Механічний запор - запор, диференційний діагноз
Пропульсивна функція товстої кишки може бути порушена механічними перешкодами просуванню калових мас. Умовно ці перешкоди можна розділити на органічні та функціональні. У першому випадку просуванню калових мас перешкоджають пухлина кишкової стінки, рубцеве звуження кишки, різке підвищення її тонусу, закупорка її просвіту копролітами. Просування калових мас уздовж кишки нерідко порушується здавленням його асцитом, збільшеною маткою або її придатками, пухлинами інших, поруч розташованих органів. У другому випадку колоностазом викликається не органічним звуженням просвіту товстої кишки, а розладом рефлекторних механізмів її спорожнення під впливом головним чином больових відчуттів, що виходять з самої кишки або пов`язаних із нею структур.
Пухлини товстої кишки. Залежно від темпів зростання пухлини опір просуванню калових мас уздовж товстої кишки зростає повільно або швидко. Кишка над місцем її звуження поступово розширюється, стінка її потовщується за рахунок гіпертрофії її м`язового шару, причому циркулярні м`язові волокна гіпертрофуються значно різкіше, ніж поздовжні. У міру того як розвивається клінічна картина хронічної часткової кишкової непрохідності, контури розширеного ділянки кишки стають все менш чіткими, гаустрація її поступово стає більш вираженою і грубої, що пояснюється гіпертрофією кишкової стінки. Періодично хвороба ускладнюється картиною гострої кишкової непрохідності.
аденокарцинома є найчастішою пухлиною товстої кишки. Приблизно в 40% випадків вона локалізується в прямій кишці. Сигмовиднакишка уражається вдвічі рідше, ніж пряма, а спадна - удвічі рідше, ніж сигмовидна. Приблизно 10% всіх аденокарцином розташовується в висхідній частини товстої кишки. Клінічні прояви раку товстої кишки визначаються його локалізацією, характером поширення та поперечним діаметром кишки. Взаємодія зазначених чинників призводить до того, що приблизно в 25% випадків запор виявляється першим проявом ракової пухлини товстої кишки. Початковий запор особливо характерний для раку пряма кишка. При пухлинах сліпої і висхідної частини ободової кишок запори зустрічаються порівняно рідко. Пояснюється це не стільки великим діаметром кишки, скільки рідкої або кашкоподібної сумішшю її вмісту.
Припущення про зв`язок запору з раковою пухлиною має представлятися досить імовірним, якщо запор з`явився порівняно недавно у людини похилого або старечого віку. Для боротьби з запором хворий починає удаватися до проносним. Виникає при цьому діарея іноді приймається за наслідок передозування проносного. Щоб не допустити цієї помилки, чергування запору і діареї в похилому і старечому віці слід оцінювати як показання до докладного дослідження товстої кишки з метою виключення її новообразования. При цьому необхідно враховувати, що розширення відділів товстої кишки, розташованих проксимальніше пухлини, в початкових стадіях може бути недостатньо вираженим і що навіть в неоперабельних стадіях хвороби воно ніколи не буває вираженим так само чітко, як при ахалазії прямої кишки.
Ендометріоз виявляється у 8-21% жінок дітородного віку, оперованих з приводу хвороб малого таза. Приблизно у 1/3 хворих був діагностований ендометріоз прямої або сигмовидної кишки. Тканина ендометрія може розташовуватися на кишкової стінки або всередині її. Іноді вона оточує кишку, викликаючи її непрохідність. Більш ніж у половини жінок кишкові прояви хвороби помітно загострюються під час менструації або в передменструальному періоді. Особливо часто спостерігаються запори, які в поєднанні з ректалгіей і ректальної невралгією (proctalgia fuga) зазвичай позбавляють хворих працездатності. Іноді виникають явища часткової або навіть повної кишкової непрохідності. Якщо пухлина розташовується в прямій кишці, у хворої під час менструації з`являються тенезми чи діарея. Одночасно з болями в нижній частині живота і в прямій кишці нерідко спостерігаються болі при сечовипусканні або поллакиурия. Більш ніж у половини жінок відзначаються дисменорея і стерильність.
Відео: Диференціальна діагностика мікоплазмозу: мазок, кров, бакпосев, ПЛР, культуральні методи
Фізичне дослідження виявляє зазвичай збільшення матки і одного або обох її придатків. При локалізації метастазу пухлини в прямій кишці на передній стінці її часто вдається промацати еластичні, злегка болючі вузли. Ректоскопіческое і рентгенологічне дослідження дозволяє виявити пухлину, яка вдається в просвіт товстої кишки, звужуючи його. Слизова оболонка кишки над пухлиною нормального вигляду.
Повторне дослідження хворий переконує в тому, що пухлина регулярно змінюється в розмірах. Під час менструації вона збільшується, а в міжменструальний періоді зменшується. Результати клінічного дослідження дозволяють поставити Можливий діагноз ендометріозу.
Рентгенологічне дослідження виявляє зазвичай дефект наповнення товстої кишки і розширення ділянки кишки, розташованого проксимальніше дефект. Слизова оболонка над місцем ураження зберігає нормальний вигляд. Це дозволяє відрізнити ендометріоз від раку товстої кишки, для якого характерне порушення цілісності слизової, внаслідок чого контури її на знімку втрачають правильність і лінійність. Дані рентгенологічного дослідження неможливо виключити можливість здавлення товстої кишки прилеглих збільшеним лімфатичним вузлом або пухлиною органів черевної порожнини.
Дивертикулез товстої кишки. Запор при раку товстої кишки нерідко поєднується з болем у животі, яка настала невдовзі після їжі. Викликається вона швидше за все посиленням перистальтики товстої кишки під впливом гастроколіческого рефлексу. Подібного роду болю в поєднанні з запором нерідко зустрічаються також і при дивертикулах товстої кишки, які в похилому і старечому віці найчастіше виявляються в сигмовидної кишці. Рак і дивертикулез товстої кишки можуть існувати одночасно у одного і того ж хворого. Диференціальний діагноз між ними може бути проведений тільки після всебічного дослідження, включаючи пробну лапаротомію.
Облік вираженості таких ознак може надати помітну допомогу при обговоренні причини страждання. Поява запору у людини похилого або старечого віку, що мав раніше нормальний ритм дефекації, характерно для ракової пухлини товстої кишки. Запори при дівертікулітах товстої кишки зустрічаються часто, але вони зазвичай добре знайомі хворому і турбують його протягом багатьох років. Відчуття неповного випорожнення прямої кишки нерідко відзначається при її ракової пухлини. При дивертикулезе подібного роду відчуття відсутні. Дивертикулез товстої кишки може ускладнитися кишковою кровотечею, яке іноді буває масивним. Кровотечі при раку зустрічаються постійно, але вони незначні.
Періодичні загострення хвороби з появою болю в животі в поєднанні з лихоманкою, лейкоцитозом, нудотою і блювотою нерідко зустрічаються при дівертікулітах. Ракова пухлина товстої кишки має в усіх випадках тільки прогресуючий перебіг. Лихоманка, лейкоцитоз і повторна блювота при ракової пухлини завжди поєднуються з анемією, схудненням. Вони з`являються тільки в пізніх стадіях хвороби.
Рентгенологічне дослідження може виявити при обох хворобах дефект заповнення кишки, протяжність його при дивертикулезе частіше виявляється значною, тоді як в початкових стадіях раку цей дефект по протяжності зазвичай не перевищує 3-5 см і має добре окреслені межі. Значну допомогу в диференціальному діагнозі між порівнюваними хворобами можуть надати результати колоноскопії з прицільною біопсією. Якщо ділянку товстої кишки виявляється недоступним для візуального дослідження, пробна лапаротомія є єдиним способом з`ясування причини хвороби.
Правобічний копростаз. На думку В. Н. Смотрова (1934), сегментарні запальні процеси в лівій половині товстої кишки іноді ускладнюються рефлекторним правостороннім копростазом. Вміст сліпої кишки і висхідної частини ободової кишки у здорової людини має рідку або кашкоподібного консистенцію. Калові маси в цьому відділі товстої кишки можуть затримуватися іноді на досить тривалий термін.
Безперервно триває всмоктування води призводить до того, що рідке або кашкоподібне вміст правих відділів товстої кишки поступово все більше згущується. Закінчується цей процес утворенням щільних калових мас, а іноді копролитов, які можуть бути легко промацати в правої клубової області. На відміну від пухлини вони безболісні і вільно рухливі при пальпації.
Застосування радіокансули певною мірою підтвердило припущення В. Н. Смотрова про можливості рефлекторного копростазу. Тривалий спазм спадного відділу товстої кишки при слизової коліці ( «ознака струни») різко уповільнює швидкість проходження радіокапсули через проксимальні відділи товстої кишки. Запор при цьому синдромі зустрічається досить часто, але провідною ознакою його виявляється зазвичай біль.
Копроліти. Уповільнення пасажу кишкового вмісту і посилене всмоктування води призводять до утворення твердих калових мас. Тривало залишаючись в кишці, тверді калові маси покриваються слизом, а під впливом перистальтики стають гладкими і округлими, нагадуючи по виду жовчні камені. У дистальному відділі прямої кишки розташовується 98% всіх копролитов. У людей похилого віку і дітей їх іноді можна бачити через розтягнуте анальний отвір.
Копроліти хоча і є наслідком запору, але, виникнувши, завжди помітно його підсилюють. Відділи товстої кишки, розташовані проксимальніше копролитов, помітно збільшуються в діаметрі, м`язова оболонка їх гіпертрофується. Поступово розвивається мегаколоп, що іноді ускладнюється кишкової непрохідності. Копроліти добре виявляються на рентгенівських знімках. Виявлення і видалення копролитов є неодмінною умовою успішної терапії запорів, особливо у людей похилого віку.
Стриктура товстої кишки. Багато хвороб товстої кишки протікають з утворенням виразок, рубцювання яких іноді призводить до утворення стриктур. Просвіт товстої кишки може звужуватися також і при рубцювання прилеглої до неї сполучної тканини. Особливо часто стриктури утворюються при рубцювання травматичних пошкоджень і неспеціфіческпх виразок товстої кишки і промежини, після загоєння ректальних і параректальних абсцесів, після операцій на м`язах промежини і органах малого тазу. Рентгенотерапія захворювань органів малого таза іноді призводить до розвитку запальних поразок сигмовидної і прямої кишок. Рубцювання цих поразок супроводжується утворенням стриктур, які перешкоджають просуванню калових мас уздовж товстої кишки. Кишка, розташована проксимальніше стриктури, розширюється, м`язові шари її гіпертрофуються. Запор є кінцевим функціональним Результатом цих морфологічних змін товстої кишки. Завзятість запорів, вираженість дилатації товстої кишки визначаються ступенем стриктури і швидкістю її розвитку.
Опущення промежини і випадання слизової оболонки прямої кишки, геморой. Під час акту дефекації анальний отвір у здорової людини опускається до рівня, який визначається лінією, проведеної від симфізу лонних кісток до куприка. У багатьох хворих, які страждають запором, анальний отвір під час напруження при дефекації опускається значно нижче зазначеного рівня. Передня стінка прямої кишки при опущенні промежини пролабирует в верхню частину анального каналу, створюючи відчуття його неповного випорожнення. Щоб звільнити канал повністю, хворий натуживается, але чим більше він тужиться, тим далі просувається слизова, підсилюючи відчуття неповного випорожнення. Акт дефекації ускладнюється через ослаблення м`яза, що піднімає задній прохід, і порушення рефлекторних механізмів дефекації.
Випадання слизової оболонки прямої кишки часто поєднується з гемороєм. Запалення гемороїдальних вузлів і супроводжуюча його біль ще більш ускладнюють акт дефекації. Щоб не відчувати цього болю, хворий навмисно чи несвідомо починає пригнічувати позив до дефекації. Встановлюється зачароване коло. Чим довший затримуються калові маси в прямій кишці, тим вони стають більш твердими і тим більш болючою стає дефекація. Діагноз цієї причини запору встановлюють за даними розпитування про відчуття хворого під час акту дефекації в поєднанні з результатами огляду промежини і пальцевого дослідження прямої кишки. Якщо немає запальних явищ, тонус анального сфінктера виявляється нормальним або ослабленим, а в ампулі прямої кишки визначаються щільні калові маси.
Тріщина анального каналу, крипти, папіліт, летюча прокталгія, сухотка спинного мозку. Запор у осіб похилого та старечого віку викликається такими хворобами аноректальної області, як геморой, тріщини і виразки анального каналу, кріптіта і папіллітом.
Акт дефекації у хворих з тріщиною анального каналу супроводжується появою гострої ріжучої болі в задньому проході. Часто відзначається домішка невеликої кількості крові до калу або тільки плями крові на туалетному папері. Пальцеве дослідження виявляє спазм сфінктера. Введення пальця в анальний канал супроводжується болем. Стінка анального каналу навколо тріщини або виразки нерідко ущільнена і болюча. Хвороба часто ускладнюється сверблячкою анального отвору, утворенням періанальних абсцесів. Тріщини і виразки заднього проходу нерідко виявляються одним з ускладнень виразкового коліту, хвороби Крона. Вони можуть спостерігатися також при ректоанальной локалізації сифілісу, туберкульозу, ракової пухлини.
Запор виникає і підтримується навмисним або мимовільним придушенням позивів до дефекації. Головною причиною цього є больові відчуття, які супроводжують дефекацію. Точно таке походження мають і запори при кріптіта і папіллітом. Закупорка вивідних проток анальних залоз при крипті може ускладнюватися утворенням перианального абсцесу. Дефекація помітно підсилює больові відчуття в промежині.
Акт дефекації помітно підсилює зазвичай помірно виражений больовий синдром при папілом. При тривалому існуванні папиллита це призводить до розвитку запору з супутнім розширенням товстої кишки. Навмисне або мимовільне придушення позивів до дефекації зустрічається також при летючої Прокталгія, табетических кризах. Перше із зазначених захворювань протікає зі спазмом анального сфінктера, тоді як при другому тонус анального сфінктера зазвичай знижений.
