Тромбоз шунта

Тромбози шунтів частіше виникають на тлі збільшення рівня фібриногену, гіперліпідемії, тромбофилии (наприклад, на тлі наявності протеїнів C, S або дефіциту антитромбіну III, наявності антифосфоліпідних антитіл, Лейденовской мутації V фактора згортання) і на тлі збільшення агрегації тромбоцитів.

Відео: Артеріальна ГІЛКА (RIMA) ВИКОРИСТАНА як шунт

Триваюче куріння в три-чотири рази збільшує ймовірність тромбозу шунта.

Цукровий діабет і ниркова недостатність зменшують тривалість життя пацієнтів, але не впливають на прохідність шунтів.

Тромбоз шунтів і рецидивні стенози частіше виникають у жінок, і цьому сприяє замісна гормонотерапія.

Запобігання тромбозів шунтів

Передбачається, що благотворний вплив на прохідність шунтів повинні надавати антиагреганти, але дане твердження доведено лише в випадку з ацетилсаліциловою кислотою. Що стосується реконструктивних втручань, які виконуються нижче пахової складки, то ацетилсаліцилова кислота покращує прохідність судинних протезів, прохідність аутовенозного шунтів покращує варфарин.

Променева терапія може перешкоджати гіперплазії інтими в області судинних протезів.

Після аутовенозного шунтування, виконаного нижче пахової зв`язки, зазвичай рекомендується диспансерне спостереження з регулярним дуплексним допплеровским скануванням (не відноситься до судинних протезів) шунтів. Обумовлено це тим, що в більшості випадків критичні стенози (зі швидкістю кровотоку gt; 3 м / сек) і багато поміркованих стенози (зі швидкістю кровотоку 2-3 м / сек) при відсутності лікування закінчуються окклюзией шунта, в той час як після адекватної ревізії результати зазвичай, хоча дані рандомізованих досліджень в цьому плані суперечливі.

Тромбоз аортальних графтов

Хронічні оклюзії аортальних графтов проявляються рецидивом переміжної кульгавості або болів спокою, що вимагає проведення планової або екстреної внутрішньоартеріальної цифрової субтракційної ангіографії. Для виключення інфікування протеза як можливої причини тромбозу, слід виконати або КТ, або ультразвукове сканування. У тому випадку, коли тромбоз аортального шунта супроводжується вираженою ішемією, яка загрожує втратою нижніх кінцівок, а також загрожує ішемією сідниць і тазових органів, найкраще відразу ж, без попередньої ангіографії, виконати пахвово-біфеморальное шунтування (за умови адекватного кровопостачання відповідної верхньої кінцівки).

У разі тромбозу однієї бранші аорто-стегнового протеза можливо виконання тромбектоміі з неї за допомогою стегнового доступу на стороні тромбозу. При цьому тромбірованная бранша розтинають на рівні дистального анастомозу і ревізується катетером Фогарті 5 або 6 розміру, одночасно (для запобігання дистальній емболії не поразка ноги) слід натиснути на її пахову область. Таким чином, вдається видалити свіжі тромби. Для видалення більш організованих тромбів слід використовувати спеціальні ринг-стріппери або фіксують тромб (спіральні) катетери.

При наявності стенозів на рівні шляхів відтоку слід подовжити браншу протеза і пришити її або до глибокої, або до поверхневої стегнової артерії. Якщо спроби виконання тромбектоміі виявляються безуспішними, то слід виконати кроссоверним стегнової-стегнової шунтування.

Тромбози екстраанатоміческіх шунтів

Тромбоз стегнової-стегнового шунта або однієї з бранш пахвово-біфеморального шунта зазвичай обумовлений стенозами шляхів відтоку, тому він може бути усунутий шляхом тромболізису і ангіопластики або за допомогою тромбектоміі і ревізії / подовження бранши протеза.

Відео: 8 Тромб 2

Тотальний тромбоз пахвово-біфеморального протеза зазвичай обумовлений стенозом на рівні проксимального анастомозу або на рівні підключичної артерії. Також він може бути наслідком інфікування або здавлення протеза (наприклад, під час сну). В ідеалі, перед операцією слід виконати дуплексне сканування і ангіографію підключичної, пахвовій артерій, а також шляхів відтоку, але в разі вираженої ішемії, що загрожує втратою кінцівки, показано екстрене оперативне втручання. Тромболізис при тромбозі шунта рідко виявляється успішним, що обумовлено протяжністю тромбозу, тобто великою кількістю тромботичних мас. Тромбектомія виконується після розтину протеза поруч з проксимальним і дистальним анастомозом (тобто поблизу пахвовій і стегнової артерії). Крім того, при наявності стенозу проводиться його корекція. Деякі автори рекомендують виконувати шунтування від протилежного пахвовій артерії, що дозволяє уникнути виділення раніше накладеного проксимального анастомозу і пахвовій артерії з рубців в підключичної області.

Тромбози шунтів, розташованих нижче пахової зв`язки

Що стосується тромбозу шунтів, розташованих нижче пахової зв`язки, то ішемія виявляється більш вираженою в разі тромбозу судинного протеза, ніж при тромбозі аутовени, тому що по судинному протезу об`ємний кровотік буде вищою і в разі його тромбозу кінцівку отримує меншу кількість крові. При збереженні життєздатності кінцівки можна виконати дуплексне доплерівське сканування і внутрішньоартеріальну цифрову субтракційну ангіографію, після чого у пацієнтів молодше 80 років слід розглянути питання про можливість тромболізису, за умови, що тромбоз шунта стався недавно. У разі, коли з моменту оклюзії шунта (протеза або аутів) пройшло менше тижня, з нього можна виконати тромбектомію. Слід обов`язково усунути стеноз, який призвів до тромбозу, використовуючи для цього аутовенозного латку, часткову резекцію шунта з заміною зміненої частини нормальним протезом або аутовеной, або сформувавши стрибучий шунт.

У разі неможливості реканализации наявного тромбірованного шунта необхідно виконати нове шунтування, при цьому в якості шунта бажано використовувати аутовеной. В післяопераційному періоді бажана продовжена терапія антикоагулянтами.

Якщо ішемія загрожує втратою кінцівки, операція повинна бути виконана як можна раніше: протягом перших 6 годин з моменту тромбозу шунта. Хворобливість, «дерев`янистий» гомілки свідчать про наявність некрозу її м`язів, а ішемічна контрактура або втрата кінцівки можливі навіть після успішної реваскуляризації. У разі хорошої пульсації стегнової артерії після тромбектоміі интраоперационно можна виконати ангіографію. Тромбектомія зазвичай проводиться після розтину судин поряд з проксимальним і дистальним анастомозами. При цьому використовується катетер Фогарті 3 розміру, а просвіт судин і шунта багаторазово промивається гепаринизированной фізіологічним розчином. Тромболізис дозволяє видалити залишкові тромботичнімаси. З цією метою в просвіт шунта можна ввести або 100 000 Од стрептокінази, або 10-15 мг рекомбінантного активатора тканинного плазміногену, розведеного в 30 мл фізіологічного розчину. Після введення зазначених тромболітиків шунт перетискають на 20 хвилин. Обов`язково усувають будь-які дефекти шунта або анастомозів, інакше, незважаючи на проведену антикоагулянтну терапію, зберігається висока ймовірність ретромбоза шунта.

При наявності гострої ішемії після тромбектоміі слід виконати фасціотомію, причому слід розсікти фасції чотирьох фасциальнихфутлярів, що ліквідує здавлення м`язів гомілки і покращує перфузію дистальних відділів кінцівки. Особливо фасціотомія показана при наявності набряку і хворобливості литкового області.

Роль тромболізису при тромбозі шунта

Тромболізис можна виконувати протягом 14 днів з моменту виникнення тромбозу, за умови життєздатності кінцівки і якщо з моменту останнього хірургічного втручання, виконувати пацієнтові, пройшло 3 місяці.

Особливу обережність слід проявляти при проведенні тромболізису на рівні аортальних дакроновий протезів, що обумовлено ймовірністю кровотечі з них. Для пацієнтів з ПХ ризик тромболізису перевищує можливу користь від нього. В інших випадках тромболізис, що проводиться рекомбінантов тканинним активатором плазміногену за допомогою імпульсних розпилюють катетерів, дозволяє відновити прохідність шунта в 70-80% випадків, але реканализация більш вірогідною, якщо свіжого (менше чотирьох днів) тромбозу, що виник в довгостроково функціонуючому (більше 11 місяців) шунт. Після проведення тромболізису показано усунення будь-якого (що сприяє його виникненню) стенозу, для цього можна використовувати або ангіопластику, або раннє відкрите реконструктивне втручання. Однак тромболізис при тромбування шунта стає менш популярним через супутні йому геморагічних ускладнень, низькою прохідності шунтів у віддаленому періоді і збереження ішемії кінцівки.