Передрак і гістогенез раку шлунка - ранній рак шлунка: діагностика, лікування та попередження
Вирішення питання про джерела розвитку раку шлунка представляє важку задачу. Неможливо простежити на одній і тій же пухлини етапи, які передують її виникнення, а також період розвитку і росту карциноми. Кожній пухлини передують певні патологічні зміни, що розвиваються і протягом тривалого часу. Тому «... багато судження і припущення зроблені на підставі зіставлення різних пухлин шлунків, що відрізняються між собою різним ступенем зрілості, диференціювання епітелію, характером росту» (Н. А. Краєвський).
Розрізняють передпухлинні зміни, які передують доброякісних пухлин, і передрак - зміни, безпосередньо переходять в рак. Передрак, в свою чергу, поділяють на облігатних і факультативний. Облігатний завжди переходить в рак, при факультативному малигнизация настає тільки при деяких формах і на певних стадіях.
Нарада експертів ВООЗ (1972) визнало, що з морфологічної точки зору слід розрізняти передракові стани (умови) і передракові зміни. Група осіб з передраковими станами включає хворих з куксою шлунка, пернициозной анемією, виразкою шлунка. Ризик виникнення раку шлунка у них підвищений. До передракових змін відносять порушення проліферації (хвороба Менетрие, аденоматоз), атрофічні зміни (найчастіше хронічний атрофічний гастрит), дисплазію епітелію.
Відомості про частоту виникнення раку шлунка з виразки суперечливі. Одні автори вважають, що виразка шлунка практично не озлокачествляются, інші виявляли малігнізованих виразки.
Найбільш часто ранній рак вдається виявити в краях хронічної виразки. Про це писай ще Крювелье в 1842 р З того часу не припиняється дискусія про критерії виразки-раку (озлокачествлению виразки) і раку-виразки (із`язвіться карциноми).
Переважна більшість цієї групи осіб можна пояснити регулярним (диспансерним) наглядом за ними в зв`язку з циклічністю перебігу виразкової хвороби.
В деяких випадках раку шлунка диференціальна діагностика між виразкою-раком і раком- виразкою представляє певні труднощі. Такі ж труднощі можуть виникнути і при ранньому раку, навколишньому ерозію, гостру виразку і рубець, який замінює собою ці дефекти. Внутріфокальная виразка або рубець в ранньому раку шлунка не є великою рідкістю. Поєднання рубця з раннім раком навколо нього свідчить про те, що ранні раки шлунку тісно пов`язані з зажівшімі виразками.
Висловлювання окремих дослідників про можливість виникнення раку шлунка з рубця представляються необґрунтованими, так як карцинома шлунку - епітеліальна пухлина і її виникнення з сполучнотканинних елементів, що утворюють рубець, навряд чи можливо.
Таким чином, зарубцювалися виразка шлунка може бути злоякісної, і тільки повторні ендоскопічні (морфологічні) дослідження дозволяють виявити ці зміни. Отже, необхідність контролю за виразкою навіть після її загоєння очевидна. Це дозволяє своєчасно виявити рак в краях виразки і провести радикальне лікування.
У ряді випадків можливе поєднання раннього раку, який виник далеко від доброякісної або малігнізуватися виразки шлунка. У таких випадках топографія виразки і раку не збігається. Рак шлунка може виникнути на грунті хронічного гастриту. Не викликає сумніву той факт, що розвитку карциноми передує перебудова слизової оболонки шлунка. Хронічний гастрит - захворювання, при якому порушуються адекватні захисні реакції слизової оболонки і регенераторні процеси в ній, що і визначає її перебудову.
Протягом багатьох десятиліть одноголосно вважалося, що провідне значення в карциногенезу має кишкова метаплазія.
Кишкова метаплазія є змінену диференціювання камбіальних клітин під впливом патологічних впливів, в результаті чого один тип клітин органу перетворюється в інший. З цих позицій кишкову метаплазию слизової оболонки шлунка слід розглядати як одну зі стадій передраку. У ранній стадії раку кишкова метаплазія виявлялася в 66% випадків. На користь того, що фокуси перебудови слизової оболонки шлунка є передраком, свідчать такі факти:
- Найбільш часто кишкова метаплазія виникає в пілороантральном відділі, рідше в середній третині малої кривизни, а в області великої кривизни дна шлунка ці зміни відносно рідкісні. Такий розподіл ділянок кишкової метаплазії відповідає в основному частоті первинної локалізації карциноми.
- Рак шлунка зустрічається частіше на тлі поширеної кишкової метаплазії і набагато рідше при осередкової.
- У хворих на анемію Аддісона-Бірмера (пернициозной анемією) кишкова метаплазія найбільш виражена в області тіла і дна шлунка. У цих же відділах шлунка найчастіше виникає карцинома.
- Висока ферментативна активність одних і тих же гидролитических ферментів (лейцин-амінопептидази, лужноїфосфатази і аденозінтріфосфатази) в кишково-метаплазірованном епітелії і клітинах пухлини шлунка і їх відсутність в незмінному шлунковому епітелії свідчать про певну близькості клітин кишкового епітелію і раку шлунка.
- Багато поліпи, розташовані на ділянках кишкової метаплазії, нерідко в подальшому піддаються проліферативний змін з трансформацією в карциному.
Відео: Новосибірські вчені навчилися визначати рак у жінок на ранній стадії
Ділянки кишкової метаплазії включають в себе не тільки адсорбтівние, а й ендокринні клітини. В результаті ентеролізаціі слизової оболонки шлунка її секретирующая функція на цих ділянках перетворюється у всмоктувальну. Тому багато речовини починають надходити з порожнини шлунка в його стінку, такими речовинами можуть виявитися і деякі канцерогени (бензпірен). Проникнувши в стінку шлунка, яка в нормі для них непроникна, подібні речовини стають причиною збоченій регенерації слизової оболонки і викликають пухлинний ріст (Л. І. Аруін, 1970).
Рак шлунка може розвинутися з поліпів. Частота малігнізації поліпів шлунка видається спірною, максимальні показники досягають 35-46% випадків (І. В. Давидовський, 1959).
В останні роки все частіше з`являються повідомлення про роль імунних порушень у розвитку злоякісних пухлин травного тракту. Частота раку у хворих з первинним імунним дефіцитом у багато разів вище, ніж у звичайній популяції. Припускають, що ці зміни різко збільшують чутливість до хімічних або вірусним онкогенним агентам.
Гістогенез раку шлунка іноді пояснюється з позиції вчення Р. Вілліса про пухлинному поле. Вчений стверджує, що рак розвивається внаслідок якихось попередніх перетворень епітелію і пухлини виходять з цілого поля з безліччю точок зростання. Однак мультицентричний зростання не обов`язково призводить до розвитку множинних пухлин. Йдеться про численні точках зростання в межах єдиного пухлинного поля, які зливаються в один пухлинний вузол. У цих точках зростання виявляють різні фази розвитку пухлини. Виникненню раку шлунка передує спочатку проліферація нормального епітелію, потім трансформація його в раковий з поступовим витісненням шлунковогоепітелію на всьому протязі залози.
На думку ряду дослідників, рак шлунка може виникнути не тільки з мультіцентріческого фокусів, як передбачає Р. Вілліс, але з одного клону карціноматозних клітин, які, розмножуючись, поширюються на значну відстань. Висловлюється припущення, що цей механізм канцерогенезу лежить в основі поверхневого раку шлунка.
До можливих передракових змін відносять дисплазію. Морфологічними її особливостями є порушення гістологічної будови шлунковогоепітелію. В основі цих змін лежить посилена проліферація недиференційованих клітин з заміщенням епітеліального пласта клітинами різного ступеня атипії. При регенеративних зміни вид клітин майже такий же, як і при дисплазії, однак для дисплазії характерні здається багаторядність епітелію, втрата полярності. Через відсутність чітких критеріїв оцінка дисплазії і регенерації нерідко буває суб`єктивною (Л. А. Аруін, 1983). Дисплазію відрізняють також від гіперплазії, при якій відбувається розростання тканинних компонентів без вираженої клітинної та структурної атипії, і від неоплазии, яка характеризується автономним зростанням атипових клітин. Таким чином, дисплазія займає проміжне місце між цими формами.
Більшість дослідників виділяють три стадії дисплазії.
1-я стадія відрізняється невеликим гіперхроматоз і збільшенням діаметра ядер, зниженням секреції слизу, збільшенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення. Типова кишкова метаплазія.
У 2-й стадії ці зміни наростають, збільшується число мітозів. На ділянках кишкової метаплазії кількість келихоподібних клітин і клітин Панета зменшено.
У 3-й стадії посилюється гіперхроматоз, спостерігаються атипія клітин, плеоморфізм ядер, наростання числа мітозів, порушення полярності, відсутність секрету, помилкова багаторядність епітелію.
Ці зміни можуть бути при хронічному гастриті, поліпи, в слизовій оболонці, навколишнього виразку шлунка, в культі шлунка. Третю стадію дисплазії епітелію вдається виявити в аденомах, на кордоні з пухлиною.
Дисплазія 1-й і 2-й стадій є оборотним процесом. Якщо відкинути випадки, коли дисплазія 3-й стадії виявлялася в краях виразки, ерозій або на місці заживших виразок, то регресія цих змін невелика. Тому дисплазію 3-й стадії багато авторів відносять до групи підвищеного ризику, розглядають прикордонної стадією між передраком і ранньою стадією раку, коли його не вдається розпізнати Навіть по біопсійному матеріалу. Ця обставина дозволяє зрозуміти різні рекомендації щодо тактики обстеження хворих, у яких виявляється дисплазія 3-й стадії.
