Фізикальне обстеження і оцінка - дисфагія

фізикальне обстеження

Хворого з дисфагією слід ретельно оглянути, проте диференційно-діагностична цінність об`єктивного огляду не надто висока. Загальний вигляд і маса тіла хворого в порівнянні з даними попередніх досліджень, безумовно, важливі. Лікар повинен здійснити ретельну пальпацію шийних і надключичних лімфатичних вузлів і щитовидної залози, перевірити ступінь рухливості шиї. Аускультацією визначають наявність шумів на шиї, а в осіб з симптомами, що вказують на нейром`язову етіологію дисфагии, досліджують лицьові м`язи і черепні нерви. Важливо оглянути грудну клітку, щоб виключити ускладнення з боку легень. При об`єктивному огляді хворого з дисфагією необхідно простежити за актом ковтання. При глоткової дисфагии досить дати хворому ковток води, однак якщо є підозра на пищеводную дисфагию з метою діагностики слід попросити проковтнути тверду їжу. Стілець хворого повинен бути досліджений на приховану кров.

оцінка

До діагностичних методів, що використовуються при оцінці дісфаггіі, відносяться рентгеноскопія, манометр і ендоскопія. Рутинні лабораторні дослідження як такі не приносять користі при оцінці дисфагии, однак при підозрі на системне захворювання необхідно провести гематологічні, біохімічні або імунологічні аналізи.

Рентгенологічне ДІАГНОСТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстеження хворого з дисфагією має починатися з рентгенологічного дослідження, при цьому лікар-рентгенолог повинен знати про передбачувану патології. Лікуючий лікар повинен повідомити основні відомості про хворого або шляхом заповнення рентгенівського бланка, або в особистій бесіді з рентгенологом. Діагностична цінність рентгенологічного дослідження з барієвої суспензією значно падає, якщо лаборант виконує дослідження недбало, а лікар-рентгенолог переглядає снімкш лише після завершення процедури. Рентгенограма грудної клітини, шийних хребців і м`яких тканин шиї в ряді випадків »має першорядне значення, але в першу чергу зазвичай проводять дослідження з ковтанням барію. На думку Stewart, рентгенівські знімки стравоходу повинні забезпечувати характеристику моторики глотки і стравоходу, оцінку роботи верхнього і нижнього стравохідних сфінктерів, морфологічну оцінку стравоходу на предмет стриктури, розширення, пухлин, смещенія- наявність або відсутність параезофагеальной грижі- характеристику стравохідно-шлункового рефлюксу і його вираженість . При глоткової дисфагии і порушеннях моторики стравоходу доцільно використовувати кіно- і відеозапис для повторного спостереження за механікою ковтання, функцією перстнеглоточной м`язи і перистальтику. Бічні знімки глотки і шиї особливо цінні при оцінці глоткової дисфагии.

При підозрі на пищеводную дисфагию досліджують послідовні перистальтичні хвилі і уважно стежать за особливостями проходження стовпа барію у хворого в положенні лежачи і стоячи. Моторику стравоходу простіше дослідити, якщо дати хворому проковтнути тверду їжу (наприклад, алтейний корінь або спресовану таблетку барію діаметром 12 мм). Такий клубок може застрягти в області звуження або внутрипросветного освіти і допоможе виявити злоякісні і доброякісні стриктури, кільця і зрощення, тоді як рідка барій завись може швидко пройти повз дефекту.

Рентгенологічне дослідження полегшує постановку діагнозу при порушеннях моторики стравоходу і механічної закупорки, проте поверхневі ушкодження і невеликі дефекти слизової можуть залишитися непоміченими. Цей недолік в значній мірі усувається при використань подвійного контрастування. Зіставлення даних рентгенологічного дослідження з симптомами, які турбують хворого, залишається обов`язком лікаря, і нерідко невизначені результати рентгенологічного дослідження вимагають повторного аналізу і зіставлення з клінічними симптомами. Сумлінно виконані рентгенівські знімки, в яких простежуються дрібні зміни, залишаються основним методом дослідження в діагностиці дисфагии.

манометри

Якщо на підставі анамнезу або даних рентгенологічного дослідження виникають підозри на порушення моторики стравоходу, наступним етапом діагностичної оцінки повинна стати манометр. Це дослідження здійснюється лікарем-гастроентерологом. Сучасні комплекти катетерів і датчиків дозволяють достовірно виміряти тиск і визначити стан верхнього і нижнього стравохідних сфінктерів, оцінити перистальтику гладких і поперечносмугастих м`язів стравоходу, а також тиск, що виникає за рахунок м`язових скорочень. Манометр - найбільш надійний метод підтвердження діагнозу ахалазії, склеродермії стравоходу і дифузного стравохідного спазму. Симптоми цих хвороб описані вище і підсумовані в табл .. Манометрія неоціненна в діагностиці порушень моторики у хворих з дивертикулом Ценкера, дивертикулами середньої та нижньої третини стравоходу, що супроводжуються дисфагією. При встановленні супутніх моторних порушень лікар з більшою обгрунтованістю приймає рішення про резекції дивертикулу або миотомии.

Манометричні й рентгенологічні ознаки поширених порушень моторики стравоходу

При манометр можуть знадобитися додаткові проби для підтвердження діагнозу або визначення подальшого лікування. Якщо у хворого навіть після обстеження серцево-судинної системи не вдається з`ясувати етіологію болів, що нагадують стенокардію, йому доцільно провести манометр стравоходу з промиванням його 0,1 і. розчином соляної кислоти (проба Бернштейна). При проведенні проби Бернштейна у 58 хворих стравоходу походження болів було встановлено у 20 з них, запідозрено у 18 і відкинуто у 7. У окремих випадках застосовують провокаційні проби з введенням ергоновін і пентагастрина. При манометр можна визначити вплив нітратів на моторику стравоходу і больові відчуття, що сприяє уточненню діагнозу і визначення тактики лікування.

ендоскопія

Фіброендоскопія широко застосовується, нетрудомістка і вважається найкращим способом безпосереднього візуального дослідження слизової стравоходу. Вона має особливу цінність при стравохідної дисфагії і больовому синдромі, навіть якщо рентгенологічно патологія не визначається. Підтвердити діагноз раку, пептичної езофагіту, доброякісних стриктур, епітелію Barrett і інфекційних захворювань можна за допомогою біопсії, цитологічних мазків, посіву змивів і аспірованої слизу, а також цитологічного аналізу. За допомогою ендоскопії більш ніж в 95% випадків злоякісних новоутворень діагноз ставиться точно. Для збільшення виживання хворих на рак стравоходу необхідна рання діагностика, тому всім хворим похилого віку, у яких недавно виникла дисфагія при ковтанні твердої їжі, необхідно проводити езофагоскопію незалежно від результатів рентгенологічного дослідження. Якщо при першому дослідженні у хворого не підтверджений діагноз злоякісної пухлини, а ендоскоп не вдалося провести в шлунок через стриктури, необхідно провести дилатацию стриктури, а потім повторити езофагоскопію.

Ендоскопія обов`язкове для хворих з ахалазії, навіть якщо діагноз не викликає сумнівів за даними рентгенологічного та манометричного досліджень. Іноді пухлини дна шлунка повністю маскуються картиною порушення моторики стравоходу. При опіку стравоходу їдкими речовинами для визначення ступеня ураження стравоходу показано раннє ендоскопічне дослідження. У випадках передракових станів типу епітелію Barrett, «вапняних» стриктур і ахалазии ендоскопія в поєднанні з множинними біопсії і цитологическими мазками є найнадійнішим методом визначення передракових мікроскопічних змін в слизовій. Трапляється, що ендоскопічне дослідження застосовується для підтвердження нормальної роботи стравоходу у хворих з істеричним грудкою. Що стосується моторики стравоходу і здавлення його ззовні, ендоскопія по своїй інформативності значно поступається рентгенологічного дослідження.

Фіброендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, виконана досвідченим ендоскопістом, абсолютно безпечна маніпуляція, проте в 0,2% випадків спостерігаються ускладнення. Частина з них пов`язана з премедикацией, яка зазвичай включає промедол і діазепам. В одному з досліджень, що охоплює велику кількість спостережень, частота перфорації глотки або стравоходу і кровотечі становила 0,06%, а летальність при перфорації склала 0,6%. При використанні дитячих або забезпечених спеціальним покриттям ендоскопів кваліфікований лікар може уникнути фізичної або емоційної травми хворого. Таким чином, ендоскопія є неодмінною частиною загального діагностичного дослідження і відмова від неї виправданий лише у випадках дуже важкого стану хворого або при його категоричне небажання появитися цій процедурі.