Обстеження і дослідження - діагноз периферичних набряків

фізикальне обстеження

Щоб уникнути пропуску важливих етіологічних або супутніх набряків станів хворому з периферійними набряками необхідно проводити повне фізичне обстеження.

Відео: Дослідження наявності набряків

При обстеженні шкіри можуть бути виявлені важливі симптоми, наприклад, артеріальні судинні зірочки, які свідчать про хронічне захворювання печінки, венозні зірки в результаті венозної обструкції, крововиливи на обличчі при обструкції верхньої порожнистої вени, застійна пігментація або дерматит на медіальної поверхні дистальних відділів нижніх кінцівок при хронічній венозної недостатності і дерматофітіях при лімфатичних набряках, що виникає внаслідок запалення підшкірної клітковини, а також лимфангита. Огляд очного дна може виявити важливі зміни у хворого з набряками в результаті хронічних захворювань нирок і цукрового діабету.

Обстеження венозної системи повинно включати в себе оцінку пульсації на яремних венах (хворий повинен лежати з піднесеним на 45 ° відносно горизонтальної площини в голови), щоб не пропустити характерних для хворих з набряками, зумовленими стискає перикардитом або підвищеним венозним тиском при застійної серцевої недостатності, виражених негативних хвиль х і у на флебограмме. Щоб не пропустити наявність варикозних розширених вен, хворого необхідно оглянути в положенні стоячи. Підколінні кісти (Бейкера) також краще помітні в вертикальному положенні.

Для виявлення симптомів ураження серця (крім уже зазначеного розширення яремних вен), наприклад, тахисистолической форми мерехтіння передсердь, збільшення серця і третього тону серця, безумовно, необхідне ретельне обстеження серцево-судинної системи. Перикардіальний «клацання» при хронічному конструктивному перикардиті також є істотним діагностичною ознакою.

Важливе значення для діагностики має поширеність набряків. У хворого з жировими набряками стопи і пальці не змінюються, в той час як при інших типах набряків нижніх кінцівок вони набрякають. Дійсно, при довгоіснуючих лімфатичних набряках цінних клінічним симптомом є типова квадратна форма пальців.
Суттєву допомогу в діагностиці можуть надати забарвлення і щільність набряклої кінцівки. При венозній обструкції шкіра нерідко забарвлена, і можуть спостерігатися посилення поверхневого венозного малюнка або венозні зірки. Відмітною ознакою тривало існуючої венозної недостатності є коричнева пігментація, що виникає в результаті стазу крові у венах шкіри медіальної поверхні дистальних відділів ноги. Набряклість при лімфатичних набряках щільна, і при пальпації визначається потовщення шкіри. Тканини нижніх кінцівок при жирових набряках мають типову м`яку консистенцію, характерну для жирової тканини. Якщо причиною лімфатичних набряків є рецидивний лимфангит, в період загострення у хворого можуть спостерігатися червоні і запалені лімфатичні судини. Якщо набряк »виникають в результаті кровотечі в м`язи ноги, через день або два в області однієї або обох гомілок з`являються меніскообразние ділянки Екхімози.

Важливим критерієм для диференціації різних типів місцевих набряків є локалізація болючості під час пальпації. Незважаючи на те, що тромбоз глибоких вен не завжди супроводжується хворобливістю, що з`являється при пальпації гомілки, підколінної області, тканин, розташованих над стегнової веною або області трикутника Скарпіа, даний симптом зустрічається при цій патології настільки часто, що у всіх випадках, коли є болючість, необхідно думати про глибокому венозному тромбозі. При різних ураженнях кістково-м`язової системи також відзначається локальна чутливість до пальпації.

ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

У випадках, коли результати анамнезу та фізикального обстеження не дозволяють повністю виключити загальний характер набряків, може знадобитися розширене лабораторне обстеження (табл.). Воно повинно бути прив`язане до індивідуальних особливостей хворого та направлено на підтвердження попереднього діагнозу, формульованого на основі клінічних даних. При підозрі на загальні набряки заслуговують на увагу деякі моменти, які стосуються лабораторним дослідженням.

Відео: Оцінка набряків

1. Електрофорез білків сироватки крові є найбільш цінний метод для виявлення гипопротеинемии (зазвичай в результаті невротичної втрати апетиту або порушення всмоктування в кишечнику), а також змін білкового складу при хронічних захворюваннях нирок, важкої печінкової недостатності і первинному амілоїдозі.
2. Нормальна ЕКГ не дозволяє виключити хронічний здавлюють перикардит або амілоїдоз серця-якщо в цих випадках є зміни на ЕКГ, то вони виражаються тільки в зменшенні вольтажа зубців.
3. При хронічному конструктивному перикардиті на рентгенограмі органів грудної клітини часто визначаються нормальні розміри серця, і в багатьох випадках допомога в діагностиці може надати комп`ютерне томографічне сканування, однак для підтвердження або виключення цього діагнозу з повною упевненістю необхідне виконання катетеризації правих відділів серця.
4. При розгляді порушень всмоктування в кишечнику як можливої причини набряковогосиндрому може виникнути, необхідність в таких додаткових методах дослідження, як аналіз калу на вміст жиру, рентгенографія кишечника і навіть біопсія слизової кишечника.

Діагностичні дослідження у хворого з набряками
Електрофорез білків сироватки крові
Функціональні печінкові проби
Визначення змісту Т4 і Т3 в сироватці крові
Радіоімунологічне дослідження вмісту ТТГ в сироватці крові ЕКГ
Рентгенографія органів грудної клітини
ехокардіографія
Комп`ютерне томографічне сканування грудної клітини
Радіоізотопна ангіографія серця.
Доплеровське ультразвукове дослідження вен
імпедансна плетизмография
Ультразвукове дослідження
флебографія
томографія нирок
Комп`ютерне томографічне дослідження органів черевної порожнини
лимфангиография

При ідіопатичних набряках діагностичної цінності не має жоден з методів лабораторного дослідження. Це діагноз, підозра на який нерідко виникає на підставі клінічних даних, а підтверджують його шляхом виключення інших можливих причин набряків.

Коли вважають, що набряки зумовлені місцевими порушеннями, застосовують доплеровское ультразвукове дослідження вен і імпедансному плетизмографію - неінвазивні методики, цінність яких для діагностики або виключення тромбозу глибоких вен є доведеною, проте якщо їх результати спірні або проблематичні, як «золотого стандарту» для цього діагнозу застосовують контрастну флебографию або радіоізотопні флебографию (якщо у хворого спостерігаються, алергічні реакції на контраст). Доплеровське дослідження вен - прекрасний метод для підтвердження неспроможності глибоких вен. У випадках обструкції підколінної вени підколінної кістою (Бейкера) або аневризмою підколінної артерії прекрасної неінвазивної методикою є ультразвукове дослідження підколінної області. У хворого з лімфатичними набряками діагноз з упевненістю може бути поставлений на підставі клінічних даних-коли у хворого підозрюють обструктивні лімфатичні набряки в результаті пухлинного процесу, а при фізикальному обстеженні виявити пухлину не вдається, на допомогу приходить комп`ютерна томографія органів живота і таза, тому контрастна лімфоангіографія для діагностики не застосовується, поки не з`являються свідчення для її виконання, пов`язані зі спеціальними хірургічними процедурами, наприклад, накладенням лімфовенозна анастомозів.