Анамнез дисфагии - дисфагія

Хвороби стравоходу дають характерну симптоматику, що дозволяє лікареві правильно оцінити захворювання і визначити його локалізацію. Детально розпитавши хворого про перебіг захворювання, лікар може виявити один або частіше кілька симптомів, на підставі яких хвороба може бути віднесена до одного з двох основних видів дисфагии: порушення надходження їжі або її транспорту. Подальше уточнення діагнозу стає можливим завдяки наявності симптомів, характерних для певних станів.

Симптоми порушення надходження їжі в стравохід

Порушення нормального надходження їжі з ротової порожнини в верхню частину стравоходу може привести до закидання в порожнину носа або рота, нерідко з формованим розбризкуванням злиденні з рота.
Нерідко спостерігається аспірація в верхню частину трахеі- хворий давиться, бризкає слиною, кашляє. Можуть розвиватися аспіраційні пневмонії, які бувають безпосередньою причиною звернення до лікаря. При глоточном типі дисфагии більш імовірна аспірація рідкої, ніж твердої їжі. Ще одним симптомом порушення надходження їжі може бути явна неможливість ковтання або необхідність робити послідовні зусилля для успішного проковтування. У разі вираженої глоткової дисфагии хворі можуть носити з собою чашку для спльовування слини. Хвороба призводить до зменшення маси тіла і виснаження. У багатьох хворих у наявності основна нейром`язова або мозкова патологія, однак зв`язок її з дисфагією не завжди вчасно виявляють. Хворі з органічними ураженнями мозку іноді не в змозі правильно відповісти на питання лікаря при зборі анамнезу, часто вони звертаються за медичною допомогою лише через вираженого схуднення або аспіраційної пневмонії, причому спочатку ні сам хворий, ні його родина не згадують про труднощі при ковтанні.

Симптоми порушення проходження їжі по стравоходу

Пищеводная дисфагія відзначається при порушенні просування ковтнув рідкої або твердої їжі по стравоходу в шлунок. Акт ковтання починається нормально, але незабаром (через 2-5 с) харчова грудка «застряє», «зупиняється», «Не потрапляє куди слід», виникає відчуття «кола». Зазвичай хворі скаржаться на відчуття розпирання за грудиною, що не супроводжується больовими відчуттями, крім випадків дифузного спазму стравоходу, при якому біль - провідний симптом.

порушення моторики

Зазвичай такі порушення (типу ахалазии) викликають дисфагии при прийомі твердої і рідкої їжі. Хворі з ахалазії не відчувають ізжогі- однак при склеродермії печія буває вираженою і тривалою. При порушенні моторики часто спостерігається регургітація. Хворі виявляють вночі свій одяг або постільну білизну забрудненими їжею, з`їденої багато годин тому. При ахалазії дисфагія стає все сильнішою і може привести до аспірації і зменшення маси тіла. Колька стравоходу, характерна для дифузного спазму стравоходу, може відчуватися як сильне здавлювання або давить біль за грудиною, що нагадує біль при стенокардії або інфаркті міокарда. За локалізацією, області іррадіірованія і тривалості пищеводная колька також подібна до болями серцево-судинного походження. Дифузний спазм стравоходу часто пов`язаний з їжею, і хворі можуть уникати певних видів їжі, що провокують спазм, наприклад охолоджених коктейлів або газованих напоїв. Ще одним фактором, що може також бути стрес.

механічне звуження

Порушення прохідності стравоходу при раку або стриктуре викликають прогресуючу дисфагию. Спочатку хворому важко їсти м`ясо, сухий хліб і яблука, потім дисфагія виникає при ковтанні будь-якої твердої їжі. Для раку характерно задоволена швидке прогресування симптомів (від декількох тижнів та кількох місяців), в той час як доброякісна стриктура може розвиватися настільки повільно, що хворому буває важко згадати, коли з`явилися перші симптоми захворювання. Для диференціальної діагностики дуже важливо розпитати хворого про печію, так як вона частіше відзначається у хворих з пептическими стриктура. Підвищена чутливість до кислого їжі і рідин, наприклад до цитрусових або томатного соку, характерна для хворих з пептическим езофагітом і зазвичай не має при злоякісних новоутвореннях. Зменшення маси тіла спостерігається при прогресуючої дисфагії як доброякісного, так і злоякісного походження, але більш виражена у хворих на рак.

Періодично виникає дисфагія при прийомі тільки твердої їжі вказує на наявність кільця слизової в стравоході. У типовому випадку симптоми з`являються при ковтанні м`яса, звідси назва «синдром біфштекса». Хворий або хвора скаржаться на застрявання харчової грудки в області нижче мечоподібного відростка і намагаються позбутися від обструкції: випрямляються, закидають голову, встають, п`ють воду. Якщо це не допомагає, хворий може вийти з-за столу, викликати у себе блювоту і потім благополучно закінчити їжу. Можуть пройти тижні або місяці без будь-яких проявів захворювання, а так як симптоми в цьому випадку з`являються епізодично, прогресуюча дисфагія і схуднення спостерігаються у хворих з кільцями Schatzki вкрай рідко. Коли напади частішають і порушують нормальний спосіб життя хворого, він або вона звертається до лікаря. Зазвичай такі хворі зовні виглядають добре, але часто страждають канцерофобией. Дисфагія внаслідок перетинки в стравоході також проявляється періодично і виникає лише при ковтанні твердої їжі.

Для інфекційного екзофагіта через порушення слизової характерно хворобливе ковтання. Зазвичай захворювання починається внезапно- біль від ковтання твердої їжі сильніше, ніж від рідкої, проте ковтання викликає такий дискомфорт, що великий може відмовлятися ковтати що-небудь взагалі. Цей стан робить стравохід особливо чутливим до кислого. Хоча хворі, які приймають антибіотики широкого спектру дії, схильні до кандідамікозний езофагіту, раптова поява дисфагії або одінофагіі у хворого, що приймає тетрациклін, може бути наслідком й не езофагіту, а виразки стравоходу. Є повідомлення, що аскорбінова кислота здатна також викликати ізольовану виразку стравоходу, яка веде до дисфагії і одінофагіі. Майже у всіх випадках, як було встановлено, хворі з медикаментозними виразками стравоходу брали таблетки лежачи і майже не запивали водою, що призводило до уповільнення проходження дратівної речовини то стравоходу і подовженню контакту зі слизовою.

За трьома ознаками (дисфагія від прийому рідкої або твердої їжі, періодичні або прогресуючі симптоми і наявність або відсутність печії) часто можна знайти найбільш ймовірну причину пищеводной дисфагии. Більш того, у випадках, коли хворий точно вказує місце затримки їжі уздовж грудини, можна корелювати ці відомості з анатомічної локалізацією процесу. При цьому слід мати на увазі, що пошкодження будь-якої частини стравоходу можуть віддавати в яремну ямку і в таких випадках кореляції з місцем обструкції може не бути.

На рис. наведено алгоритм діагностичного пошуку найбільш ймовірних причин харчової дисфагии, заснованого на даних анамнезу *.
* Алгоритм в спрощеній формі запозичений з кн. Cattau Е. L., Gastell D. О. Symptoms of esophageal dysfunction. - Adv. Intern. Med., 1982, 27, 151-81.

Відео: П03 Випадок діагностики рецидивуючої дисфагии і обструкції стравоходу харчовим болюсом за відсутності

 Схема діагностичного підходу при стравохідної дисфагії.

Симптоми, які не вказують на захворювання стравоходу

Багато симптоми з тих, які хворі описують як утруднене ковтання, не пов`язані із захворюваннями стравоходу. Найбільш поширеним з них є пухлина в горлі, що збільшується при ковтанні і відома як істеричний комок. Це відчуття присутнє постійно, і тому неважко диференціювати його з випадками, коли симптоми проявляються лише при ковтанні або кілька секунд по тому. Також малоймовірно, що стравохід є причиною тривалого відчуття грудки за грудної або в області мечоподібного відростка, якщо воно не супроводжується дисфагією. Надмірна відрижка рідко пов`язана з езофаго- або гастростаза і зазвичай буває проявом аерофагія. Існує ряд інших симптомів, які хворі схильні співвідносити з шлунково-кишковим трактом, але які не є специфічними і зазвичай не мають клінічного значення. До них відносять посилене слиновиділення, печіння мови, неприємний запах з рота, а також гіркота в роті.