Класифікація раку шлунка - ранній рак шлунка: діагностика, лікування та попередження

Для зручності кооперованих досліджень і оцінки результатів лікування Всесвітня організація охорони здоров`я в 1977 р опублікувала гістологічну класифікацію пухлин стравоходу і шлунка, яка була видана російською мовою в 1982 р Був підтверджений також основний принцип класифікації стадій захворювань на рак шлунка, заснований на визначенні ступеня поширення пухлинного процесу до початку лікування.
З огляду на обмежений тираж зазначеного видання російською мовою, вважаємо за доцільне подати ці відомості в цій брошурі.
Гістологічна класифікація пухлин шлунка

1. епітеліальні пухлини

А. Доброякісні:
1. Аденома:
а) папілярна (ворсинчатая) -
б) тубулярная-
в) папіллотубулярная.
Б. Злоякісні:

1. аденокарцинома:

а) папіллярная-
б) тубулярная-
в) мупінозная-
г) перстневидно-клітинний рак.

1. Залозисто-плоскоклітинний рак.
2. Плоскоклітинний рак.
3. Недиференційований рак.
4. Некласифікований рак.
5. карциноїдної пухлини

Відео: Варіанти ендоскопічного лікування пацієнтів з раннім раком шлунка ч.4

III. Неепітеліальних пухлини
А. Пухлини гладких м`язів:

1. Лейоміома.
2. Лейоміобластома.
3. Лейоміосаркома.

Б. Інші

1. Пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин
2. лімфосаркома

Б. Ретикулосаркома

1. хвороба Ходжкіна

Г. Плазмоцитома
Д. Інші

1. змішані пухлини
2. вторинні пухлини

VII. неклассіфіціруемие пухлини
VIII. пухлиноподібні процеси

1. гиперпластический поліп

Відео: Лікування раннього раку шлунка. Доктор І ..

Б, Запальний фіброзний поліп (еозинофільний грануломатозний поліп)

1. лімфоїдна гіперплазія

Г. Гетеротопії:

1. Гетеротопія тканини підшлункової залози
2. Гетеротопія бруннеровихзалоз залоз.
3. Гетеротопія шлункових залоз в підслизовому шарі.

Д. Гамартоми:

1. Поліп Пейтц-Егерса.
2. Інші.

Е. Ювенільний поліп
Ж. Гігантські гіпертрофовані складки

1. інші

Розповімо про деякі пухлинах шлунка більш докладно.
I. Епітеліальні пухлини А. Доброякісні.
1. Аденома - доброякісна пухлина із залозистого епітелію, що утворює папілярні і (або) тубулярні структури з різним ступенем клітинної атипії:
а) папілярна (від лат. papilla - сосочок) (вілезная) аденома представлена вузькими або широкими пальцевидними виростами, основу яких становить власний шар слизової оболочки-
б) тубулярная аденома представлена розгалуженими залозами, укладеними в власний шар слизової оболонки або оточеними нею.
У плоских тубулярних аденомах атиповий епітелій може займати верхній шар слизової оболонки, в той час як в підлягають шарах можуть залишатися нормальні або кістозно розширені залози. У тубулярних аденомах слизова секреція зменшена. Тубулярну аденому називають також аденоматозним поліпом.
Аденоми шлунка, що зустрічаються у хворих аденоматозом (сімейним поліпозом) товстого кишечника, зазвичай ставляться до тубулярному типу будови і
мають скоріше уплощенную, ніж поліповідную форму-
в) папіллотубулярная аденома представлена поєднанням папілярних і тубулярні структур або структурами, проміжними між залізистими та сосочковими. Даний вид пухлини позначається так само як тубуловіллезная або віллезно-залозиста аденома. Аденоми шлунка частіше являють собою злегка підняті освіти з плоскою поверхнею. Аденоми на ніжці часто зустрічаються в товстому кишечнику і рідкісні в желудке- їх слід диференціювати від гиперпластического поліпа. Хоча в шлунку можна, виявити різні види аденом, більшість поліпів шлунка є зазвичай гиперпластическими.
Аденоми шлунка розрізняють в залежності від типу клітин: аденоми переважно з кишкового епітелію, з поверхневого (поверхнево-ямкового) епітелію, змішаного будови (з того і іншого зазначених типів епітеліальних клітин).
Аденоми шлунка зустрічаються рідко (в 0,3% випадків). За допомогою ендоскопічних досліджень вдається виявити аденоми, в діаметрі що не перевищують 1-2 см.
Б. Злоякісні.

1. Аденокарцинома - злоякісна пухлина із залозистого епітелію, що утворює тубулярні, ацінарние або папілярні структури.

Рак шлунка в більшості своїй представлений аденокарцинома. Поряд з добре окресленими залозами, освіченими з високопрізматіческого епітелію з гіперхромними ядрами, «зріла» пухлина може складатися з дрібних трубок, що вистилають кубічнимепітелієм. Пухлинні клітини нерідко нагадують шлунковий епітелій, іноді - кишковий.
Часто виявляється різноманіття гістологічної будови різних ділянок пухлини, наприклад, в тому шарі стінки шлунка, в якому росте аденокарцинома. При діагностиці аденокарцином шлунка рекомендується позначати тип будови пухлини по переважному компоненту і вказувати інші виявлені варіанти:
а) папілярна аденокарцинома часто представлена вузькими або широкими пальцевидними епітеліальними виростами з фіброзної основою.
Пухлинні клітини циліндричної або кубічної форми зазвичай зберігають добре виражену полярну поверхневу орієнтацію, але можуть виявляти ознаки помірного або значного клітинного і ядерного поліморфізму. Нерідко епітелій росте в просвіт залоз або трубок у вигляді сосочків. Епітеліальний пласт цих пухлин може бути одно-, дво-, а іноді і багаторядним. Майже завжди вдається виявити порушення цілісності базальної мембрани. Хоча в пухлинах цього підтипу будови можуть зустрічатися тубулярні структури, папілярна форма зростання є виразною, особливо в кістозних структурах.
Для папілярних аденокарцином типова поліповідная форма пухлини, вибухає в просвіт шлунка-
б) тубулярная аденокарцинома - пухлина, представлена переважно розгалуженими тубулярна структурами, укладеними в фіброзну строму.
Розміри поперечного перерізу залізистих структур різні, просвіти залоз можуть бути кистозно розширені. Пухлинні клітини циліндричної або кубічної форми, але можуть уплощаться внаслідок накопичення слизу в розширених просвітах. До цієї ж категорії пухлин відносять аденокарциноми з ацинозні структурамі-
в) слизова аденокарцинома - новоутворення, в якому в межах пухлини зберігається значна кількість слизу, зазвичай виявленої неозброєним оком.
Залози заповнені слизом, просвіти їх розширені. Трубки можуть бути зруйновані скопившимся секретом, що призводить до утворення «озерець» слизу в стромі. Окремі епітеліальні клітини або комплекси ракових клітин розташовуються в цих «озерцях» слизу. Клітини можуть зберігати здатність продукувати секрет.
Гистохимические реакції свідчать про наявність в секреті ракових клітин гликопротеидов і гликозамингликанов типу гіалуронової, сиаловой кислот, а також хондроітінсульфатов.
У деяких пухлинах через накопичення слизу клітинні елементи можуть набувати неясні контури, але тим не менше і в цих випадках слід намагатися оцінити ступінь диференціації.
Термін «муцинозная аденокарцинома» вживається як синонім таких термінів, як «Мукоїдне», «слизова», «колоїдна» і «муконодуллярная аденокарцинома». Цей гістологічний тип раку зустрічається від 3,2 до 8-11% випадків карциноми шлунка (С. А. Холдинг, 1952- В. В. Сєров, 1970). Надмірне слизеобразование в таких пухлинах не може служити показником високого ступеня диференціювання. Метастази в перігастральних лімфатичних вузлах знаходять в 6,5% випадків (В. В. Сєров), що визначає низьку післяопераційну виживаність. Тому слизова аденокарцинома шлунку за морфологічними показниками віднесена до низькодиференційованих раків
(Н. А. Краєвський, 1965) -
г) перстневидно-клітинний рак представлений переважно ізольованими пухлинними клітинами, що містять значну кількість слизу.
Пухлини мають тенденцію до дифузійної інфільтрації і часто поєднуються з вираженим фіброзом (скіррозом).
Часто в процес втягується весь шлунок. Виражений фіброз може затушовувати сутність захворювання. Суттєву допомогу в діагностиці надає фарбування на слиз.
Синонімом перстневидно-клітинного є мукоцеллюлярний рак.
За ступенем диференціації міжнародна гістологічна класифікація пухлин передбачає наступні види аденокарцином:
добре диференційована - аденокарцинома, представлена залозистими структурами, які за своєю організацією та структурою клітин в більшості випадків мають явну схожість з метапластичних кишковим епітеліем-
помірно диференційована - аденокарцинома, за своїми ознаками займає проміжне положення між добре-і малодиференційовані опухолямі-
малодиференційовані - пухлина, в якій насилу можна визначити залізисті структури.
Для характеристики типу зростання раку шлунка пропонують такі терміни:
«Солідний» тип - пухлинні клітини тісно прилягають один до одного. Пухлини мають добре окреслені межі, зазвичай ставляться до недиференційованим, але можуть містити адінарние структури-
«Скірозний» тип - пухлинні клітини нечисленні в порівнянні з кількістю фіброзної строми-
«Внутріслізістие» тип - характеризується пухлинною інфільтрацією власного шару слизової оболонки і обмежений межами слизової оболонки. Може метастазировать в регіонарні лімфатичні вузли. Фокальную аденокарциному і перстневидно-клітинний рак в поліповідних утвореннях слід розглядати як форму внутріслізістие раку.

1. Залозисто-плоскоклітинний рак - пухлина, в якій одночасно присутні як елементи аденокарциноми, так і комплекси плоскоклітинного раку.

Цю форму раку слід відрізняти від невеликих вогнищ плоскоклітинної метаплазії, які можуть виявлятися в аденокарцинома шлунку (аденоакантома) і від поєднання пухлин.

1. Плоскоклітинний рак - злоякісна епітеліальна пухлина, що складається з клітин, схожих з плоским епітелієм.

У більшості випадків в пухлинах, розцінений як плоскоклітинний рак шлунка, виявляють невеликі вогнища аденокарциноми. Велика частина плоскоклітинний рак кардіального відділу є результатом поширення пухлини стравоходу в шлунок.

1. Недиференційований рак - злоякісна епітеліальна пухлина, яка не має ознак будь-якої диференціації і не утворює залізистих структур.
2. Некласифікований рак - злоякісна пухлина, яка не має ознак жодної з категорій пухлин, зазначених вище.

Класифікація на кишковий і дифузний типи.
Крім традиційної класифікації, пухлини шлунка можуть бути поділені на кишковий і дифузний типи будови. Виділення їх може бути важливим як для епідеміологічних, так і для клінічних досліджень.
Кишковий тип зазвичай характеризується переважанням залозистого епітелію, представленого елементами, подібними з циліндричними клітинами кишечника з більш-менш виразною щеточной облямівкою і в багатьох випадках з наявністю келихоподібних клітин. Як і при кишкової метаплазії, в циліндричних клітинах виявляються ознаки секреції слизу. Серед пухлинних клітин можуть зустрічатися світлі клітини. Рак часто виникає на тлі широко поширеного процесу кишкової метаплазії. У більшості випадків пухлини добре відмежовані.
При дифузному типі раку на поверхні або в поверхнево пластах новоутворення можна виявити залізисті структури. Однак даний тип пухлини характеризується головним чином наявністю недостатньо пов`язаних між собою, досить дрібних округлих клітин з поширеною дифузною інфільтрацією стінки шлунка. Багато клітини містять слиз. Можна бачити клітини типовою персневидно форми, але виявляються і несекретірующіе епітеліальні клітини. Тип слизу не відрізняється від секрету пухлинних клітин в кишковому типі раку. Пухлина погано відмежована.
Більшість пухлин шлунка можна поділити на кишковий і дифузний типи, але деякі не підлягають такому розмежуванню. До них відносяться пухлини, які мають ознаки як тієї, так і іншої груп, а також недиференційований рак солідного характеру. Їх відносять до невизначеній формі. Плоскоклітинний і залозисто-плоскоклітинний рак класифікуються окремо.