Ендометріоз

Відео: Жити здорово! Ендометріоз. Криваві сльози. (04.10.2016)

Ендометріоз (ендометріоїдная гетеротипія) - захворювання, яке характеризується розвитком за межами порожнини матки тканини, що має схожу з ендометрієм будова і також фізіологічно реагує на статеві гормони. Причини виникнення ендометріозу остаточно не ясні. Протягом тривалого часу розвиток ендометріозу в трубах, яєчниках, на очеревинної покриві органів черевної порожнини і малого таза пояснювали імплантацією елементів ендометрію, що викидаються в труби і з труб в черевну порожнину під час місячних (Sampson).
В даний час найбільш широке поширення набула гормональна теорія, згідно з якою ендометріоз виникає в результаті порушення змісту і співвідношення стероїдних гормонів в організмі жінки, що пов`язано з неповноцінністю гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи (Баскаков В.П., 1990 Іщенко А.І. , Кудріна Е.А., 2002). Наявність внебрюшінний ендометріоїдних вогнищ, на думку ряду авторів, є результатом заносу часток ендометрію в органи гематогенним шляхом (Halban).

Відео: Др. Олена Березовська - Ендометріоз (Частина 1)

За даними В.П. Баскакова (1990), ендометріоз зустрічається у 1-2% жінок дітородного віку, з них у 18-33% хворих відзначається залучення товстої кишки в патологічний процес (Spjut H.J., Perkins D.E., 1959- Bozdech J.M., 1992). Найбільш часто ендометріоз вражає пряму і сигмовидну кишку, рідше - термінальний відділ клубової кишки і червоподібний відросток.
Симптоми ендометріозу різноманітні, і в більшості випадків визначаються його формою і стадією розвитку патологічного процесу (Воробйов Г.І., 2001).
Клінічна картина захворювання поряд з олігодісменореей, посилюється перед менструацією, визначається також рівнем і характером ураження кишкової стінки.
З огляду на циклічність змін в ендометріоїдних вогнищах, ендометріоз вважається хронічним доброякісним проліферативним процесом, результатом якого є виражений фіброз стінки кишки і освіту перифокальних спайок, що, з одного боку, призводить до фіксації органу, а з іншого - до деформації і звуження його просвіту. Саме ці зміни, в основному, визначають клінічну картину ендометріоідного ураження товстої кишки (Адамян Л.П. з співавт., 2004).
У більшості випадків пацієнток турбують періодичні болі внизу живота, що посилюються перед менструацією. Здуття живота, тенезми, розлад акту дефекації - більш рідкісні симптоми. Вони зазвичай спостерігаються при виражених змінах в стінці кишки, які супроводжуються порушенням пасажу кишкового вмісту. Тривалі, постійні, виснажливі болі в спині і нижніх відділах живота обумовлені рубцово-спайковимпроцесом в порожнині малого тазу з залученням в рубці нервових корінців і сплетінь. На думку деяких авторів, виділення крові з прямої кишки, пов`язане з менструацією, - симптом рідкісний і непостійний (Мандельштам О.Е., 1976- Weed J.C. et al., 1987 Саидова Р.А., 1999).
Топическая класифікація ендометріозу представлена на схемі 1.
Відповідно до цієї класифікації, ендометріоз товстої кишки може бути первинним і вторинним.
Первинний ендометріоз товстої кишки (без ураження геніталій) зустрічається вкрай рідко. Захворювання спостерігається при гематогенному заносі елементів ендометрію в стінку органа.
При первинному ендометріозі товстої кишки патологічний осередок має вигляд подслизистого освіти вузловий або полиповидной форми, розмірами від декількох міліметрів до 1,5 см, плотноватой консистенції. Воно погано зміщується, при пальпації болісно. Слизова оболонка над ендометріоми або не змінена, або помірно гіперемована.

Схема 1. Топическая класифікація ендометріозу

У деяких випадках перед менструацією і під час її пухлина збільшується в розмірах. Слизова оболонка над нею набуває червонуватого або ціанотичний відтінок, стає рихлою, контактно кровоточить.
Зазвичай ураження носить ізольований одиночний характер. Рідко відзначається наявність декількох згрупованих утворень, які при колоноскопії візуалізуються як ексцентрично розташована подслизистая пухлина з крупнобугрістой або вузлуватої поверхнею.
З огляду на макроскопічну картину, первинний ендометріоз товстої кишки необхідно диференціювати з аденомами, неепітеліальні пухлинами і осередкової формою злоякісних лімфом.
Вторинний ендометріоз товстої кишки - найбільш поширена форма цього захворювання, яка спостерігається при одній з зовнішніх генітальних форм ендометріозу. Стінка кишки втягується в патологічний процес контактно. Найбільш вираженим інвазивним ростом володіє Позадішеечний (ретроцервікальний) ендометріоз.
Виділяють наступні стадії розвитку вторинного ендометріозу (по А.І. Іщенко, 1993):
1-я стадія - перитонеальной імплантації;

1. я стадія - 1-я стадія + поразку геніталій;
2. я стадія - прогресування процесу, розвиток спайок навколо органів малого таза;
3. я стадія - ураження серозної оболонки сечового міхура, прямої, сигмовидної, клубової кишки і т.д .:

4а - вростання ендометріоїдних вогнищ в товщу кишкової стінки-
4б - проростання ендометріоїдних вогнищами кишкової стінки.

Ендоскопічна картина вторинного ендометріозу різноманітна. Відсутність систематизації макроскопічних проявів даного захворювання пов`язане з недостатністю клінічного матеріалу і тривалістю, багатостадійну розвитку процесу (Федоров В.Д. з співавт., 1984- Воробйов Г.І. з співавт., 2001 Olive D.L. et al., 1993).
Як правило, при 1-й і 2-й стадії ендометріозу товста кишка інтактна. Рідко при виконанні колоноскопії діагностується помірне підвищення тонусу сигмовидної кишки, особливо виражене в нижній її третини.
Для 3-й стадії захворювання типові мінімальні ендоскопічні прояви, які носять неспецифічний характер. У більшості випадків відзначається фіксація товстої кишки в ректосігмоідном відділі і нижньої третини сигмоподібної кишки, тонус в зоні спайок підвищений: складки високі, товсті, макроскопічно нагадують фізіологічні сфінктери. Зазвичай проведення ендоскопа через цю ділянку викликає біль.
Фіброзні зміни серозної оболонки і виражений спайковий процес, характерні для 4-ї стадії розвитку патологічного процесу, призводять до формування фіксованих, важко переборних, різких перегинів кишки. Найбільш часто вони спостерігаються в ректосігмоідном відділі і нижньої третини сигмоподібної кишки. Колоноскопіческого дослідження у даній категорії пацієнток супроводжується інтенсивним больовим синдромом, що в ряді випадків не дозволяє виконати тотальну повноцінну ревізію товстої кишки. Огляд припиняється через ризик травматичного пошкодження спайок і серозного покриву органу (Sivak M.V., 2000- Church J., 2003).
У 1/3 хворих поряд з фіксацією відзначається деформація просвіту різного ступеня вираженості. Стінка кишки в цій області щільна, при пальпації різко болюча (незалежно від фази менструального циклу). Слизова оболонка в зоні звуження звичайного кольору, рухома. У деяких випадках в фазу секреції і під час менструації вона може змінюватися: набухає, набуває пухкий набряклий вигляд, осередкову синюватого плямистість, контактно кровоточить (або утворюються внутріслізістие крововиливи) [Федоров В.Д. з співавт., 1984- Zwas F.R. et al., 1990].
При вростання ендометріоїдних тканини в товщу кишкової стінки (4а стадія) фіброзні зміни серозного покриву органу призводять до помірного циркулярному звуження просвіту кишки на невеликому протязі (довжиною близько 5 см). На цьому тлі на одній зі стінок визначається одне або кілька підслизових утворень у вигляді вузла або "поліпа на широкій основі". Вони мають округлу форму, яскраво-червоний або червоно-ціанотичний колір, щільну консистенцію, нерухомі. Інструментальна пальпація супроводжується болем.
Проростання кишки ендометріоми, як правило, викликає різке ущільнення стінки органу і виражене звуження просвіту кишки. У зоні інвазії рельєф слизової оболонки змінений, вона фіксована, помірно контактно кровоточить. При взятті біопсії тканини щільні, ригідні, різко болючі при контакті.

Відео: Контрацепція. Запалення яєчників. ендометріоз

Слід зазначити, що незалежно від стадії розвитку процесу, ураження кишкової стінки ендометріоїдної тканиною вкрай рідко супроводжується утворенням ерозій або виразок на поверхні пошкодженої слизової оболонки.
Через глибини залягання патологічних вогнищ в тканинному матеріалі часто виявляється незмінна слизова оболонка товстої кишки. Морфологічна верифікація діагнозу можлива лише при взятті біопсії з глибоких шарів кишкової стінки. У тканинах виявляються типові осередки ендометріальних залоз, що лежать серед характерною клітинної строми, і макрофаги, навантажені гемосидерином (Аруін Л.І. з співавт., 1998). Стінка в зоні ураження потовщена за рахунок розростання белесоватой шаруватої тканини з безліччю дрібних вогнищ коричнево-бурого кольору ("старі" крововиливи).
З огляду на поліморфізм ендоскопічних ознак, їх неспецифичность, а також результати гістологічного дослідження, діагностична інформативність колоноскопії, як первинного методу обстеження, у хворих з кишковою формою ендометріозу досить низька. У цих випадках ендоскопічний огляд товстої кишки слід використовувати, як метод уточнюючої діагностики, на етапі завершення обстеження пацієнток. Крім того, для встановлення остаточного діагнозу "ендометріоз товстої кишки" велике значення мають:

1. анамнестичні дані, циклічність появи симптомів;
2. вік хворий і тривалість перебігу захворювання;
3. виявлення при обстеженні однієї з генітальних форм ендометріозу;
4. улюблена локалізація патологічного процесу - дистальні відділи товстої кишки (пряма, ректосігмоідний відділ товстої кишки);
5. зміна розмірів, форми і кольору освіти в залежності від фази менструального циклу;
6. відсутність виразок на поверхні слизової оболонки, розташованої в зоні вростання або проростання кишкової стінки ендометріоїдних вогнищами;
7. болючість при інструментальної пальпації освіти;
8. відсутність ракових клітин в біоптатах, що виключає злоякісну епітеліальну природу освіти.
9. терміни проведення колоноскопії: при підозрі на кишкову форму ендометріозу огляд краще виконувати в фазу секреції.

У більшості випадків ендометріоз товстої кишки вимагає хірургічного лікування, обсяг якого залежить від поширеності процесу. Тільки при первинній формі кишкового ендометріозу може використовуватися консервативна гормональна терапія.

Часткове або повне ендоскопічне видалення невеликих одиночних поліповідних утворень при обмежених формах захворювання практикується тільки при необхідності верифікації діагнозу за допомогою розширеної петельной біопсії.