діастолічний шум при важкої аортальпой недостатності .Іноді має Пресістоліческій посилення (шум Флінта). Аналіз таких ознак дозволяє відрізнити його від Пресістоліческій шуму мітральногостенозу. Аортальна форма серця зі збільшенням лівого шлуночка характерна для аортальнийнедостатності, а митральная форма серця з рентгенологічними та електрокардіографічними ознаками гіпертрофії правого шлуночка характерна для мітрального стенозу. Виявлення цих ознак вказує на ймовірну зв`язок Пресістоліческій шуму з тим або іншим пороком серця. Виявлення тону відкриття мітрального клапана свідчить на користь Пресістоліческій шуму мітральногостенозу, однак відсутність цього тону діагноз мітрального стенозу не виключає. Збільшення лівого передсердя і легенева гіпертонія є частими ознаками мітрального стенозу. Вони зустрічаються тільки в випадках аортальнийнедостатності, ускладненою лівошлуночковою недостатністю. Різко виражена і давно існуюча легенева гіпертонія вказує на зв`язок Пресістоліческій шуму з мітральнимстенозом. Амілнітріт, знижуючи тиск крові в аорті, призводить до ослаблення і навіть до зникнення шуму Флінта. Пресістоліческій шум мітрального стенозу після призначення амилнитрита часто посилюється.
Диастолические шуми аортальної і пульмональной недостатності ідентичні один одному і за механізмом виникнення, і по аускультативним ознаками. Зазначені синдроми можна відрізнити один від одного тільки за ознаками, які супроводжують характерному шуму. Діастолічний шум аортальної недостатності краще чути у краю грудини у другому міжребер`ї справа або в третьому - четвертому міжребер`ї зліва. Діастолічний шум пульмональной недостатності, як правило, проводиться вздовж лівого краю грудини. У другому міжребер`ї справа він вислуховується тільки в випадках дуже важкої легеневої гіпертонії. Гучний і тривалий діастолічний шум аортальної недостатності завжди поєднується з великим пульсовим тиском і з низьким або дуже низьким тиском діастоли крові на плечовій артерії. Зазначені зміни кров`яного тиску при пульмопальной недостатності невідомі. Аортографія дозволяє легко відрізнити порівнювані синдроми один від одного.
Пульмональная недостатність може бути вродженою і набутою. Тривалий затихає діастолічний шум є головною ознакою цього пороку. Шум найкраще чути в другому - третьому лівому міжребер`ї. У деяких випадках, але не завжди, шум стає помітно голосніше під час вдиху. Діастолічний шум пульмональной недостатності, що розвинулася у хворих мітральнимстенозом з легеневою гіпертонією, вперше був описаний Still, який визначив основні діагностичні критерії цього шуму: м`який дме характер, початок від акцентуйованої другого тону серця. Still зазначив також, що описуваний їм шум у випадках роздвоєного другого тону серця починається від його другої частини. Діастолічний шум відносної пульмопальной недостатності паблюдается при пневмосклерозу різного походження, при відкритому артеріальному протоці, дефектах міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок та інших хворобах, які ускладнюються легеневою гіпертонією.
Пізні диастолические (Пресістоліческій) шуми частіше викликаються мітральнимстенозом, який, як правило, має ревматичне походження. Природжений стеноз митри відноситься до числа досить рідкісних захворювань. Клінічна картина його повністю розгортається в перші ж місяці життя дитини і тому не може бути прийнята за мітральний стеноз ревматичного походження. Звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору з короткочасної повної його обтурацией іноді викликається тромбом або міксомою лівого передсердя. Інтенсивність шуму залежить від швидкості кровотоку через клапан, який має два максимуми - на початку і в кінці діастоли. Коли шум займає всю діастолу, він виявляється більш гучним на початку ж в кінці її. Іноді він розділяється на дві частини, перша з яких починається відразу ж після відкриття мітрального клапана, а друга збігається за часом з систолой передсердь. Протодіастоліческого частина шуму носить регресний, а Пресістоліческій (передсердна) - наростаючий характер. Іноді чути тільки пресистолический шум, що відображає посилення кровотоку через клапан під впливом систоли лівого передсердя.
Тривалий музичний діастолічний шум з пресистолическим посиленням, що супроводжується тремтінням ( «котячим муркотінням») є одним з найбільш надійних фізичних ознак мітральногостенозу. Пресістоліческій посилення шуму іноді виявляється тільки після фізичного навантаження, що викликає прискорення кровотоку через мітральний клапан. Пресістоліческій шум, точніше Пресістоліческій посилення діастолічного шуму, повністю зникає при виникненні миготливої аритмії, що протікає з виключенням скорочувальної функції лівого передсердя. Ослаблення скорочувальної функції лівого передсердя також може привести до зникнення дпастоліческого шуму. Діастолічний мітральний шум в більшості випадків вислуховується на обмеженій ділянці грудної стінки, іноді він виявляється тільки в одній точці. Найчастіше такою точкою виявляється верхівковий поштовх. Іноді він вислуховується тільки в положенні на лівому боці, коли верхівка лівого шлуночка наближається до грудної стінці.
Відео: Як слухати ШУМИ SIDHI Sound Школи Кайлас? Рекомендації А. Дуйко в вебінарі 27.05.16
Діастолічний шум виникає не тільки внаслідок турбулентності кровотоку, але і внаслідок коливань структур, що утворюють клапан. Звапніння клапана призводить до того, що його здатність до коливань під впливом протікає крові різко зменшується, якщо не втрачається повністю. Наслідком цього буде ослаблення діастолічного шуму або повне його зникнення. Одночасно зникає і тон відкриття мітрального клапана. Скорочення сухожильних хорд призводить до обмеження рухливості стулок клапана, так як вони виявляються підтягнутими в порожнину лівого шлуночка. Наслідком цього є зникнення тону відкриття клапана і ослаблення або навіть зникнення діастолічного шуму. Тромбоз лівого передсердя часто супроводжується послабленням, а іноді навіть зникненням діастолічного шуму. Помітно ускладнює виявлення діастолічного шуму тахікардія.
Діастолічний шум мітрального стенозу часто зустрічається одночасно з систолічним шумом, який іноді виявляється єдиним шумом ізольованого мітральногостенозу.
Виникнення цього шуму можна пояснити звапнінням і тугоподвижностью стулок мітрального клапана, супутньої мітральної або трикуспидальной недостатністю. Мітральний- стеноз супроводжується характерними змінами тонів серця. Особливо різко змінюється перший тон серця. Він стає коротким і гучним (хлопаючим). Ні при якому іншому захворюванні серця не буває такого гучного першого тону. Плескають характер першого тону зберігається і при тахікардії. Посилення першого тону серця набуває діагностичне значення тільки в тому випадку, якщо воно спостерігається одночасно з характерним описаним вище шумом.
Другий тон серця при мітральному стенозі зазвичай посилений, а іноді і роздвоєний. Друга частина його реєструється завжди до початку тону відкриття (клацання) мітрального клапана. Стулки мітрального клапана у здорової людини відкриваються беззвучно через 0,07-0,10 з після другого тону серця. Коли ці стулки склерозіровани, то їх коливання на початку діастоли супроводжуються виникненням тони (клацання) відкриття мітрального клапана, який чути і над підставою серця, і над його верхівкою, тоді як розщеплення другого тону краще вислуховується над основою серця. Тон відкриття мітрального клапана не залежить від фаз дихання. Він вислуховується на вдиху, видиху і супроводжується в обох випадках диастолическим шумом. Дихальне розщеплення другого тону зазвичай визначається тільки на вдиху, під час видиху обидва компонента розщепленого другого тону зливаються в єдиний тон.
Поєднання трьох тонів серця з діастолічним шумом створює характерну мелодію, яка зустрічається тільки при мітральному стенозі. Тричлен ритм не є постійною ознакою мітрального стенозу. Він часто відсутня при різко вираженому і при далеко зайшов стенозі. Тон відкриття мітрального клапана (як і діастолічний шум) різко слабшає і може повністю зникнути при звапнінні стулок клапана, при їх нерухомості внаслідок укорочення сухожильних хорд або склерозу сосочкових м`язів серця.
Діастолічний шум в предсердечной області є одним з головних ознак трикуспідального стенозу. У більшості випадків він стає більш гучним на висоті вдиху. Ця ознака виявляється тільки в випадках трикуспидального пороку зі збереженим синусовим ритмом і тільки у хворих з достатнім резервом скоротливої функції серця. Характерний діастолічний шум трикуспідального стенозу краще вислуховується над нижньою третю грудини, а також в четвертому і п`ятому міжребер`ї між лівим краєм грудини і верхівкою серця. Значна гіпертрофія правого шлуночка супроводжується поворотом серця навколо його довгої осі, внаслідок чого правий шлуночок може стати навіть краеобразующім. Діастолічний шум трикуспідального стенозу в подібних випадках краще чути над верхівкою серця, де може бути прийнятий за шум мітрального стенозу.
Мезодіастолічний шуми. Мітральна недостатність часто ускладнюється диастолическим шумом, який починається від третього тону і закінчується до початку першого тону серця. Між другим тоном і початком шуму завжди визначається проміжок часу, вільний від шуму. Третій тон серця передує шуму в багатьох, але не у всіх випадках. Інтенсивність шуму залежить від об`ємної швидкості кровотоку через клапан і від тривалості діастоли. Мінлива гучність шуму у одного і того ж хворого особливо помітна при миготливої аритмії. Шум цей тим голосніше, чим довший диастолическая пауза серця. Простежуючи долю шуму у одного і того ж хворого, можна помітити зміну його інтенсивності в залежності від стану хворого. Розширення лівого шлуночка при його недостатності супроводжується посиленням мезодіастолічний шуму. Зникнення серцевої недостатності і зменшення розмірів серця супроводжуються зникненням шуму. З погіршенням стану шум може з`явитися знову. Спостереження за долею цього мезодіастолічний шуму при мітральноїнедостатності дають підставу припускати, що розширення лівого шлуночка є однією з причин його виникнення.
Таким чином, клінічні спостереження дозволяють виділити і оцінити окремо дві провідні причини мезодіастолічний шуму при чистій мітральноїнедостатності: Збільшення об`ємної швидкості кровотоку через клапан і зміни сократительности міокарда, непрямим відображенням яких є коливання в розмірі лівого шлуночка серця. Перша із зазначених причин відіграє провідну роль у виникненні діастолічного шуму при гіперкінетичних станах, друга - в значній мірі визначає інтенсивність цього шуму.
Основні труднощі аускультації полягає в тому, що деякі з перерахованих в додатку хвороб супроводжуються шумами, які в одних випадках займають середину діастоли, а в інших - чутні лише перед самим початком систоли. Прикладами таких хвороб є миксома і кулястий тромб передсердя. Міграція діастолічного шуму з середини діастоли в пресістолу досить часто бентежила нас при тромбах передсердя. Кулясті тромби або тромби на ніжці спостерігаються зазвичай при ускладненні основного захворювання миготливою аритмією. Можна відзначити наступні відмінності діастолічного шуму мітральногостенозу від диастолических шумів при кулястої тромби і міксомі передсердя.
Характерний шум мітрального стенозу вислуховується зазвичай протягом всієї діастоли, посилюючись в кінці її. Іноді він чути на початку і в кінці, а іноді тільки в кінці діастоли. Пресістоліческій посилення діастолічного шуму при миготливої аритмії зникає, але і в цих випадках діастолічний шум вислуховується завжди в одному і тому ж відрізку кожного серцевого циклу. Діастолічний шум при міксомі передсердя або при кулястої тромби в його порожнини в одних серцевих циклах сприймається як мезодиастолический, в інших - як пресистолический. Міграція діастолічного шуму з одного відрізка серцевого циклу в інший при мітральному стенозі не зустрічається. Зміна положення хворого, вислуховування хворого в положенні сидячи, лежачи при мітральному стенозі призводить тільки до ослаблення або посилення характерного діастолічного шуму. Ці ж маневри при міксомі передсердя і при його кулястої тромби супроводжуються не тільки зміною інтенсивності шуму, але іноді зникненням діастолічного шуму, іноді зміною мезодіастолічний шуму на пресистолический або, навпаки, Пресістоліческій на мезодиастолический, а іноді і повним зникненням діастолічного шуму. Мінливість діастолічного шуму є характерною ознакою кулястого тромбу і міксоми передсердя. Діастолічний шум при мітральному стенозі теж непостійний. Його іноді не вдається вислухати при тяжкій серцевій недостатності, при важкої легеневої гіпертонії. Кожне з цих ускладнень мітральногостенозу призводить до зникнення діастолічного шуму на тривалі терміни. Діастолічний шум при кулястої тромби і міксомі передсердя може зникати і знову з`являтися на протязі короткого часу дослідження хворою.
Пресістоліческій шум над верхівкою серця вислуховується іноді у хворих з незміненим мітральним клапаном. Вперше цей шум був описаний Flint у хворого, який страждав ізольованою аортальною недостатністю. В даний час шумом Флпнта називають будь-який пресистолический шум над верхівкою серця, який симулює пресистолический шум мітрального стенозу. Відсутність інших ознак мітрального стенозу є обов`язковою умовою визначення шуму Флінта.
Діастолічний шум іноді вислуховується над верхівкою серця при аневризмі лівого шлуночка. Виникнення його пов`язує або з дилатацією лівого шлуночка і з освітою відносного мітральногостенозу, або з надходженням в його порожнину крові з аневризматического мішка.
Гостре підвищення артеріального тиску, що спостерігається, наприклад, при гіпертонічному кризі, іноді супроводжується появою діастолічного шуму, який тримається протягом декількох днів після повернення артеріального тиску до нормального рівня і потім зникає. У спостерігалися нами випадках ці шуми мали затихає характер. Їх поява прийнято пов`язувати з дилатацією фіброзного кільця аортального клапана. Подібне походження мають, очевидно, диастолические шуми, які з`являються в термінальних стадіях злоякісної артеріальної гіпертонії і хронічного нефриту.
Внутрішньосерцевий шунт на рівні передсердь зі скиданням крові з лівого передсердя в правий супроводжується збільшенням об`ємної швидкості кровотоку тільки через тристулковий і пульмональний клапани серця. Коли скидання крові порівняно невеликий, у хворого вислуховується тільки систолічний Шум над легеневою артерією. Поява діастолічного шуму свідчить, що гіперкінетичне стан кровообігу призвело до відносного трикуспідального стенозу. Аналогічні зміни гемодинаміки розвиваються в лівому передсердно-зкелудочковом отворі при дефекті міжшлуночкової перегородки і відкритому артеріальному протоці. Диастолические шуми функціонального стенозу пресердно-шлуночкових отворів можуть бути не тільки мезодіастолічний, але і тривалими і мати характерне для передсердно-шлуночкового стенозу Пресістоліческій посилення.
