Збільшення лімфатичних вузлів при пухлинах і кістах середостіння - збільшення лімфатичних вузлів
Підшкірні лімфатичні вузли завжди доступні для біопсії, тому характер їх ураження вдається з`ясувати незабаром після виявлення аденопатии. Значно важче вирішити питання про причини ізольованого збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Нерідко їх змішують з доброякісними пухлинами середостіння, з аневризмою аорти, зі збільшеною і розташованої Загрудінні щитовидною залозою. Помилки в дооперационной діагностиці хвороб середостіння досягають 27,9%.
нейрогенні пухлини. Первинні і метастатичні пухлини лімфатичних вузлів середостіння часто доводиться відрізняти від нейрогенних пухлин, які можуть бути як доброякісними, так і злоякісними. Опі відбуваються з різних клітинних елементів нервових вузлів і оболонок прикордонного стовбура симпатичного нерва. Пухлина має зазвичай овальну форму і розташовується в реберно-хребетному куті. У більшості випадків пухлина спочатку розташовується поза заднього середостіння, але, поступово збільшуючись у розмірах, заходить в заднє середостіння. У рідкісних випадках нейрогенная пухлина виходить з блукаючого, діафрагмального або іншого нерва середостіння. Пухлина, як правило, розташовується праворуч і іноді досягає досить значних розмірів. В одному з спостерігались нами, вона займала приблизно половину правого легеневого поля і була причиною викривлення хребта.
Хвороба починається непомітно і протягом тривалого часу протікає або приховано, або з малохарактерні скаргами на болі в грудях або спині. Навіть великі пухлини, що зміщують органи середостіння, нерідко протікають тільки з відчуттям неясних погано локалізованих болів у грудях. У більшості випадків нейрогенні пухлини виявляються випадково при рентгенологічному обстеженні хворого з іншого приводу.
Пухлина зазвичай має овальну форму з чітко окресленою рівною або хвилеподібною кордоном. Тінь пухлини майже завжди однорідна, і тільки в рідкісних випадках всередині пухлини визначаються невеликі осередки звапніння.
На особливу увагу заслуговують нейрогенні пухлини, що виходять з корінця будь-якого спинномозкового нерва. Частина подібного роду пухлини розташовується, як правило, в області реберно-хребетного кута, частина ж - в спинномозковому каналі. Обидві частини пухлини з`єднуються один з одним вузьким перешийком, який розташовується в межпозвоночном отворі. Вся пухлина має форму пісочного годинника. У клініці ці пухлини дебютують найчастіше болями в хребті і ознаками здавлення спинного мозку в його верхньому грудному відділі. На рентгенограмах іноді визначаються узурація хребців і ребер, розширення міжхребцевої щілини. Про цю формі нейрогенной пухлини можна думати в тих випадках, коли у хворого з одиночної пухлиною в задyем средостении з`являються міжреберні невралгії, парези нижніх кінцівок і інші ознаки ураження спинного мозку.
Доброякісні нейрогенні пухлини ростуть надзвичайно повільно. Вони ніколи не проростають в сусідні органи, наприклад в кістки, легені. Навіть злоякісні пухлини в формі пісочного годинника здатні викликати узурація кістки, але не проростає в неї. Злоякісні пухлини ростуть значно швидше доброякісних. Відмінностями в темпах зростання, ймовірно, і пояснюється відсутність ознак здавлення органів середостіння при доброякісних і нерідке розвиток їх при злоякісних нейрогенних пухлинах.
Дермоїдні кісти і тератоми зустрічаються не так часто нейрогенних пухлин. У більшості випадків вони розташовуються в передньому середостінні безпосередньо за грудиною зазвичай праворуч від її серединної лінії. Дермоїдні кісти і тератоми заднього середостіння зустрічаються виключно рідко. Як і багато інших пороки ембріонального розвитку, вони тривалий час нічим себе не проявляють і зазвичай виявляються випадково при одній з рентгеноскопії, вироблених з іншого приводу. Згодом дермоідні кісти починають поступово збільшуватися, чинячи тиск на прилеглі до них органи.
Хвороба приблизно в 75% випадків починається непомітно з задишки і болю в грудях. Спочатку задишка з`являється тільки під час фізичних навантажень, пізніше вона стає постійною. Іноді вона переходить в задуха, яке проявляється у вигляді нападів сухого або продуктивного кашлю. Напади кашлю пояснюються тиском зростаючої дермоїдна кісти на прилеглий бронх. Стенозірованіе бронха може супроводжуватися запаленням легенів.
Нерідко хвороба вперше проявляє себе ускладненнями. Зазвичай спостерігаються інфікування кісти, прорив кісти в бронх, запалення легенів, узурація грудини. Хоча перелічені ускладнення виникають гостро, все ж детальний розпитування в більшості випадків дозволяє з`ясувати їх зв`язок з уже давно спостерігалися болями в грудях, задишкою, нападами задухи.
Рентгенологічне дослідження виявляє одиночну округлу тінь, яка розташована в передньому середостінні і має чіткі межі. Іноді кордону тіні виявляються нерівними. Капсула кісти Неред виявляється звапніння і нагадує капсулу ехінококового міхура. Усередині тіні часто зустрічаються щільні включення, які представляють собою вапняні або кісткові утворення різної величини і форми. Дермоїдні кісти і тератоми майже не ускладнюються компресійним синдромом, але часто згуртовуються зі стінкою аорти, здійснюючи разом з нею пульсаторного руху, які на відміну від пульсаторного рухів аорти мають передавальний характер.
Дермоїдні кісти і тератоми можуть інфікуватися, піддаватися дегенеративних змін або перероджуватися в злоякісну форму. Розвиток ускладнень різко змінює клінічний перебіг хвороби. У хворого починається лихоманка, посилюються болі в грудях, з`являються метастази пухлини в лімфатичних вузлах шиї та середостіння, починають швидко наростати ознаки компресійного синдрому. Виникаючі при цьому клінічні картини хвороби можуть досить різко відрізнятися один від одного. Труднощі диференціального діагнозу визначаються головним чином повнотою обстеження хворого до розвитку ускладнень.
Внутригрудной зоб може розвинутися з основної щитовидної залози або додаткових залізяк, які отшнуровиваются від основної залози в ембріональному періоді. У першому випадку утворюється загрудинний зоб, у другому - середостіння, який розташовується за грудиною, трахеї або стравоходу. Хвороба може протікати як з явищами тиреотоксикозу, так і з явищами недостатності щитовидної залози. Злоякісного переродження піддаються вола, які виходять із додаткових щитовидних залозок, і вузлуваті. Діагноз загрудинної зоба неважкий, якщо частина його може бути промацати на передній поверхні шиї, наприклад при ковтанні, кашлі, натужівапіі.
Щитовидна залоза розташовується на трахеї, тому навіть невеликі вола призводять до її зміщення і звуження. Трахея здавлюється особливо сильно при розташуванні зоба позаду трахеї і стравоходу. Здавлення трахеї супроводжується кашлем, задишкою, які різко посилюються при закиданні голови, при її поворотах. При сильному стенозі трахеї розвивається стридорозне дихання, яке переривається нападами задухи. Здавлення стравоходу і поворотного нерва спостерігається значно рідше.
Внутрішньо грудний зоб при рентгеноскопії визначається у вигляді рухомої тіні, яка розташовується зазвичай у верхньому відділі переднього середостіння, зрідка вона може бути розташована в задньому середостінні. Форма тіні може бути різноманітною, контури її при неускладненому зобі завжди чіткі. Поява нечіткості зовнішніх кордонів тіні спостерігається при злоякісному зобі і при розвитку навколо нього запального процесу. Тінь зоба зазвичай гомогенна, але іноді всередині неї виявляються щільні включення, обумовлені відкладенням в її вузлах солей кальцію, освітою хрящової, а зрідка і кісткової тканини.
Розмір, форма і функціональний стан щитовидної залози можуть бути успішно виявлені скануванням її. Метод дозволяє побачити як загрудинную частина залози, так і окремі залізяки, розташовані за грудиною або в передньому середостінні.
Озлокачествление зоба діагностується по його горбистості, нерухомості, по появі в ньому вогнищ затвердіння, болів, які віддають зазвичай в нижню щелепу і в вухо, по швидко прогресуючого розвитку компресійного синдрому, по появі лихоманки, лейкоцитозу і метастазів в лімфатичних вузлах шиї та середостіння.
Пухлини вилочкової залози. Всі види доброякісних (фіброма, ліпома, миксома, кіста) і злоякісних (лімфосаркома, рак та ін.) Пухлин вилочкової залози прийнято позначати терміном «Тімом». Більшість злоякісних пухлин вилочкової залози є гематосаркоме. Вони відрізняються швидким ростом з розвитком компресійного синдрому, проростанням в сусідні органи, лихоманкою. Летальний результат наступає через кілька місяців після появи перших симптомів. Доброякісні пухлини вилочкової залози відрізняються повільним зростанням і виявляються випадково при обстеженні хворого з іншого приводу. Карциноми вилочкової залози ростуть значно повільніше гематосарком, але вони рано метастазують в лімфатичні вузли середостіння і шиї і досить швидко ускладнюються компресійним синдромом.
У клінічній картині злоякісної Тімом в ранньому періоді хвороби домінує задишка, яка змушує хворого займати вимушене сидяче положення в ліжку. Напади кашлю і задухи часто приєднуються до задишки. У верхній половині грудей відчуваються болі, які бувають постійними або нападоподібний. В останньому випадку їх іноді приймають за стенокардію. Вилочкова залоза розташовується у верхній частині переднього середостіння. Вона оточена значною кількістю клітковини, тому зазначені ознаки і симптоми здавлення трахеї, головних бронхів, нервів з`являються зазвичай тоді, коли пухлина досягла значних розмірів. У більш пізній стадії хвороби з`являються ознаки здавлення верхньої порожнистої вени: одутлість і ціаноз особи, потовщення шиї з набуханням вен, розширення підшкірних вен головним чином правого плеча і передньої поверхні грудної клітки. Верхній отвір грудної клітки в подібних випадках виявляється заповненим пухлиною, окремі вузли якої промацуються над рукояткою грудини, в надключичних ямках і на шиї. Іноді спостерігається вибухне верхньої частини грудної клітки і проростання грудини.
Рентгенологічне дослідження виявляє в передньому середостінні додаткову тінь, яка в більшості випадків буває симетричною. Доброякісна Тімом має завжди чіткі межі, зростання її супроводжується здавленням прилеглих органів без їх проростання. Інфільтруючий зростання характерне для злоякісної Тімом, яка проростає плевру, перикард, проявляючись клінічними синдромами плевриту і перикардиту. Клінічна картина злоякісної Тімом в більшості випадків повторює картину гематосаркоми середостіння, за яку вона нерідко і приймається.
Кісти середостіння. Доброякісні пухлини середостіння (Тімом, тератоми і ін.) Іноді доводиться відрізняти від кіст перикарда, які в більшості випадків не викликають ніяких суб`єктивних відчуттів у їх носіїв. Кісти перикарда розташовуються в нижньому відділі переднього середостіння зазвичай в області правого серцево-діафрагмального кута. Вони мають овальну форму, яка злегка змінюється при глибокому диханні.
Ехінококковая кіста середостіння зустрічається настільки рідко, що деякі автори пропонують вирішуватися на цей діагноз «лише в разі наявності свідомо ехінококкових бульбашок ще в інших органах» (Лук`янченко Т. Я., 1958).
Аневризма аорти. Діагноз аневризми аорти в більшості випадків ставлять за допомогою звичайних методів дослідження. Особливо велике діагностичне значення надається анамнестическим вказівкам на сифіліс, позитивним серологічним реакціям на сифіліс, тривалого шуму над аортою, розширенню і зазвичай посиленою пульсації одного з її ділянок. Супутньої аневризмі аорти проявляє себе зазвичай субфебрильною температурою, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Якщо аневризма є ускладненням аортіта, то інші прояви сифілісу (синдром Аргайлла Робертсона, випадання сухожильних рефлексів, Гуммозний ураження кісток) помітно полегшують діагноз.
Аневризма висхідної аорти може тривалий час протікати безсимптомно, але, поступово збільшуючись у розмірах, вона починає здавлювати грудину і прилеглі до неї органи середостіння. Аневризма низхідній аорти викликає ерозію хребців. Дратуючи корінці спинномозкових нервів, аневризма аорти викликає різкі болі в грудях. Тиск на трахею і головні бронхи викликає кашель і задишку, тиск на поворотну гілку лівого тортанного нерва призводить до втрати голосу, а тиск на стравохід - до дисфагії. Інші прояви аневризми аорти (наприклад, рентгенологічні) також можуть дуже близько нагадувати прояви як доброякісних, так і злоякісних пухлин середостіння.
Особливо важко відрізнити аневризму аорти від доброякісних пухлин середостіння, характерною ознакою яких (як і аневризми) є повільне зростання. Збільшений лімфатичний вузол прилімфогранулематозі може тривалий час залишатися єдиним проявом хвороби, і тоді його нерідко приймають за аневризму аорти. Патологічна тінь при аневризмі аорти, більшості доброякісних пухлин і при лімфогранулематозі має гладкі контури і однорідну будову. Якщо аневризма аорти нема затромбовані, то експансивна пульсація контурів дозволяє відрізнити її від пухлин. На жаль, більшість аневризм містять пристінкові тромби, внаслідок чого вони не пульсують і тривалий шум над ними перетворюється в систолічний.
Кровохаркання відноситься до числа пізніх, але важливих ознак аневризми. Воно зустрічається приблизно в 25% випадків всіх аневризм аорти і не виявляється при доброякісних пухлинах середостіння. Лімфогранулематоз іноді ускладнюється кровохарканням, але це спостерігається лише в пізніх стадіях хвороби, коли її вже неважко відрізнити від аневризми по множинності ураження лімфатичних вузлів в середостінні, а іноді і на шиї.
Найбільш надійним методом ідентифікації аневризми є аортография. Якщо з яких-небудь причин не можна зробити аортографію, слід звернути увагу на узурація кісток, прилеглих до патологічної тіні, на симетричність тіні. Аневризма аорти руйнує прилеглу до неї кістка і завжди розташовується або в правій, або в лівій половині середостіння. Центр патологічної тіні, утвореної пухлиною середостіння, завжди розташовується в межах серединної тіні.
