Форми раку шлунка - рак шлунка
| Зміст |
|---|
| Рак шлунку |
| Діагноз рак шлунка |
| Форми раку шлунка |
| Лікування раку шлунка |
Об`єктивне обстеження хворих зазвичай дозволяє запідозрити злоякісне захворювання тільки в далеко зайшли стадіях. Перш за все, звертає на себе увагу зниження тургору шкіри, її блідість з землистим відтінком, зменшення блиску і жвавості очей. У ряді випадків відзначається виснаження хворого, він стає млява, загальмована, виглядає передчасно постарілим.
При пальпації живота іноді вдається визначити пухлина в епігастральній ділянці. Печінка найбільш часто уражається метастазами, тому ретельна пальпація печінки необхідна не тільки при підозрі на рак шлунка, але і у випадках встановлення цього діагнозу для вироблення правильної лікувальної тактики. Слід також звертати увагу на наявність асциту. Велике діагностичне значення має виявлення метастазів в характерних місцях: зліва над ключицею, в пупку, яєчнику, дугласовом просторі. Однак це все ознаки запущеного поширеного раку.
Відео: Рак шлунка - stomach cancer
Лабораторні дослідження мають допоміжне значення. У більшості випадків при раку шлунка спостерігається прогресивне зниження секреції HCl до повного її зникнення (ахілії). Однак наявність нормальної і навіть підвищеної кислотопродуцирующей функції не виключає рак шлунка. Збережена кислотність шлункового соку спостерігається в основному при первинно-виразкової форми раку. Локалізація пухлини також впливає на рівень кислотності: при раку тіла шлунка ахлоргидрия відзначається практично у всіх хворих, а при раку воротаря може тривалий час залишатися збереженою.
Зміни показників периферичної крові зазвичай спостерігаються в пізніх стадіях захворювання. Анемія, як правило, розвивається вдруге внаслідок постійних крововтрат. Вторинна гіпохромна анемія при раку шлунка може супроводжуватися тромбоцитозом, що невластиво іншим видам анемій. З прогресуванням пухлини, метастазированием і приєднанням запальних ускладнень відзначається нейтрофільний лейкоцитоз, зрідка - лейкемоїдна реакція, а також збільшення ШОЕ.
Діагностичне значення має позитивна реакція на приховану кров в калі, яка спостерігається майже у 90% випадків раку шлунка. Однак ця реакція не специфічна для злоякісного ураження, вона може бути позитивною і при інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту.
Рентгенологічна діагностика раку шлунка у деяких стадіях зазвичай не представляє великих труднощів. Екзофітної зростаюча пухлина проявляється крайовим, рідше - центральним дефектом наповнення. Дефект наповнення має нерівний, зазубрений край або вид цвітної капусти. При розпаді екзофітної зростаючого раку утворюється блюдцеобразная пухлина. Характерним рентгенологічним симптомом цієї форми раку шлунка є виявлення депо барію в центрі
пухлинного дефекту наповнення. Діагностичні труднощі виникають тільки при інфільтративно зростаючому (ендофітний) раку шлунка. При ендофітний раку дефект наповнення буває плоским, стінки шлунка поруч із зоною поразки не перістальтірующего в зв`язку з інфільтрацією м`язового шару. Завдяки підслизовому поширенню пухлини рельєф слизової оболонки може істотно не змінюватися, проте складки слизової оболонки стають потовщеними, ригідними, мало мінливими в ході дослідження, шлунок деформується. При виразці ендофітний пухлини виявляють неглибоку нішу.
Особливістю рентгенологічної картини раку верхніх відділів шлунка є додаткова тінь на тлі шлункового міхура, його деформація, симптоми обтікання, збільшення відстані між лівим контуром хребта і медіальної стінкою шлунка, затримка барієвої суспензії в нижніх відділах стравоходу. При пілороантральном раку поряд з виявленням пухлини рано виявляють ознаки стенозу і порушення евакуації зі шлунка.
Ендоскопічне дослідження дозволяє не тільки визначити локалізацію і форму пухлинного росту, але і виробляти прицільну біопсію для остаточної верифікації раку шлунка.
Гастроскопіческом картина пізніх стадій раку шлунка досить характерна, виділяють два основних типи раку: 1) рак з переважно екзофітним зростанням (поліпозний, виразок) - 2) рак з переважно ендофітний інфільтруючим зростанням (інфільтративно-виразковий, дифузний).
Поліпозно рак - Чітко відмежована пухлина на широкій основі, яка виступає в просвіт шлунка. Поверхня пухлини зазвичай нерівна, горбиста. Іноді на вершині вузла відзначаються виразки і некрози. Забарвлення пухлини може бути різною - від інтенсивно червоною до сірувато-жовтуватою.
виразок рак характеризується виразкою з високими широкими краями. Краї виразки нерівні, подритие і мають вигляд валу, значно підноситься над поверхнею слизової оболонки, нагадуючи блюдце або чашу. Дно ракової виразки, як правило, нерівне, вкрите брудно-сірим або темно-коричневим нальотом. У дні виразки можна бачити згустки крові і тромбірованние судини.
Інфільтративно-виразковий рак має вигляд виразки, розташованого в центрі інфільтрованою ділянки слизової оболонки шлунка. Виразка може мати гладке дно, але частіше воно нерівне, горбисте. Вал нерідко відсутня або різко виражений і не оточує всю виразку. У деяких місцях край виразки відразу переходить в прилеглу слизову оболонку, инфильтрированную ракової тканиною. Складки обриваються у краю виразки, ригідні, не змінюються при роздуванні шлунка повітрям. Слизова оболонка в цій зоні блідо-сірого, іноді жовтувато-червоного кольору з численними крововиливами.
дифузнийрак не має чітких меж. При підслизовому зростанні ендоскопічна діагностика раку досить важка і грунтується на непрямих ознаках: ригідності стінки в місці ураження, ледь вловимих змінах рельєфу і забарвлення слизової оболонки. При залученні в процес слизової оболонки спостерігається типова ендоскопічна картина «злоякісного» рельєфу (вибухне ураженої ділянки, нерухомі, «застиглі» складки, погано розправляється повітрям, відсутність перистальтики, «неживий» вид слизової оболонки, в забарвленні якій переважають сірі тони).
Гістологічне дослідження прицільно взятого матеріалу має вирішальне значення у встановленні остаточного діагнозу раку шлунка і його морфологічного типу.
В остаточному діагнозі рекомендується, якщо це можливо, вказати тип будови аденокарциноми по переважному компоненту: папілярний, тубулярний, слізеобразующій, перстневідноклеточний рак. За ступенем диференціації виділяють наступні види аденокарциноми:
1) добре диференційована, представлена залозистими структурами, які за своєю організацією і клітинному складу в більшості випадків мають явну схожість з Метапластична клітинами епітелію (кишковий тип раку шлунка) -
2) помірно диференційована аденокарцинома, що займає проміжне положення між добре-і малодиференційовані відамі-
3) малодиференційовані пухлина, в якій насилу можна визначити залізисті структури-
4) недиференційований рак - злоякісна пухлина, яка не має ознак будь-якої диференціації і не утворює залізистих структур.
Для характеристики типу зростання раку шлунка використовують такі поняття: солідний рак - пухлинні клітини утворюють тяжі, тісно прилеглі Один до одного, розділені тонкими прошарками сполучної тканини, пухлина даного типу має більшу схильність до ендофітний ріст і метастазірованію- мозковий (мозговідний) рак відрізняється вираженим переважанням паренхіми над стромою, зростає екзо- або ендофітний, легко покривається виразками, дає поширені метастази- фіброзний рак (скірр) характеризується немногомісленнимі атиповими гіперхромними клітинами, розташованими групами або тяжами серед грубоволокнистой сполучної тканини, скірр відрізняється вираженим ендофітний інфільтруючим зростанням, при ньому нвіхудшій післяопераційний прогноз.
Цитологічне дослідження клітинного матеріалу, отриманого при прицільної біопсії, може надати істотну допомогу в діагностиці раку шлунка. Цитологічна картина раку виглядає строкатою, поліморфної. Клітини розташовуються у вигляді скупчень, комплексів пластів або лежать окремо. Клітини різної форми і величини. Цитоплазма вакуолізірована. Ядра частіше збільшені, округло-овальної форми, гіперхромні, нерідко позбавлені цитоплазми ( «голі»). У ядрах визначаються різної величини ядерця.
Відео: Ендоскопічна діагностика гастрітоподобних форм лімфом і перстневидно-клітинного раку шлунка
Організаційні питання ранньої діагностики раку шлунка
Лише рання діагностика дозволяє здійснювати радикальне хірургічне лікування хворих. Однак навіть в спеціалізованих хірургічних та онкологічних установах своєчасна діагностика раку шлунка (I і II стадія) становить не більше 20-25%, а рання форма раку
виявляється тільки в 5-10% випадків.
У міру вдосконалення диспансеризації, все більш широкого використання в амбулаторно-поліклінічної мережі таких високоінформативних діагностичних методів, як гастрофіброскопія з прицільною біопсією, рентгеноскопія з електронно-оптичним перетворювачем, великокадрова флюорографія, поліпшується діагностика раку шлунка на початковій стадії розвитку процесу.
Найбільші успіхи в активному виявленні початкових форм раку шлунка досягнуті в Японії, що в першу чергу пов`язано з чітко розробленою системою організаційних заходів. Використовуються два варіанти проведення масового профілактичного обстеження населення. За першим варіантом спочатку проводиться анкетування населення з автоматизованою обробкою отриманих даних. Осіб, у яких можна запідозрити рак шлунка (близько 14% опитаних), направляють на флюорографічне обстеження. При виявленні у них осередкової патології виконують гастроскопію з прицільною біопсією. Інший варіант полягає в тому, що всім особам старше 40 років проводять флюорографію шлунка або дослідження за допомогою гастрокамери (ендоскопа з фотокамерою, розташованої в торці апарату і дозволяє проводити панорамну зйомку). У разі виявлення змін, підозрілих на рак, призначають гастроскопію з прицільною біопсією. При подібному підході діагностика раннього раку шлунка досягає 20-30 і навіть 47% до всіх виявляються раків.
Організація скринінгового обстеження всього населення поки неможлива, тому для диспансерного спостереження виділяється група осіб, що мають підвищений ризик розвитку раку шлунка.
До передракових захворювань шлунка, що вимагає диспансерного спостереження, прийнято відносити хронічний атрофічний гастрит, хвороба Менетрие, аденоматозні поліпи, хронічну виразку шлунка, пернициозную анемію. Не викликає сумніву необхідність включати в групу ризику хворих, які перенесли резекцію шлунка, навіть з приводу доброякісного захворювання. В даний час велике значення в розвитку злоякісних новоутворень надають імунним порушень, зокрема вродженим і набутим імунітетом дефіцитів, особи з подібними порушеннями також повинні перебувати під наглядом.
Хворих, які страждають передраковими захворюваннями, особливо у віці 40-60 років, слід піддавати в плановому порядку систематичного рентгенологічного обстеження шлунка, зазвичай 1 раз в рік. Останнім часом для цієї мети використовують великокадрова флюорографію. Рентгенологічне дослідження доцільно чергувати з ендоскопічним. При найменшій підозрі на можливість малігнізації гастроскопія з прицільною біопсією повинна проводитися в обов`язковому порядку, а при негативних даних слід повторювати через 1,3 і 6 міс.
Особливої уваги потребують хворі з передраковими змінами слизової оболонки шлунка, які в даний час об`єднуються в поняття дисплазія. Дисплазія - широкий термін, що охоплює патологію епітелію на клітинному і тканинному рівні. Виділяють 3 ступеня дисплазії: I ступінь відрізняється невеликим гіперхроматоз і збільшенням діаметра ядер, зниженням секреції слизу, збільшенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення, типова кишкова метаплазія- при II ступеня дисплазії ці зміни наростають, збільшується число мітозів, в ділянках кишкової метаплазії кількість келихоподібних клітин і клітин Панета уменьшено- при III ступеня дисплазії посилюється гіперхроматоз, спостерігаються атипія клітин, поліморфізм ядер, наростання числа мітозів, порушення полярності, відсутність секрету, помилкова багатоядерність епітелію.
Хворі з вперше виявленими передраковими змінами слизової оболонки шлунка потребують обов`язкового стаціонарному обстеженні. При підтвердженні III ступеня дисплазії слід з великою часткою ймовірності підозрювати рак шлунка і вирішувати питання про хірургічне лікування. Однак слід мати на увазі, що дисплазія є динамічним процесом. Можливі її прогресування від слабкої до тяжкого ступеня, стабілізація на певній ступеня вираженості, регресія аж до зникнення. Тому у випадках, де немає додаткових обтяжливих факторів (генетичний фон, зниження імунної реактивності організму), за хворими встановлюють диспансерне спостереження. Перші гастроскопіческіе дослідження з прицільною біопсією повинні проводитися через 1, 3 і 6 місяців після виписки зі стаціонару, а в подальшому не рідше 2 разів на рік.
Організація профілактичних оглядів та диспансеризація осіб з передпухлинними захворюваннями здійснюються в поліклініці і спеціалізованих диспансерах. Принципово важливим є створення великих діагностичних центрів, в яких повинні бути зосереджені сучасне високоефективне обладнання і медична техніка, а також кадри найбільш кваліфікованих фахівців.
