Поразка лімфатичних вузлів при інших хворобах - збільшення лімфатичних вузлів
Лімфолейкоз. У деяких випадках гематосаркома за своїми клінічними проявами (генералізований збільшення лімфатичних вузлів, помірне збільшення селезінки) нагадує лімфолейкоз. У той же час у деяких хворих за даними біопсії лімфатичного вузла спочатку ставлять діагноз гематосаркоми, а в пізніх стадіях хвороба закінчується як типовий лімфолейкоз. Обидві порівнювані хвороби протікають з помірним або вираженим збільшенням лімфатичних вузлів в одній або декількох областях організму і з характерними змінами кісткового мозку і периферичної крові. Бажаючи підкреслити надзвичайну схожість між порівнюваними хворобами і можливість існування перехідних форм між ними, деякі автори пропонують позначати подібні перехідні випадки хвороби терміном «лейкосаркома».
Виражений лейкоцитоз за рахунок збільшення головним чином числа лімфоцитів зустрічається при обох хворобах, але при лімфолейкозі він виявляється постійним, тоді як при гематосаркоме - минущим. Лейкоцитоз при гематосаркоме може іноді досягати 2 • 104- 3 • 104 в 1 мкл, і все ж пізніше на розтині з`ясовується, що хвороба протікала без характерних для лимфолейкоза лімфоїдних інфільтратів в печінці, селезінці та інших внутрішніх органах.
Більшість авторів все ж зазначають, що лейкоцитоз понад 3 • 104 в 1 мкл при гематосаркоме не зустрічається при неодмінної умови, що лімфоцити складають більше 50% всіх клітин периферичної крові.
Кістковий мозок при лімфолейкозі уражається дифузно, тоді як при гематосаркоме спостерігається завжди тільки його вогнищева гіперплазія. Цей вельми важливий диференційно-діагностична ознака може бути впевнено виявлено за результатами трепанобиопсии. Широко поширений метод пункції кісткового мозку голкою Аринкіна дає набагато менше надійні результати, так як він не дозволяє відрізнити диффузную гіперплазію кісткового мозку від осередкової.
Саркоїдоз являє собою системне захворювання або групу хворобливих станів з невизначеною етіологією і патогенезом. У болючий процес найчастіше залучаються медіастинальні лімфатичні вузли, легені і бронхи. Хворіють частіше жінки квітучого віку. Майже у 1/3 хворих одночасно з медіастинальної лімфатичних вузлами уражаються і підшкірні (шийні, пахвові, пахові) лімфатичні вузли. Іноді спостерігається одночасне ураження печінки, селезінки, шкіри, очей та інших органів. У більшості випадків хвороба починається непомітно і, подібно лімфогранулематозу, вперше виявляється при рентгенологічному дослідженні, зробленому з іншого приводу. Гостре і підгострий початок зустрічається рідко.
Диференціальний діагноз початкових проявів саркоїдозу і лімфогранулематозу надзвичайно важкий. Обидві хвороби найчастіше починаються непомітно. Збільшення лімфатичних вузлів середостіння нерідко виявляється їх єдиним об`єктивним ознакою. Як при одному, так і при іншому захворюванні поява лихоманки неправильного типу пов`язано зазвичай з початком генералізації процесу. Болі в грудях і кашель однаково виражені при обох захворюваннях. Вони свідчать лише про здавленні збільшеними лімфатичними вузлами бронхів і нервових структур, розташованих усередині грудної порожнини.
Підшкірні лімфатичні вузли при саркоїдозі рідко перевищують 1-1,5 см в діаметрі. Лімфатичні вузли при лімфомах нерідко мають значно більші розміри, але в початкових стадіях вони можуть бути рухомими і не відрізнятися за розміром від вузлів при саркоїдозі. Саркоїдоз протікає найчастіше зі збільшенням лімфатичних вузлів заднього, а лімфогранулематоз - переднього і верхнього середостіння. Двостороння симетрична поразка лімфатичних вузлів середостіння часто зустрічається при саркоїдозі, тоді як для лімфогранулематозу характерно асиметричне ураження лімфатичних вузлів. Як при одній, так і при іншій хворобі може спостерігатися і одностороннє ураження лімфатичних вузлів. Клінічні і рентгенологічні дані про характер ураження лімфатичних вузлів не можуть служити надійним диференційно-діагностичним критерієм. Вони вказують лише на більшу чи меншу ймовірність одного з порівнюваних захворювань. Для постановки остаточного діагнозу доводиться вдаватися до інших методів дослідження.
Певну допомогу в диференціальному діагнозі порівнюваних хвороб надають результати дослідження крові. Вміст лейкоцитів в крові при саркоїдозі виявляється зазвичай нормальним або зменшеним, тоді як при лімфогранулематозі в періоді загострення відзначається лейкоцитоз і різко прискорене осідання еритроцитів. Реакція Квейма приблизно у половини хворих саркоїдоз виявляється позитивною, а у хворих на лімфогранулематоз - завжди негативною. Вміст кальцію в крові і добова екскреція його з сечею при саркоїдозі нерідко підвищені, а при лімфогранулематозі вони не змінюються.
Попередження насильства терапія зазвичай вельми ефективна при саркоїдозі і безуспішно при пухлинах лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли середостіння присаркоїдозі не змінюють свого розміру після рентгенотерапії. Лімфогранулематозние і гематосаркоматозние вузли дуже чутливі до опромінення. Вони різко зменшуються в розмірах і нерідко і повністю зникають після перших же сеансів рентгенотерапії. Біопсія лімфатичного вузла або пункція його, виконана під час бронхоскопії, дозволяє впевнено відрізнити саркоїдоз від первинних пухлин лімфатичних вузлів.
Метастази злоякісних пухлин в лімфатичні вузли середостіння іноді супроводжуються розвитком клінічної картини, яка за своїми проявами і темпам прогресування вельми нагадує картини лімфогранулематозу, лімфо- або ретікулосаркоми. Диференціальний діагноз виявляється важким у випадках, коли локалізація первинної пухлини залишається нерозпізнаної. Найчастіше це трапляється при раку бронха з метастазами в лімфатичні вузли середостіння і шиї.
Первинна пухлина бронха може мати невеликі розміри, і клінічна картина хвороби в ряді випадків складається під впливом порушень, які обумовлені не стільки первинної пухлиною, скільки швидким зростанням її метастазів в лімфатичних вузлах середостіння. М. П. Кончаловскін (1937) назвав цю форму раку бронха медиастинальной. Клінічні прояви її обумовлені головним чином здавленням органів середостіння.
Тривалість прихованого перебігу хвороби залишається невідомою. Кашель є зазвичай найбільш раннім клінічним проявом раку бронха. Спочатку він сухий, пізніше стає продуктивним. Виділення слизової або слизисто-гнійної мокроти з домішкою крові спостерігається у 16-60% хворих. Повторне цитологічне дослідження мокротиння у багатьох випадках дозволяє виявити в ній поряд з еритроцитами клітини новоутворення. Часто зустрічаються скарги на загальну слабкість і біль у грудях на стороні ураження. М. П. Кончаловський спостерігав помірну або виражену лихоманку у половини хворих. За даними інших авторів, лихоманка зустрічається значно частіше. Іноді з`являються охриплість голосу і синдром Горнера, розвиваються ознаки здавлення трахеї, бронха, стравоходу.
Швидкозростаючі лімфатичні вузли нерідко здавлюють верхню порожнисту вену, що супроводжується розвитком характерного синдрому, який складається з помірного або вираженого потовщення шиї і пастозности особи. Підшкірні вени шиї, верхній частині грудей і верхньої кінцівки розширюються і мимоволі звертають на себе увагу при огляді. Шкіра обличчя і шиї набуває синюшного відтінку. У підшкірній клітковині шиї, а іноді і пахвових западинах нерідко визначаються лімфатичні вузли. Вони безболісні, порівняно невеликого розміру, досить щільної консистенції. У більшості випадків вузли метастатичної пухлини нерухомі через зрощення з прилеглими тканинами.
Сукупність перерахованих ознак становить синдром здавлення органів середостіння. Темпи прогресування цього синдрому визначаються швидкістю росту первинної або метастатичної пухлини середостіння. Швидке наростання симптомів а ознак цього синдрому характерно для виходить із лімфатичних вузлів середостіння гематосаркоми, метастазів в лімфатичні вузли середостіння бронхогенного раку, гіпернефроми, меланосаркома, метастазів раку щитовидної залози.
Метастатичні пухлини середостіння можуть бути односторонніми і двосторонніми. Залежно від давності процесу діаметр їх коливається від 1-2 см до розмірів голови новонародженого. У початкових стадіях метастази бронхогенного раку завжди односторонні. Поразка лімфатичних вузлів середостіння при саркоїдозі, лімфогранулематозі і гематосаркоме може бути симетричним або асиметричним, але воно, як правило, двостороннє. На томограмах легких можна помітити схильність ракової пухлини до здавлення і проростання сусідніх органів »Застосування бронхоскопії і бронхографії зазвичай дозволяє виявити первинну пухлину бронха. Якщо є збільшення підшкірних лімфатичних вузлів, то біопсія одного з них дозволяє встановити причину страждання.
Туберкульоз лімфатичних вузлів. Кашель, пітливість, тривала лихоманка часто спостерігаються при туберкульозі лімфатичних вузлів. Хворіють найчастіше діти. Уражаються зазвичай одночасно і периферичні, і внутрігрудного лімфатичні вузли. Розпитування хворих нерідко дозволяє виявити контакт з хворими на туберкульоз. Хвороба може починатися як гостро, так і поступово. Периферійні лімфатичні вузли мають невеликі розміри, нерідко спаяні між собою, малорухливі через периаденита. Внутрігрудні лімфатичні вузли уражаються зазвичай з одного боку.
Рентгенологічне дослідження виявляє іноді одну велику інтенсивну негомогенну тінь округлої форми, яка за її схожість з пухлинами середостіння отримала назву опухолевидного або туморозного бронхоаденита. Компресійний синдром виражений зазвичай не різко. Стерта або безсимптомно початкових форм туберкульозного бронхоаденита, відсутність в ряді випадків функціональних порушень в початковому періоді хвороби дозволяють припускати будь-яке захворювання нетуберкульозної етіології, лімфогранулематоз, лімфосаркому.
Лімфатичні вузли, уражені туберкульозом, відрізняються від лімфатичних вузлів при лімфогранулематозі і лімфосаркомв меншими розмірами, більшою щільністю, малої рухливістю і схильністю до утворення свищів. Чутливість до туберкуліну у хворих туберкульозним бронхоаденіта майже завжди різко підвищена, тоді як у хворих на лімфогранулематоз і лімфосаркома вона завжди знижена через їх анергии. При туберкульозному бронхоаденіте процес частіше виявляється одностороннім, тоді як при лімфогранулематозі він зазвичай двосторонній. Велике диференційно-діагностичне значення мають також темпи зростання пухлиноподібного освіти. Надзвичайно швидкий ріст пухлини характерний для лімфосаркоми, а іноді і лімфогранулематозу. Розміри туберкульозного бронхоаденита змінюються зазвичай вельми повільно.
Терапія туберкулостатичними препаратами, неефективна при лімфогранулематозі і лімфосаркомі, виявляється досить ефективною при туберкульозному бронхоаденіте. У більш важких випадках діагноз ставиться на підставі даних біопсії підшкірного лімфатичного вузла. Застосовується також пункційна € іопсія збільшених лімфатичних вузлів середостіння і пункція їх при медіастіноскопії або під час пробної торакотомія. Діагноз, безумовно, повинен бути поставлений раніше, ніж з`являться ознаки обсіменіння легень та інших органів.
Системна червона вовчанка. Лімфатичні вузли при системний червоний вовчак збільшуються, як правило, в ранньому періоді хвороби. Зазвичай спостерігається генералізоване їх увеліченіе- при пальпації вони безболісні, вільно рухливі, м`які. У періоди загострення хвороби лімфатичні вузли збільшуються, в періоди ремісії - зменшуються, а іноді не промацуються зовсім. Зазвичай відзначається збільшення шийних, пахвових, пахових лімфовузлів, іноді медіастінальних.
Збільшення лімфатичних вузлів при системний червоний вовчак нерідко поєднується зі спленомегалією, анемією і помірною або вираженою лихоманкою неправильного типу. Клінічна картина хвороби іноді може нагадувати туберкульоз, сифіліс, лімфолейкоз, гематосарком, лімфогранулематоз. Лімфатичні вузли при туберкульозі відрізняються від таких при системний червоний вовчак меншими розмірами, малою рухливістю і великою щільністю. Швидке збільшення в розмірах характерно для лімфатичних вузлів при гематосаркоме і лімфогранулематозі. Крім того, генералізоване збільшення підшкірних лімфатичних вузлів при лімфогранулематозі завжди поєднується з різко вираженим збільшенням їх в середостінні. Характер ураження лімфатичного вузла найбільш точно може бути визначений за результатами біопсії.
сифіліс. Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів спостерігається при сифілісі. Регіонарний паховий лімфаденіт є обов`язковою ознакою первинного сифілісу. При вторинному сифілісі уражаються всі групи лімфатичних вузлів організму. Особливо велике діагностичне значення надається збільшенню потиличних лімфатичних вузлів, так як у дорослої людини їх стійке збільшення спостерігається (крім сифілісу) тільки при лімфолейкозі і при виразково-гнійних захворюваннях шкіри голови.
Лімфатичні вузли при сифілісі невеликих розмірів, безболісні, вільно рухливі, мають щільну консистенцію. Вони можуть залишатися збільшеними протягом 6-8 міс після зникнення інших ознак вторинного сифілісу. Сифілітична аденопатия легко розпізнається при наявності інших ознак вторинного сифілісу. У більш пізньому періоді природа лімфаденопатії підтверджується позитивними серологічними реакціями на сифіліс.
