Класифікація дисфагии - дисфагія

Всі стани, що викликають дисфагію, можна розділити на дві основні категорії: 1) порушення надходження їжі на рівні ротоглоткі- 2) порушення транспорту їжі на рівні стравоходу (табл.). Імовірність того, що будь-який певний патологічний процес є причиною дисфагії у хворого, визначається багатьма факторами, зокрема віком, статтю, супутніми захворюваннями, тривалістю дисфагии і додаткової симптоматикою. Разом з тим важливо уявляти собі, які захворювання слід мати на увазі при диференціальної діагностики хворих з дисфагією.

Класифікація причин дисфагії

Стани, що порушують надходження їжі в стравохід

нейром`язові порушення

Численні неврологічні і нейром`язові захворювання можуть порушувати акт ковтання. До них відносяться слабкість поперечно мускулатури, що бере участь в початковому етапі ковтання, неможливість закриття носоглотки і гортані, неповне розслаблення верхнього стравохідного сфінктера. Основне захворювання зазвичай встановлюється легко. При захворюваннях, зазначених в табл. , В 50% випадків зустрічається дисфагія.

Дифузні захворювання сполучної тканини

Дерматоміозит і поліміозит майже завжди вражають поперечносмугасті м`язи, тому слабкість м`язів глотки і верхньої частини стравоходу можна вважати причиною дисфагії у таких хворих. Змішані або «перехресні» колагенові судинні синдроми можуть зачіпати і поперечнополосатую, і гладку мускулатуру, порушуючи як надходження, так і транспорт їжі.

запальні захворювання

Найпоширеніший гострий інфекційний фарингіт може викликати біль і набряк в горлі, які тимчасово ускладнюють ковтання. Рак гортані, перітонзіллярний абсцес, епідемічний паротит, гострий тиреоїдит, а також променеве ураження як причини запальних захворювань, що викликають порушення ковтання, (зустрічаються набагато рідше.

міопатії

Хронічні метаболічні та ендокринні розлади можуть бути причиною порушення ковтання, схожого з дисфагією, обумовленої нейром`язовими порушеннями. Часто у цих хворих при манометр виявляють порушення активності гладких м`язів. При алкоголізмі і діабеті за допомогою манометр стравоходу можна виявити суттєві порушення моторики стравоходу як прояви нейропатії, але у цих хворих дисфагія може й не бути.

Пороки розвитку глотки і стравоходу

Дисфагія буває пов`язана з ніжнеглоточним дивертикулом (дивертикул Ценкера), який зустрічається у літніх хворих (середній вік понад 70 років). При цьому хворі можуть скаржитися на хворобливе ковтання, на завзятий кашель або вибухне на бічній поверхні шиї, які зменшуються при відрижці їжі і слизу. Може відзначатися аспірація, і при значному збільшенні дивертикулу розвивається обструкція проксимального відділу стравоходу. Ідіопатична дисфункція перстнеглоточной м`язи з неповним або недостатнім розслабленням її веде до дисфагії і завжди підозрюється при порушеннях заковтування їжі, коли не виявлені неврологічні, дегенеративні зміни або запальні процеси в глотці і стравоході. Термін «перстнеглоточной ахалазія стравоходу» використовується в основному рентгенологами для опису неповної релаксації м`язи, яка проявляється рентгенологічно у вигляді горизонтального зубця або перемички в стравоході. Часто дані манометр не корелюють з даними рентгенологічного дослідження, так як вони не відображають змін градієнтів тиску, відсутності релаксації при ковтанні та іншої патології. Хворі, які перенесли трахеостомию або мають виражені остеофіти в шийному відділі хребта, можуть мати дисфагию, клінічно не відрізняються від порушення функції перстнеглоточной м`язи.

Захворювання, що викликають дисфагію стравохідного походження

Пищеводная дисфагія спостерігається при порушеному просуванні проковтнули рідких або твердих харчових мас по стравоходу в шлунок. Ці захворювання відносяться до двох основних групах: порушення моторики стравоходу і механічні звуження просвіту стравоходу.

порушення моторики

Класичним прикладом первинного порушення моторики стравоходу є ахалазія. Вона зустрічається у осіб будь-якого віку, але частіше між 20 і 40 роками, у чоловіків і жінок в рівній мірі. Ахалазія - рідкісне захворювання-в середньому реєструється 1-2 випадки на 100 000 населення, але великі медичні центри можуть відзначати до 5-10 нових випадків на рік. Ахалазія може викликати дисфагію з кількох причин:
1) неможливість перистальтики через відсутність гангліозних клітин
2) збільшення тиску в області НСС вище 30 мм рт. ст. (Зазвичай в 3-5 разів вище норми), що веде до функціональної обструкції і викликає стан, раніше називалося кардіоспазмом- 3) неадекватна релаксація НСС при ковтанні.

У хворих з первинним системним склерозом (склеродермией) нерідко буває вражена гладка мускулатура дистального відділу стравоходу, при цьому розвивається моторне порушення у вигляді відсутності перистальтики в нижніх двох третинах стравоходу і патологічно низького тиску в нижньому стравохідного сфінктера. Якщо при склеродермії вражений стравохід, часто відзначаються шкірні зміни і синдром Рейно. У таких хворих в анамнезі є тривалі скарги на печію, пов`язану з хронічним стравохідним рефлюксом, при якому кисле шлунковий вміст не евакуюється з стравоходу через відсутність перистальтики.
Виразкова стриктура стравоходу - також звичайна причина дисфагії, проте при патологічної дистальної перистальтики її симптоми проявляються значно сильніше.

Дифузний спазм стравоходу (ДСП) відносять до порушень моторики неясної етіології, які характеризуються патологічними сегментарними скороченнями м`язів стравоходу, що порушують нормальну перистальтику і викликають функціональну закупорку стравоходу. При ДСП відзначають різні види патологічних м`язових скорочень, в тому числі повторні скорочення після однократного глотка, або спонтанно виникають повторювані сокращенія- синхронні неперістальтіческіе хвилі, а також скорочення занадто потужні (gt; 200 мм рт. Ст.) Або надмірно затягнуті (gt; 7 з). Приблизно у третини хворих з ДСП спостерігають патологічно високий тиск в нижньому стравохідного сфінктера, а також його неповну релаксацію, що нагадує клінічну симптоматику ахалазии. Останній варіант дифузного спазму називають активною ахалазії. При ваготонії і брадикардії відзначають незвичайну форму спазму стравоходу, що супроводжується синкопе при ковтанні. Тривалі спостереження за хворими з порушеннями моторики стравоходу виявили випадки переродження загального спазму в ахалазію з відповідною зміною симптоматики. Таке спостереження дало підставу деяким дослідникам припустити, що симптоматичні розлади моторики представляють собою цілу групу взаємопов`язаних порушень моторної функції стравоходу, від ахалазії до дифузного спазму.
Неспецифічні розлади моторики часто підозрюють у хворих з наддіафрагмальной (на рівні або трохи вище шлунково-стравохідного співустя) дивертикулами, відомими як пульсіонние, або дивертикулами середньої третини стравоходу, частіше званими проекційними. Одні хворі не мають ніяких симптомів, інші можуть скаржитися на болі і дисфагію, пов`язані з порушеннями моторики, які найчастіше бувають або дифузним спазмом, або (варіантом ДСП. Багато хвороб, включаючи рефлюкс-езофагіт, діабет, алкоголізм і старечу деменцію, можуть викликати неспецифічну патологію типу низькоамплітудних скорочень і неперістальтіческіх теоретичних хвиль, зазвичай звану пресбіезофагусом (старечий стравохід). значення цих неспецифічних порушень моторики у хворих без ознак дисфагії невідомо, і, звичайно ж, при »відсутності симптомів ставити діагноз дисфагии не слід.

механічне звуження

Хвороби, які викликають анатомічне перекриття просвіту стравоходу, можуть бути ендогенними і екзогенними. Плоскоклеточниш рак стравоходу - найбільш серйозна з усіх причин, що призводять до обструкціі- він становить 95% всіх раків стравоходу. Рак головним чином вражає чоловіків (в 3 рази частіше, ніж жінок), і "виживання більше 5 років відзначена лише в 4% випадків. У різних країнах світу поширеність раку стравоходу різна, в деяких районах Китаю, Ірану вона становить 50 130 на 100 000 населення, в той же час в США вона становить серед чоловічого населення 15 на 100 000 в негритянської популяції і 4 на 100 000 у білій популяції. Факторами є алкоголь, куріння, пептичні стриктури і ахалазія. Епітелій Barrett, ділянку слизової шлункового типу в стравоході, в поєднанні з тривалим шлунково-стравохідним рефлюксом, також призводить до розвитку аденокарциноми стравоходу. Злоякісне утворення в кардіальному відділі шлунка може зумовити дисфагію за рахунок закупорки стравохідно-шлункового соустя або підслизового проростання в стравохід з руйнуванням гангліонарних клітин. В останньому випадку стравохід втрачає здатність до перистальтики і розширюється в дистальному відділі, а клінічна симптоматика і дані рентгенологічного дослідження схожі з проявами ахалазии.

Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються рідко, в тому числі і лейоміоми, найбільш поширені з них, Зазвичай дисфагія не спостерігається навіть при великих (3-4 см в діаметрі) доброякісних пухлинах стравоходу через їх подслизистого розташування. Лейоміоми випадково виявляють, проводячи хворим рентгенографію стравоходу або езофагоскопію за іншими показниками. Кровотеча з лейоміоми стравоходу малоймовірно, також незначна небезпека злоякісного переродження. Пептичні стриктури розвиваються в стравоході внаслідок фіброзу і рубцювання після перенесеного тривалого запального захворювання і виразки внаслідок хронічного рефлюксу шлункового вмісту і впливу його на епітелій стравоходу. Головним фактором патогенезу шлунково-стравохідного рефлюксу є дисфункція НСС. Змінна параезофагеально грижа не є причиною шлунково-стравохідного рефлюксу, але часто супроводжує його. Багатьом хворим кажуть, що причиною наявних у них симптомів є параезофагеально грижа, хоча насправді стравохідного рефлюксу у них немає. Нижній стравохідний сфінктер зберігає спроможність навіть при зміщенні та кілька сантиметрів, грудну порожнину внаслідок грижі. Рефлюкс може викликати спазм стравоходу, і при пептичному езофагіті дисфагія можлива без фіксованого звуження просвіту стравоходу. Іншим фактором, що сприяє розвитку доброякісного звуження, є тривале використання зонда, який підсилює стравохідний рефлюкс і посилює пептичні пошкодження слизової. У міру освіти стриктури стравоходу дисфагія посилюється, а печія, навпаки, може істотно зменшитися, так як стриктура стає перешкодою як для проковтування їжі, так і для рефлюксу.

Періодичне утруднення ковтання твердої їжі є першою ознакою звуження просвіту в області стравохідно-шлункового соустя за рахунок утворення кільця слизової. Цьому «завжди супроводжує параезофагеально грижа. Такий стан називається кільцем Schatzki- якщо внутрішній діаметр кільця менш 12-13 мм, час від часу виникає непрохідність стравоходу. Такі кільця нерідко (в 6-14% досліджених випадків) спостерігаються при рентгенографії стравоходу, проте симптоматика дисфагии при цьому зустрічається значно рідше. Дисфагія, викликана перетинкою в стравоході, носить непостійний характер і відзначається тільки при ковтанні твердої їжі. Сполучнотканинні зрощення в шийному відділі стравоходу (за персневидним хрящем), що поєднуються з дефіцитом заліза та інших речовин в їжі, відомі як синдром Пламмер-Вінсона або Paterson-Kelly. Він все рідше зустрічається в Росії в зв`язку зі зменшенням вагітностей і завдяки профілактичному призначенням мінеральних солей і вітамінів. Синдром Пламмер-Вінсона важливий насамперед тому, що він пов`язаний з підвищеним ризиком плоскоклітинного раку стравоходу і глотки. Дисфагія нерідко проходить при прийомі заліза і корекції інших порушень харчування навіть без руйнування перетинки. Патогенез дисфагии при синдромі Пламмер-Вінсона неясний. Зустрічаються безсимптомні перетинки в піщеводе- в одному з досліджень зареєстровано при кінорентгенографіі стравоходу 5,5% подперстневідних перетинок в групі з 1000 досліджень. Лише у 6 хворих виявилися симптоми, які можна було віднести за рахунок перетинки, а 1 хворий мав всі ознаки синдрому Пламмер-Вінсона.

Причиною дисфагії може бути здавлення стравоходу ззовні кровоносними судинами, наприклад при атиповому відходження правої подключічнвй артерії або інших судинних аномаліях *. Цей стан називається помилкової дисфагией і, як правило, супроводжується іншими серцево-судинними аномаліями. У рідкісних випадках першим проявом аневризми грудного відділу аорти буває дисфагія, викликана здавленням стравоходу. Можливий прорив аневризми в стравохід і профузні кровотеча.

* Аномалії типу «судинного кільця».

Інші причини

Інфекційний езофагіт, особливо кандідамікозний і герпетіческій- серйозна причина дисфагії. Хвороба починається раптово і супроводжується болем при ковтанні (одінофагія). У хворого може бути вражена ротова порожнина, але трапляється, що поза стравоходу не виявляється ніяких пошкоджень. Найчастіше кандідамікозний езофагітом страждають особи з ослабленим імунітетом, які беруть антибіотики або кортикостероїди, а також хворі на діабет. При кандидамікозі слизова стравоходу руйнується від впровадження мікроорганізмів. Езофагіт, викликаний вірусом простого герпесу, може поєднуватися з інфікуванням грибками типу кандида або зустрічатися незалежно від нього у хворих з подібними основними захворюваннями. Герпетичний езофагіт характеризується важкою симптоматикою у здорових в інших відносинах молодих людей- внаслідок важкого больового синдрому може розвиватися зневоднення. Інфекційний езофагіт рідко супроводжується осложненіямі- до останніх слід віднести генерализацию інфекції, кровотеча, а також непрохідність або перфорацію стравоходу.

При випадковому або навмисному прийомі всередину їдких речовин виникає сильне печіння в роті і по ходу стравоходу. Потім ковтання стає неможливим, внаслідок обширного ураження стравоходу настає кровотеча, некроз і, можливо, смерть. Діагноз, як правило, не викликає ускладнень, проте вкрай важливо ідентифікувати їдка речовина і визначити ступінь ураження. Якщо хворий переживає гостру опік стравоходу, в подальшому часто розвиваються стриктури, тому з метою профілактики використовують розширення стравоходу е допомогою ртутних бужей-дилататоров.

Функція стравоходу порушується при багатьох системних захворюваннях, що супроводжуються дисфагією. Симптоми таких захворювань, як хвороба Крона, саркоїдоз, хвороба Бехчета, пемфігоїд і пухирчастий епідермоліз, спочатку проявляються в інших органах, але пізніше можуть торкнутися стравохід. Зрідка дисфагія проявляється у хворого після стовбурової ваготомії безпосередньо в післяопераційний період. Симптоми в цьому випадку схожі з симптомами стриктури, і на рентгенограмі видно дистальное звуження. Така дисфагія зазвичай буває тимчасовою і добре піддається бужування. Для стану після ваготомії взагалі характерні порушення моторики, які можуть пояснити виникнення дисфагії. Хворі після операції фундопликации з приводу рефлюкс-езофагіту можуть страждати післяопераційної дисфагией через звуження дистального відділу стравоходу манжетою зі шлунка. Найчастіше така дисфагія тимчасова і зазвичай піддається бужування.

Іноді стравохід уражається метастазами раку, що веде до дисфагії внаслідок закупорки просвіту пухлиною або здавлення циркулярної пухлиною ззовні. Зазвичай в стравохід метастази-рует рак молочної залози, легень і овсяноклеточний рак, лейкози і лімфоми.